內(nèi)科實(shí)習(xí)問診及體查要點(diǎn)

呼吸內(nèi)科病歷現(xiàn)病史起病的時間及緩急?？人?性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間,氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時間.咳痰:性質(zhì)、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味?？┭毫亢皖伾掷m(xù)時間。呼吸困難:性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間。胸痛:部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！^去史、個人史有無吸煙嗜好(吸煙的時間長短及每天幾支)、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史.體格檢查神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸.皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指(趾)。氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感(音).⑷胸廓檢查，肺及心臟的四診(視、觸、叩、聽)檢查。有無肝脾腫大。消化內(nèi)科病歷現(xiàn)病史食欲情況,有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位,進(jìn)展速度).腹痛:部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)內(nèi)科實(shí)習(xí)問診及體查要點(diǎn)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味.嘔血和便血:數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性.大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。有無發(fā)熱、體重減輕等.過去史、個人史、家庭史有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史.體格檢查皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭.有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。腹部腫塊:部位、大小、質(zhì)地、表面情況邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關(guān)系。肛門指檢.心血管內(nèi)科病歷1.現(xiàn)病史胸痛:開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法.心悸：誘因及時間。呼吸困難:誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血.水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程.過去史有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史.體格檢查(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓(必要時應(yīng)測四肢血壓)，臥位血壓與坐位有無區(qū)別.有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。心、肺的四診(視、觸、叩、聽)檢查。末梢動脈搏動情況,有無脈搏短細(xì)、奇脈和周圍血管體征.有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。泌尿內(nèi)科病歷1.現(xiàn)病史水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。血尿:同泌尿外科病歷。有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。以往用藥情況：激素(種類、劑型、劑量、療程、療效)，細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況.過去史有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。3.家族史有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。體格檢查一般情況：體重、血壓(注明體位，必要時測四肢血壓)。皮膚:色澤，有無水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。頭頸部:有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音,血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。血液內(nèi)科病歷現(xiàn)病史有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。過去史、個人史患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤.婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。家族史有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。體格檢查皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血?？谇弧⒀蕧{、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。有無特殊面容及血栓性靜脈炎.代謝與內(nèi)分泌科病歷1。 現(xiàn)病史有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。有無頭痛、視力障礙和偏盲.有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。特殊病例應(yīng)注意出生時情況及生長發(fā)育狀況.過去史、個人史月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。家族史有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。體格檢查身高(必要時測指距和上下節(jié))、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。淋巴結(jié)有無腫大。皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著.甲狀腺:是否腫大(甲狀腺腫大分三度。I度：不能看出腫大，但能觸及；II度:看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；m度：超過胸鎖乳突肌)，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等.胸部:乳房情況和心臟的聽診檢查。腹部外觀和有無腫塊。第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射、肌張力和感覺有無異常等。急性中毒病歷現(xiàn)病史毒物的種類侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。發(fā)病時間和經(jīng)過，有無檐妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質(zhì)、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法;中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒(藥)物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等.生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其他方式的接觸等。體格檢查神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味有無注射痕跡;有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音;心律和心率.基本外科病歷現(xiàn)病史外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因(有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等)，有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。損傷：受傷的時間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小,受傷時的姿勢、著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等;有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質(zhì)和量)及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀;受傷后的治療經(jīng)過和效果。 (3)甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。乳腺疾病:腫塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱;乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。體格檢查神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)(感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫).外科感染:感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動,有無肢體功能障礙;感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況,有無捻發(fā)音;區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。損傷:部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度,傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣;受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大(部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度).乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物(其性質(zhì))，乳頭有無凹陷和溢液,腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大(部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度)。腹部外科病歷1.現(xiàn)病史對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等;注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量有無伴發(fā)全身癥狀.腫塊:發(fā)現(xiàn)時間,持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、