護理文書書寫規(guī)范與管理制度

一、護理文書管理制度1、護理文書是醫(yī)療文件中一個重要的組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）等要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。護理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫時間。2、歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單）、手術清點記錄、護理記錄。各醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)院相關?？茖嶋H需要，設定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糧、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄，單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護理文書管理。3、非歸檔護理文書包括護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構保存管理。各醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)院相關?？茖嶋H，設置少量確屬需要的非歸檔護理文書，如血液凈化治療單等。病室護理交班志屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內容應在護理記錄單上有較詳細記錄。所有非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機構在充分考慮《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎上，結合本單位實際決定。4、各級醫(yī)療機構要結合本單位實際，確定本單位護理文書種類，設計護理文書樣式，并按照分級管理的原則，將本醫(yī)療機構所有執(zhí)行的護理文書（含歸檔與非歸檔）報衛(wèi)生行政部門審核備案。省部直醫(yī)療機構及三級醫(yī)院護理文書報省衛(wèi)生廳審核備案，市州三級醫(yī)院同時報市州衛(wèi)生局備案；二級醫(yī)院護理文書報市州衛(wèi)生局審核備案。5、護理文書必須保持整潔，各種記錄單應按住院現(xiàn)歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6、病區(qū)有專人負責護理文書質量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質控。7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料范圍，需復印或復制上述護理文書時，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。8、患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機構標志的護理文書表格，只限于本醫(yī)療機構使用，不得轉賣、轉讓和出售，其他醫(yī)療機構不得冒用。住院病歷排列順序：1、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后順序）8、手術患者記錄按下列順序排列：（1）手術同意書（2）輸血同意書（3）麻醉同意書（4）術前討論記錄（5）麻醉前訪視記錄（6）麻醉記錄（7）手術安全核查記錄（8）手術用物清點記錄（9）手術記錄（10）產科：產時、產后記錄（11）麻醉術后訪視記錄9、教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10、會診單11、三大常規(guī)報告單12、血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）14、各種告知書、各類申請書、同意書等15、護理記錄單16、住院病案首頁17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷出院病歷排列順序：1、住院病案首頁2、出院或死亡記錄3、死亡討論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后順序）8、手術有關記錄按下列順序排列：（1）手術同意書三、護理文書書寫內容及相關要求（一）“體溫單”填寫說明體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1、體溫單為表格式，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院日數(shù)、手術手日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小欠數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。2、體溫單填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。3、入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第1日填寫“月-日”（例如：10-20），其余6日只需填寫日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應的“月-日”或“年-月-日”。4、住院日數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。5、手術后日數(shù)記錄手術當日用紅筆在40℃-42℃相應時間欄內填寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在7日內患者行第二次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。6、40℃-42℃體溫欄的內容記錄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉科”、“手術”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術”不寫時間外，其余均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。7、體溫的記錄（1）體溫每格為0.1℃，用藍筆繪畫于體溫單35℃-42℃，口溫為“●”、肛溫為“○”、腋溫為“X”。（2）相鄰兩次體溫之間用藍筆連線。（3）物理降溫后的體溫繪制對高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復測體溫，復測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下1次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。（4）體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示?！啊闭?-3小格。（5）患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應時間欄內。8、脈搏的記錄（1）每小格為2次。（2）脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（3）體溫與脈搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“X”外以紅圈“O”表示，在肛溫“○”內畫紅點。（4）脈搏短絀時，以紅圈表示心率（心尖搏動），紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。9、呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用唾棄吸機患者的呼吸以“eq\o\ac(○,R)”表示，填寫在呼吸欄內。10、體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。11、空格欄內大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kg”，血壓單位為“mmHg”，出、入水量單位為“mL”。填寫時，只需填寫數(shù)字。12、記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄。應當將前一日24小時大、小便情況填寫在相應欄內，每隔24小時填寫1次。（1）小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液也用+表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為mL。（2）大便填寫次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸兼，均用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。（3）清潔灌腸用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后無大便。②“1/E”表示清潔灌腸后大便1次。③“1，2/E”表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有2次大便。④“※/E”表示清潔灌腸后大便多次。13、出入量應當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，將24小時總出入量填寫在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時按實際時間計出入量，須標明實際計量時間。14、血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測1次血壓記錄在相應日期對應的欄目內。如為下肢血壓應當標注，7歲以下兒童不測量血壓。15、身高新入院患者入院當日視病情測量身高并記錄，單位：厘米（cm）。16、藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱：多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時在相應日期欄內填寫藥名。17、空格欄可作為需增加的觀察內容和項目，如記錄導管情況。使用系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息系統(tǒng)）等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。18、計算機繪制和打印時，體溫、脈搏可以用黑色打印。（二）“醫(yī)囑單”填寫說明1、“長期醫(yī)囑單”填寫說明長期醫(yī)囑單是記錄長期醫(yī)囑的記錄單。長期醫(yī)囑是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。（1）長期醫(yī)囑的內容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。（2）醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。（3）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。