第六節(jié)綜合評(píng)價(jià)

第六節(jié)綜合評(píng)價(jià)Thegoalsofnutritionalassessmentaretodefineaccuratelythenutritionalstatusofanindividualpatient,toidentifyclinicallyrelevantmalnutrition,andtouseassessmenttoolstomonitorchangesinnutritionalstatusduringnutritionalsupport.Nutritionalassessmentcanbedeterminedbasedonsingleanthropometric,biochemical,orimmunologicalmeasures.However,theidealtestofnutritionalstatusmustbesensitiveandspecificenoughtobeunaffectedbyfactorsthatarenotrelatedtonutritionandmustrespondtonutritionalrepletion.Giventhedynamicnatureofdisease,findingonetestthatmeetsthiscriterionisunlikely.Inviewofthislimitation,anutritionalindexthatisandaggregateofseveralindividualnutritionalindicesneedstobedevisedinordertoprovideanoverallpictureofapatients'nutritionalstatus.Thefollowingthreeassessmentindicesareexamplesofthisapproachofusingmultipleparameters:A.prognosticnutritionalindex(PNI);B.thehospitalprognosticindicator(HPI);C.subjectiveglobalassessment(SGA).目前，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，以提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的靈敏性和特異性。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognosticnutritionalindex,PNI)該指數(shù)是對(duì)4種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定參數(shù)與外科病人預(yù)后的相關(guān)性分析(由Mullen等于1980年提出)。【臨床意義】可以預(yù)期手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率?！居?jì)算公式】PNI(%)=158-16.6XALB(g%)-0.78XTSF(mm)-0.20XTFN(mg%)-5.80XDCH其中：ALB為血清白蛋白，TSF為三頭肌皮褶厚度，TFN為血清轉(zhuǎn)鐵蛋白，其中：ALB為血清白蛋白，膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑〉5mm者，DCH=2；v5mm者，DCH=1膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑〉5mm者，DCH=2；v5mm者，DCH=1;無(wú)反應(yīng)者,DCH=0)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】PNIv30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小;30%?40%，表示存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；40%?50%，表示存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性;>50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（nutritionalriskindex,NRI）【臨床意義】是對(duì)外科病人術(shù)前3種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定參數(shù)的結(jié)果計(jì)算術(shù)后營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（由Sato于1982年提出）?！居?jì)算公式】NRI=10.7XALB+0.0039XTLC+0.11XZn-0.044XAge其中，ALB表示血清白蛋白，TLC表示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，Zn表示血清鋅水平，Age表示年齡?！驹u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】 NRI>60，表示危險(xiǎn)性低； NRIW55，表示存在高危險(xiǎn)性。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)（nutritionalassessmentindex,NAI ）【臨床意義】該指數(shù)是對(duì)食管癌病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的綜合指數(shù)（由MasatoIwasa等于1983年提出）。計(jì)算公式】NAI=2.64XAMC+0.60XPA+3.76XRBP+0.017XPPD-53.80其中，AMC表示上臂肌圍(cm),PA表示血清前白蛋白(mg%),PPD表示用純化蛋白質(zhì)衍生物進(jìn)行延遲超敏皮膚實(shí)驗(yàn)(硬結(jié)直徑〉 5mm者，PPD=2；<5mm者，PPD=1;無(wú)反應(yīng)者，PPD=0)。【評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】NAIA60，表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；40WNAK60，表示營(yíng)養(yǎng)狀況中等；NAI<40,表示營(yíng)養(yǎng)不良。腹部創(chuàng)傷指數(shù)(abdomentraumindex,ATI)【臨床意義】 采用ATI較PNI對(duì)預(yù)計(jì)腹部手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率有更高的特異性(由Jones等于1983年報(bào)告)?！居?jì)算公式】ATI的計(jì)算是將接受手術(shù)的器官分為 5種危險(xiǎn)因素，又將損傷的嚴(yán)重性分為 5級(jí)，兩者相乘為某器官的得分，所有得分之和為ATI(見(jiàn)表7-6-1)。表7-6-1ATI的計(jì)分與計(jì)算公式危險(xiǎn)因素器官損傷分級(jí)損傷嚴(yán)重性1膀胱、小血管、骨骼1最輕2小腸、胃、子宮2輕度3脾、腎、肝外膽管3中度4肝、大腸、大血管4重度5十二指腸、胰5最重器官1危險(xiǎn)因素*損傷分級(jí)=計(jì)分1器官2危險(xiǎn)因素*損傷分級(jí)=計(jì)分2J器官n危險(xiǎn)因素*損傷分級(jí)=計(jì)分nATI總分=計(jì)分1+計(jì)分2+…+計(jì)分n【評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】ATI>25，則表示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。5.住院病人預(yù)后指數(shù)(hospitalprognosticindex,HPI )【臨床意義】 HPI對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)可達(dá)71%，靈敏度達(dá)74%，特異性為66%，但目前還未在臨床普遍應(yīng)用?！居?jì)算公式】HPI=0.92XALB(g/L)-1.00 X)CH-1.44XSEP+0.98XDX-1.09其中：DCH值在有1種或多種陽(yáng)性反應(yīng)取1，所有均呈陽(yáng)性時(shí)取2;SEP為敗血癥，有取1，無(wú)取2;DX為癌癥診斷，有取1，無(wú)取2?！驹u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】 HPI=1，表示有75%的生存率； HPI=0，表示有50%的生存幾率； HPI=-2，表示僅有10%的生存幾率。6.主觀全面評(píng)定(subjectiveglobalassessment,SGA )【臨床意義】 SGA亦稱全面臨床評(píng)定(globalclinicalassessment,GCA)，其特點(diǎn)是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查。其理論基礎(chǔ)是，身體組成改變與進(jìn)食改變，消化吸收功能的改變，肌肉的消耗，身體功能及活動(dòng)能力的改變等相關(guān)聯(lián)。在重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)， SGA與人體組成評(píng)定方法(bodycompositionassessment)有較好的相關(guān)性。TheclinicianrateseachmedicalhistoryandphysicalexaminationparameterasanA,B,ratiings,thecorContheSGAscoringsheet.Accordingtoalloftheseparametersratiings,thecobserverassignsanoverallSGAclassificationthatcorrespondstothesubjectiveopinionofthepatient'snutritionstatus.Itresultsina3-levelclassification:normalnourished,moderatemalnourished(oratriskofmalnutrition),andseveremalnourished(orpoornutritionstatus).SeeTable7-6-2.Table7-6-2SubjectiveGlobalAssessmentratingformHistoryWeightchangeandheight:Currentheight cm,Weight kg.Overalllossinpast6months: kg, %.Changeinpasttwoweeks(use+or-): kg, %.(Thepercentageofbodyweightlostinpast6monthsischaracterizedas:mild(<5%),moderate(5%-10%),severe(>10%)Dietaryintakechange(relativetousualintake)NochangeChangeduration= days.Type:SuboptimalsoliddietHypocaloricliquidsStarvationSupplement:(circle)nilvitaminminerals(Dietaryintakeisclassifiedasnormalorabnormalasjudgedbyachangeinintakeandwhetherthecurrentdietisnutritionallyadequate.)Gastrointestinalsymptomsthatpersistedfor>2weeksNoneNauseaVomitingDiarrheaPainAtrestOneatingFunctionalcapacityNodysfunctionDysfunction:duration daysType:WorkingsuboptimallyAmbulatorybutnotworkingBedriddenDiseaseanditsrelationtonutritionalrequirementsPrimarydiagnosis Metabolicdemand(stress):NostressModeratestressHighstress(burns,sepsis,severetrauma)Physicalstatus(foreachtraitspecify:0=normal,1=milddeficit,2=establisheddeficit)Lossofsubcutaneousfat(measuredinthetricepsregionandthemid-axillaryline)Musclewasting(inthetemporalareasandinthedeltoidsandquadriceps)Edema(intheankleandsacralregions)AsciteMucosallesionsCutaneousandhairchanges(hair'scolorandappearance)SGAGrade (A:well-nourished;B:havingmoderateorsuspectedmalnutrition;C:havingsevere

