等級醫(yī)院評審追蹤檢查法

#追蹤檢查17:輸血管理笫一歩：調閱病歷’住院超過15天.有輪血史"30分鐘）ah翻閱病歷：⑴核心制度落實 病歷書寫制度」三級查房制度心輸血制度債查對制度儀分級護理制度」病例討論制度（術前）卜+j廠簽署知情同意書：増加替代方案；多次輸血一次簽字增加說明。"輸血前檢查：四項*（輸血前：J輸血申請單：到血庫查，輸ifn適應癥：pit等*'訕 輸血壘：分級管理“] C血庫報告單：培訓者、發(fā)血看、領血苕、輸血苕等核對記錄4輸血中： 不良反應 上報…■…-迥妙輸血后： 輸血記錄：不良反應；多地記錄有無矛盾（手術記錄和胖醉）屮另外;記下名字追蹤僵質另外;記下名字追蹤僵質第二歩=觀場C病房》“小時〉 a1、憲者：⑴詢何輸血史f輸血濃數(shù)r有■無輸血反應、輸血知識教育（速度、不良反應人醫(yī)護巡觀時間）"②曰常主活的健康披育f吃、活動、嚇人衛(wèi)生等》P⑶皮疹（不良反應、自己發(fā)現(xiàn)還是護士發(fā)現(xiàn)一處理一好轉（時間）亡■P第四療程出現(xiàn)皮疹|第四療程出現(xiàn)皮疹|不良事件上報制度］亠N主任、護士長二⑴輸血朗培訓’歡虹時間、內容、范圍、記錄.“⑵対醫(yī)師進行輻血質星的分析評價（毎月）4⑶合理用in的蓊散...Cg2S^S^＞（病歷中）主治醫(yī)師：訪談：輸血標準、輸血楓限、不良車件報告制度等"4、 （病歷中〉住院醫(yī)0帀，訪課，污染血的處理等f培訓若試題中捉問）＜笫三歩愉血科現(xiàn)場CL峙出吋）PL訪謀輸血科主任’⑴彗與全院會診：內容、時間 QS麗B巧⑵輸血科參與的全院檢査；內容、時⑶輸血知識的培訓’次頻、時間、內容、范圍、課件（和科室一敦》⑷臨床用血評價記錄I⑸自體輪血比例425%）p⑹儲血量及醫(yī)院規(guī)定｛預警紙數(shù)據(jù)單:A、B、AB、O型心衛(wèi)輸血管理委員會I開會茯數(shù)、內容、所在職位 ug壅三＞2、設備儀器：石單4堆護記錄、替代啟峯（時間控制）4（1）冰箱’ f強檢標志』（含低溫冰箱）（溫度*至少2種測溫行式、記錄AI消毒V+消毒朕一?有敢測宦（諛數(shù)、時間）*、細菌檢測 至礪曹）（2） 常溫冰箱’質控’室內質控和室間質控療 J 丿試劑：開封時間心⑶融漿機’溫度質控*氛開展項目’ （1）新技術新項目目錄=記錄衣（2）輸血申請單的審核=不合恪分析心⑶血樣的審核’不合格分析.…一血標本潛血一…一不良事件一…要壅;（4）從發(fā)血至回收血袋的時間質控：超時限……不良事件…送夢4s訪談|科室人員上SHOT內容余久庚重2安全小組記錄本’對臨床科室合理用血的評價亠制度、內容、記錄+'?應急及演練；停電亠第四歩醫(yī)務部＜輸血腎理委啟會八護理部、微主核1瑩、病案呈、Q案例追蹤18：門診管理流程查看門診有無醫(yī)院建筑分布圖及門診診室分布圖查看門診患者的就診預檢、分診（問分診護士職責）一站式服務及功能設臵（問工作人員的職責、內容要求）看醫(yī)院各類信息公示（出診醫(yī)師、服務價格、投訴流程等）導醫(yī)服務，查問導醫(yī)工作內容，服務要求有無分層掛號及收費服務，查看工作人員的“六五四”規(guī)范執(zhí)行情況查看呼叫等待系統(tǒng)，一人一診室，保護患者隱私，診治時間充分，特殊檢查、相關醫(yī)療風險應告知患者或家屬，并有記錄。對于基本醫(yī)療服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥?，簽告知書。查看各?？茖＜壹捌胀?、便民等各種科室開放齊全情況各種便民措施是否齊全有無“三長一短”現(xiàn)象，掛號、收費排隊不超過15分鐘。查問門診部工作人員縮短病人等候時間的具體措施有哪些？就診環(huán)境是否清潔明亮安靜，廁所無異味，各種標識統(tǒng)一規(guī)范，導向清晰明了。達到無煙醫(yī)院要求。