（4）需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內增設“核對者簽名”欄。（5）護士每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷2、“臨時醫(yī)囑單”填寫說明臨時醫(yī)囑單是記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的、有效時間在24小時之內的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、X線攝片等。（1）醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名。（2）要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。（3）臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名。（4）今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負責通知患者的護士簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。（5）各種藥物過敏試驗，如青霉素等過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內簽做皮試的時間。陽性結果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水筆記錄為“（-）”。（6）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，在簽名欄內簽名，其原因在護理記錄單中注明。（7）輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內簽名。（8）醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。（9）需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內增設“核對者簽名”欄。（三）“手術清點記錄單”填寫說明1、表格內的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前，關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關閉后3次仔細清點。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數(shù)”欄內。術前清點、術中加數(shù)及關體腔前后清點，寫明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。3、術中體內植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指標卡的標識由護士粘貼于粘貼欄內。4、術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。5、無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。6、本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實際設定器械名稱。7、“手術清點記錄單”樣式見表8-5無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡粘貼處：體內植入物條形碼粘貼處：（四）“手術安全檢查表”填寫說明1、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術實施前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄；輸血的患者應對血型、用表況進行核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對、確認并簽字。2、手術安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術實施前由手術醫(yī)師組織，在手術結束后、患者離開手術室前由巡回護士組織。3、在患者離開手術室時，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全檢查表歸入患者住院病歷。4、手術安全核查表樣式見表8-6。（五）“護理記錄單”書寫說明1、適用范圍及要求護理記錄單用于醫(yī)吃下達病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化、需要進行監(jiān)護的患者的相關病情記錄。臨床科室可根據(jù)?？铺攸c設定專科護理記錄單，?？谱o理記錄單在護一記錄單前加前綴（XXX科護理記錄單，如產科護理記錄單）。患者護理記錄的頻次遵醫(yī)吃或視病情需要決定，病?；颊卟∏榘l(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄內容包括病情觀察情況、護理措施及效果以及需要說明的特殊情況等。記錄應準確、及時、簡潔。2、相關欄目填寫說明（1）病情根據(jù)患者實際情況填寫“?！被颉爸亍?。（2）體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需填寫單位。（3）脈搏單位為“次/min”，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需填寫單位。（4）呼吸單位為“次/min”，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需填寫單位。（5）血壓單位為“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需填寫單位。（6）血氧飽和度直接在相應欄內填寫測得數(shù)值。（7）意識根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、錯睡、淺錯迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。（8）瞳孔觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除）以“○—eq\o\ac(○,×)”表示。（9）出入量1）入量：單位為“毫升（mL）”，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內說明原因。2）出量：單位為“毫升（mL）”。出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”，水樣大便或便血時單位用“mL”。3）出入水量總結：在入量項目欄注明“日間小結”（7：00-19：00的出量）；或“24小時總結”（7：00至次日7：00的出入水量）?？側肓坑涗浽谌肓繖趦?，總出量記錄在出量欄內，在其總數(shù)下用紅墨水筆標識雙橫線，將總出入量記錄于體溫單的相應欄內。（10）皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。（11）管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況、護理措施及效果。（12）病情觀察及措施簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（13）護理記錄單樣式見表8-7。（六）相關?？谱o理記錄單填寫說明1、產科護理記錄單填寫說明產科護理記錄涵蓋產婦產前、產時、產后的相關情況記錄，其填寫要求分述如下：（1）產前護理記錄要求1）血壓：一般情況下每日測量記錄1次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。2）胎心音：每4小時測聽1次并記錄，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。3）胎動計數(shù)：每日記錄3次（早、中、晚）。4）有特殊病情變化隨時記錄。（2）產時護理記錄要求1）血壓、脈搏：每4-6小時測量記錄1次或遵醫(yī)囑。2）宮縮狀況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間）：每1小時觀察記錄1次。3）胎心音：潛伏期每1-2小時測聽記錄1次，活躍期每1小時測聽記錄1次（宮縮頻繁時每15-30分鐘測聽記錄1次），每次測聽1分鐘或遵醫(yī)囑。4）陰道指檢或肛門指檢：潛優(yōu)期每2-4小時檢查記錄1次；活躍期每1-2小時檢查記錄1次；第一產程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。5）產婦上產床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。6）產婦上產床后每5-10分鐘測聽（觀察）胎心音1次（有條件者用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測）。7）產婦出產房需記錄血壓、脈搏、陰道流血情況（顏色、性質、量）、宮底高度、宮縮狀況（硬軟度）、會陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充盈等。（3）產后護理記錄要求1）自然分娩產婦產后護理記錄：①血壓、脈搏，產后2小時內每地小時記錄1次，從產房到母嬰同室區(qū)交接時記錄1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀察記錄：產后2小時內每半小時觀察記錄1次；產后3-6小時內每1小時觀察記錄1次；產后7-12小時內每2-3小時觀察記錄1次。③產后4-6小時需觀察記錄第1次自解小便情況。④母乳別致養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特殊病情變化隨時記錄。2）剖宮產產婦術后護理記錄：①血壓、脈搏，術后6小時內每4小時監(jiān)測記錄1次（或心電監(jiān)護6小時），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術后6小時內每1小時觀察記錄1次；術后7-12小時內每2-3小時觀察記錄1次；以后每班觀察記錄1次至肛門排氣。③拔去導尿管后需觀察記錄第1次自解小便情況。④母乳別致養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特殊病情變化隨時記錄。（4）產科護理記錄單填寫模式見表8-8。2、產科（新生兒）護理記錄單填寫說明產科（新生兒）護理記錄是指護士對新生兒從出生至出院期間護理過程的客觀記錄。包括：（1）新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄1）分出生2小時內每30分鐘-1小時記錄1次。2）出生3-24小時內每4小時記錄1次；24小時后有異常隨時記錄。（2）體溫記錄1）出生后4-6小時內有復溫觀察記錄。2）出生后3日內每日測量記錄3次，正常后改每日測量記錄2次。（3）喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次。（4）特殊病情變化隨時記錄。（5）產科（新生兒）護理記錄單樣式見表8-9。3、精神科護理記錄單填寫說明精神科護理記錄是對劉疾病患者在住院期間精神癥狀、行為等病情觀察和所采用護理措施及效果的客觀記錄。采用表格式記錄，記錄頻次遵醫(yī)囑或視