malnutrition）SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 7-6-3表7-6-3SGA 的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)近期(2周)體重改變飲食改變胃腸道癥狀(持續(xù)2周)活動(dòng)能力改變應(yīng)激反應(yīng)肌肉消耗三頭肌皮脂厚度踝部水腫無(wú)/升高無(wú)無(wú)/食欲不減無(wú)/減退無(wú)/低度無(wú)正常無(wú)減少V5%減少輕微惡心、嘔吐能下床走動(dòng)中度輕度輕度減少輕度減少〉5%不進(jìn)食/低熱量流食嚴(yán)重惡心、嘔吐臥床高度重度重度減少重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良7.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mininutritionalassessment,MNA )微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①人體測(cè)量(anthropometry):包括身高、體重及體重喪失；②整體評(píng)定(globalassessment):包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況等)；③膳食問(wèn)卷(dietaryquestionnaire):食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有否攝食障礙等；④主觀評(píng)定(subjectiveassessment)：對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。根據(jù)上述各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加。 見(jiàn)表7-6-4。Table7-6-4MiniNutritionAssessmentQuestioniare （MNAQ）ItemAnthropometricassessmentDietaryassessment1.Bodymassindex,kg/m211.No.ofmealsperday0=BMIV190=11=BMI>19,V211=22=BMI>21,V232=33=BMI>2312.EatsD,L/E,M/F/Peveryday2.Mid-armcircumference,cm0.0=Yesto0or10.0=MACV210.5=Yesto20.5=MAC>,<221.0=Yestoall1.0=MAC >2213.Eatsfruitsorvegetablestwiceaday3.Calfcircumference,cm0=No0=CCV311=Yes1=CC>3114.Lossofappetite4.Weightlossduringlast3months0=Severe0=A3kg1=Moderate1=Doesnotknow2=None2=1-3kg15.Dailyfluidconsumption,cups

3=None0.0=v3