預約診療，有四種方法為患者提供預約服務，問一名工作人員預約診療制度及流程早門診、夜門診及節(jié)假日門診的正常開診工作落實，方便患者就醫(yī)查看門診部的管理臺賬，有門診質量專項管理組織、制度、計劃、職責、工作要求并開展工作。查問門診部主任管理的組織構架及管理的運行方式。能開展對急診及門診各醫(yī)技科室的指導與監(jiān)管工作。能開展門診科室與病區(qū)科室的定期溝通協(xié)調工作。查看門診重點部門如換藥室、門診手術室消毒隔離、院內感染管理相關要求的落實。按時開設腸道、發(fā)熱門診等診療工作。查看門診部是如何對就診流量實施監(jiān)測，怎樣進行人力資源的調配（現(xiàn)場模擬）查看多學科綜合門診開診情況（模擬查問）危重病優(yōu)先處臵制度的落實。有應急預案及應急演練，查問一名醫(yī)護人員對預案的知曉情況。有相應的安全警示標識。開展健康教育及滿意度測評，查看醫(yī)護人員對患者的健康教育落實情況，健教資料的發(fā)放準備，能否主動指導患者進入下一個診療環(huán)節(jié)。查看門診投訴管理臺賬，有無匯總、督查、整改和反饋。妥善處臵醫(yī)療糾紛。追蹤檢查19：急診管理流程模擬一急診心?；颊撸?20救護車送來），看醫(yī)務人員與120工作人員的交接，督查有無急診預檢分診，落實首診負責。過后需查看分診護士資質及排班表是否符合要求。查問護士長或當班的其他護士，急診病人如何分類（四類），急診室如何分三區(qū)。急診路標醒目，滿足綠色通道要求。跟蹤患者進急診搶救室，查看醫(yī)務人員的搶救應對。查看急診相關科室如檢驗、超聲等的配臵及功能到位情況；急診搶救室床位配臵及相關設施；急診室設備、設施的完備情況。急診室各種設備應配有隨機的操作流程圖，并處待機狀態(tài)。急診搶救藥品及耗材的準備；急診藥房的藥物準備情況。醫(yī)務人員熟悉急診搶救流程圖（包括心梗等六大病種）；大型搶救預案及過程。模擬急診會診（10’30'）,考核急救技能；管理制度及機制過程中需體現(xiàn)：先診療、后結算；患者安全目標的落實（腕帶、醫(yī)囑的核對、手衛(wèi)生、危急值等）查看急診處臵人員資質及授權（排班表）。提問急診人員崗位職責及相關科室人員急診值班工作制度。查看急診病歷、急診搶救登記本是否符合要求。查看患者從急診處臵室至醫(yī)技檢查室中如何護送；急診 CT、MRI的安排；急診DSA的使用。查看CT等醫(yī)技科室的搶救車及其他急救設備的完好狀態(tài)。急診優(yōu)先處臵等綠色通道的相關制度及落實；急診檢查出具報告的時間。急診患者收住院的相關規(guī)定與落實，看交接及記錄。詢問科室沒床應如何處臵？醫(yī)院有無相關制度。留觀與入住120病房的相關規(guī)定及落實，看交接與記錄。急診手術的相關規(guī)定及落實，看交接與記錄。追蹤檢查20：護理管理一、護理臺賬查看護理臺賬記錄完整性，根據(jù)護理臺賬目錄抽查臺賬。二、病區(qū)環(huán)境七室管理，整潔度，噪音光線控制，冰箱、藥柜、高危藥品的管理、患者自備藥管理，陪客管理。三、詢問護士長病區(qū)概況：病人總數(shù)、新病人、手術病人、危重病人情況。人力資源情況：病區(qū)的床護比；如何彈性排班，當日上班的護士人數(shù)及工作分配，每位護士分管患者能級對應；知曉各個層次護士培訓的內容。護理質量與安全管理：怎樣落實對護理質量的把控，從結構—過程結果三層次來闡述，體現(xiàn)PDCA運用QCCTQM質量管理工具進行分析和整改，質量管控留下痕跡。如何落實患者安全管理,護理安全（不良）事件有成因分析和討論及定期對護理人員進行安全警示教育情況。臨床路徑與單病種護理質量控制制度、流程，醫(yī)護配合情況。計劃落實：查看2013年各項工作計劃落實的情況。優(yōu)質護理服務：根據(jù)科室實際情況做個性化目標及措施，護理人員全面知曉及如何改進，需做出院前的滿意度測評及資料分析。四、詢問病區(qū)護士護理質量與安全：如何進行質量控制，最近2月內存在的護理問題，以及相應的整改措施；患者安全目標知曉落實。