N-proBNP在心衰診斷、預(yù)后、治療的管理

N-proBNP在心衰診斷、預(yù)后、治療的管理蚌埠市第三人民醫(yī)院孫向東

內(nèi)容NT-proBNP在心力衰竭患者診斷中的應(yīng)用

NT-proBNPinthediagnosisofdefiniteheartfailure

NT-proBNP判斷心衰預(yù)后及對治療的反應(yīng)

NT-proBNPinthejudgemenofprognosisofheartfailure應(yīng)用NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性心竭的治療

NT-proBNPandTherapyMonitoringforAcutelyDestabilizedHF規(guī)范與指南

NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識

ExpertconsensusofclinicalapplicationofNT－proBNPNT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識小組

【關(guān)鍵詞】腦鈉肽；Ｎ末端Ｂ型利鈉肽原；心力衰竭；心血管疾病

【Ｋeywords】ＢＮＰ；ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ；Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ

doi：10.3969/j．issn．1672－5301．2011．06．001

中圖分類號Ｒ541；Ｑ516文獻標識碼Ａ文章編號1672-5301(2011)06-0401-08在初級保健中被誤診為心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?三大癥狀非特異性（氣促、踝腫和疲勞）特別對于肥胖、老年和婦女。心衰體征僅提示心衰存在但仍需有心功能評價的客觀證據(jù)。

急診室呼吸困難患者急性心力衰竭的獨立預(yù)測因素IndependentpredictorsofacuteheartfailureindyspneicpatientsintheemergencydepartmentElevatedNT-proBNP

NT-proBNP升高44.021.0-91.0<.0001InterstitialedemaonchestX-ray

胸片間質(zhì)水腫11.04.5-26.0<.0001Orthopnea端坐呼吸9.64.0-23.0<.0001Loopdiureticuseatpresentation

就診時應(yīng)用袢利尿劑3.41.8-6.4.01Ralesonpulmonaryexamination肺部羅音2.41.2-5.2.05Age(peryear)年齡1.031.01-1.05.01Cough咳嗽0.430.23-0.83.05Fever發(fā)熱0.170.05-0.50.03JanuzziJL,Jr.,AmJCardiol2005

診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標準”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī)

NT-proBNP年齡分層降低了假陽性和假陰性，提高了陽性預(yù)測值ICON的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進一步調(diào)整83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005Anwaruddin,etal,JACC,2006診斷急性心力衰竭國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)根據(jù)年齡分層的NT-proBNP“診斷”界值NT-proBNP和BNP

對有癥狀并疑診為心衰患者的診斷路徑臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖利鈉肽慢性心衰不可能慢性心衰可能不確定2008ESC心衰指南

EurHeartJ2008;29:2388-2442腦鈉肽在心衰診斷中有著重要的地位BNP和NT-proBNP的檢測分析NT-proBNP半衰期相對較長，濃度相對較穩(wěn)定，含量相對較高（比BNP約高16～20倍），檢測相對較容易，是較理想的預(yù)測標志物BNP半衰期相對較短，（18分鐘），檢測血液時間要求高；在了解病人即刻情況時較有價值BNP或NT-proBNP的臨床應(yīng)用價值基本相同每天或隔天檢測BNP/NT-proBNP并無臨床價值，治療1W后才出現(xiàn)明顯變化AmJCardiol2004;93:1562-1563AmJCardiol2008;101:3ANT-proBNP用于急性呼吸困難患者

診斷的灰色地帶值A(chǔ)lthoughagestratificationofNT-proBNPcut-pointsfortheevaluationofpatientswithacutedyspneareducesthelikelihoodofagreyzonevalue,thisfindingwasstillpresentin17%ofsubjectsintheICONstudy盡管臨床工作中推薦采用NT-proBNP切點標準的年齡分層方式可提高心衰的診斷水平，但仍然有17%患者的NT-proBNP仍處于灰色地帶值A(chǔ)mJCardiol2008;101:3ADiagnosesassociatedwithanintermediateNT-proBNPconcentrationbutwithoutacuteheartfailureascauseoftheirdyspneainICON.

ICON研究中NT-proBNP中度升高但無急性心力衰竭患者的呼吸困難原因

DiagnosisPatients(n=99)Chronicobstructivepulmonarydisease/asthmaCOPD/哮喘12(12%)Pneumonia/bronchitis

肺炎/支氣管炎12(12%)Acutecoronarysyndrome/chestpainACS/胸痛12(12%)Arrhythmia/bradycardia

心律失常/心動過緩8(8%)Lungcancer(includingmetastases)

肺癌（含轉(zhuǎn)移性）5(5%)Anxietydisorder

焦慮狀態(tài)5(5%)Pulmonaryemboli

肺栓塞3(3%)Pulmonaryhypertension

肺動脈高壓1(1%)Pericarditis

心包炎1(1%)Other*

其他21(21%)Unknown

原因不明19(19%)vanKimmenadeRRJ.AmJCardiol2006對NT-proBNP灰度值并不代表良性預(yù)測,更不能認為其為陰性結(jié)果體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿劑3.991.58-10.10.003夜間陣發(fā)性呼吸困難4.501.32-15.40.02頸靜脈怒張3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水腫2.960.94-9.310.06第三心音奔馬律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鳴0.810.29-2.220.17

‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨立預(yù)測因子

當(dāng)NT-proBNP400－2000pg/ml時，主要根據(jù)臨床判斷vanKimmenade,etal,AJC,2006

內(nèi)容NT-proBNP在心力衰竭患者診斷中的應(yīng)用

NT-proBNPinthediagnosisofdefiniteheartfailureNT-proBNP判斷心衰預(yù)后及對治療的反應(yīng)

NT-proBNPinthejudgemenofprognosisofheartfailure應(yīng)用NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性心竭的治療

NT-proBNPandTherapyMonitoringforAcutelyDestabilizedHF急性心力衰竭,5000pg/ml是短期預(yù)后的界值

判斷急性心力衰竭短期（60天）預(yù)后Januzzietal.ArchInternMed2006

判斷急性心力衰竭長期（1年）預(yù)后對于1年危險度的分層，最佳界值是1000pg/ml

急性不穩(wěn)定性心力衰竭的NT-proBNP監(jiān)測

NT-proBNPandTherapyMonitoringforAcutelyDestabilizedHFSincecriteriafordeterminingrestabilizationfromdestabilizedHFincludeclinicalfactorsaswellasbiochemicalmeasures,thefrequencyofNT-proBNPmeasurementshouldbeoptimallyappliedattwotimepoints:baseline/presentation由于決定不穩(wěn)定性心力衰竭到病情穩(wěn)定包括臨床因素和生化指標，NT-proBNP的檢測頻率應(yīng)該在兩個時間點進行：基線/入院時（用于診斷、篩查及設(shè)定治療的“起點”），和病情穩(wěn)定時，以決定是否可出院或治療程度。NT-proBNPinacuteHFDays2001000Survivalwithoutreadmissions

1,00,80,60,40,20,0Decrease

30%Within<30%Increase

30%

p<0.0001BettencourtP.Circulation2004對急性失代償性心衰住院患者治療反應(yīng)的檢測AlthoughprospectivestudiesontheeffectofNT-proBNPmeasurementinguidingtherapyinacutedestabilizedHFarelacking,observationaldatasuggestthata30%decreaseinNT-proBNPvaluesduringhospitalizationforacutedestabilizedHFisareasonablegoal.IfabaselinemeasureofNT-proBNPisnotavailable,aNT-proBNPlevel<4000pg/mlafteracutetreatmentisdesirable.盡管缺少關(guān)于檢測NT-proBNP指導(dǎo)缺血性心臟病治療的前瞻性研究,觀察性研究表明急性心衰病人經(jīng)治療后NT-proBNP水平降低30%是合理的，如果不能提供基線NT-proBNP水平，治療后小于4000pg/ml是理想水平

急性心力衰竭住院期間的NT-proBNP應(yīng)用流程

AlgorithmforuseofNT-proBNPduringhospitalizationforacuteHF

NT-proBNP與慢性性心衰的預(yù)后在慢性心衰患者中，NT-proBNp是與臨床終點相關(guān)的最強的獨立預(yù)測因子之一AmongpatientswithchronicHF,repeateddeterminationsofNT-proBNPlevelsappeartoconveyadditionalprognosticvalueforrelevantadverseoutcomes,includingdeathordestabilizationofHFrequiringhospitalization,andarethusrecommendedateachpatientevaluation.（在慢性心衰患者中反復(fù)檢測NT-proBNP，能夠提供獨特的臨床不良事件的預(yù)測，例如死亡、因為心衰惡化再入院等，故推薦在評價每個心衰患者時使用。）

NT-proBNP與慢性性心衰的預(yù)后

Targetvaluesforoutpatientprognosticationremainrelativelyundefined.However,theriskformorbidityandmortalityinHFappearstoincreasemarkedlywithanNT-proBNPconcentration>1000pg/ml.門診病人的靶目標水平仍未確定，但NT-proBNP水平大于1000pg/ml，則心衰的發(fā)病和死亡率明顯上升

內(nèi)容NT-proBNP在心力衰竭患者診斷中的應(yīng)用

NT-proBNPinthediagnosisofdefiniteheartfailureNT-proBNP判斷心衰預(yù)后及對治療的反應(yīng)

NT-proBNPinthejudgemenofprognosisofheartfailure應(yīng)用NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性心竭的治療

NT-proBNPandTherapyMonitoringforAcutelyDestabilizedHF

檢測NT-proBNP能指導(dǎo)

急性失代償性心衰住院患者的治療嗎？NT-proBNPlevelsdecreaseinresponsetotheadditionoftherapieswithprovenbenefitforHF,includingACE-inhibitors,angiotensinreceptorblockers,diuretics,

spironolactone,exercisetherapyandbiventricularpacing.已往已經(jīng)證明有益的心衰冶療（包括ACEI、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑、安體舒通、運動療法和雙心室腔起搏）均可降低NT-proBNP水平TheTrialofIntensifiedvsStandardMedicalTherapy

inElderlyPatientsWithCongestiveHeartFailure

(TIME-CHF)design:PatientswithchronicsystolicHFwererandomizedtointensifiedBNP-guidedtherapyorstandardtherapyPatients:499patientswithsystolicheartfailure≤EF45%,NYHAII–IV,priorhospitalizationforHF≤1year,andBNPlevel≥400pg/mLin≤75yrand≥800pg/mLin≥75yrClinicaloutcomeswerecomparedat18months.

Primaryoutcomes:18-monthsurvivalfreeofall-causeHo-spitalizationsandqualityoflifeJAMA.2009;301(4):383-392

ACEIorA