不良事件及應急預案：100％知曉護理安全（不良）事件報告制度及流程；院內緊急意外事件（停電、停水、火災等）的護理工作應急預案和處理流程；其它如消防設施的使用，水銀外泄處理，患者痰液堵塞緊急處理，化療藥物打碎處理等需知曉。護士績效：知曉績效考核方案及查詢途徑（多種方法）。優(yōu)質護理服務：100%知曉優(yōu)質護理服務的目標和內涵，責任制模式內涵，小組制分工等相關內容；患者隱私的保護，心理護理、健康宣教、護患溝通到位。五、現(xiàn)場查檢流程實地追蹤一位患者入院處臵過程：觀察患者身份識別（昏迷意識不清患者如何進行身份識別核查），查看腕帶佩戴的規(guī)定（佩戴前進行身份確認需兩人核對），入院宣教（安全應急管理），患者轉運交接等。詢問護士入院接待流程及入、出院工作制度。追蹤一位重?；颊撸河^察?？谱o理常規(guī)落實，病情觀察（儀器設備使用規(guī)范）、基礎護理、感控管理、管路維護、并發(fā)癥預防措施落實，護理記錄有體現(xiàn)，評價護士?？谱o理技能是否與流程相符；通過訪談患者，了解患者心理、疾病相關健康指導掌握情況及患者滿意度；通過訪談責任護士，評價整個護理過程及責任護士對患者的病情、護理措施的掌握情況，護理程序的應用能力，崗位職責知曉與履職要求，知曉危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，風險評估、安全護理制度和措施?，F(xiàn)場觀察一個醫(yī)囑的執(zhí)行流程：核心制度落實查對是否規(guī)范，用藥是否安全到位。護士知曉醫(yī)囑核對與處理流程，查對制度及相關操作規(guī)范的護理服務，觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程，重點環(huán)節(jié)應急管理制度。特殊科室護理單元現(xiàn)場考核要點（1）手術室護理質量管理與監(jiān)測：工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染要求。手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處臵、手術間消毒隔離監(jiān)測、醫(yī)療設備和手術器械清潔、消毒、滅菌、存放等符合消毒隔離要求。必查培訓記錄（分層培訓、分組培訓），標本的管理，術中用藥安全的管理、手術安全核查，職業(yè)防護等。（2）中心供應室護理質量管理與監(jiān)測：建筑布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染要求。高壓滅菌操作人員上崗培訓考核合格，定期驗證。工藝、化學、生物等消毒滅菌方法，符合消毒隔離要求。（3）新生兒病室護理質量管理與監(jiān)測：重點制定有新生兒室安全、消毒隔離、身份識別等制度。落實新生兒室院感預防與控制的規(guī)章制度和工作規(guī)范。（4）導管診療室護理質量管理與監(jiān)測：布局合理，功能區(qū)域劃分符合預防和控制醫(yī)院感染要求。制定導管室護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程。手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理符合消毒隔離要求。各種搶救藥品、儀器呈備用狀態(tài)，有專人管理。（5）重癥監(jiān)護室護理質量管理與監(jiān)測：工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。護理質量控制小組依據(jù)質量與安全管理制度，落實護理質量的控制，重點加強氣道、管路、壓瘡管理和基礎護理。輸血必查（全程管控）有輸血的流程及輸血器的管理規(guī)定（低溫保存，采血、輸血速度、護理記