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輸血、休克、多器官功能衰竭

普外科吳海林1.輸血、休克、多器官功能衰竭普外科吳海林1.Contents1輸血Bloodtransfusion2休克Shock3多器官功能衰竭M(jìn)ODS4病例討論Casediscussion2.Contents1輸血Bloodtransfusio輸血Bloodtransfusion

輸血適應(yīng)癥

（一）急性失血1、保存過(guò)程中喪失了一些有用成分：血小板、顆粒白細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。

2、增加了一些有害物質(zhì)：細(xì)胞碎屑、鉀離子、乳酸等。

3、原則應(yīng)是在晶體液、膠體液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，合理輸血。

3.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥3.輸血BloodtransfusionAttention：白蛋白引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率比血漿低得多。失血量過(guò)大、仍有持續(xù)活動(dòng)性出血的休克患者。失血量超過(guò)血容量的20%，HB小于100g/L者。輸血量不超過(guò)血容量的20%，血紅蛋白大于100g/L者。除了輸注晶、膠體和紅細(xì)胞，亦可輸部分全血，但不是非用不可。除了輸注晶體液或并用膠體液擴(kuò)容外，還要適當(dāng)輸注紅細(xì)胞。應(yīng)輸注晶體補(bǔ)充血容量，原則上不輸血。4.輸血BloodtransfusionAttention輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥

（二）慢性貧血1、慢性貧血患者血容量一般是正常的，有輸血指征者應(yīng)輸紅細(xì)胞，不應(yīng)輸全血。

2、全血中的血漿有擴(kuò)容作用，輸血速度過(guò)快或輸血量過(guò)大有循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。

3、指征：a.HB小于60g/L伴有明顯貧血。

b.嚴(yán)重貧血，雖無(wú)癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。5.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥5.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥

（三）血小板減少或功能異常1、血小板生成減少是主要適應(yīng)癥。

2、再生障礙性貧血、惡性血液病和惡性腫瘤大劑量化療或放射治療后引起的骨髓衰竭。6.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥6.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥

（四）凝血異常1、以血友病A最多，病因是先天缺乏凝血因子VIII，可用冷沉淀或因子VIII濃縮劑治療。

2、獲得性凝血異常適合用新鮮冷凍血漿（FFP）治療。VIIIVIII7.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥VIII輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥

（五）嚴(yán)重感染或低蛋白血癥1、中性粒細(xì)胞顯著減少并發(fā)的感染可注射粒細(xì)胞集落刺激因子，不輕易輸注濃縮白細(xì)胞。

2、低蛋白血癥可輸注白蛋白。3、靜脈輸注全血、血漿或白蛋白均無(wú)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給意義。

4、輸注全血也不能增加機(jī)體抵抗力，原因是單個(gè)供者的全血中所含抗體種類(lèi)少，含量低。VIIIVIII8.輸血Bloodtransfusion輸血適應(yīng)癥VIII輸血Bloodtransfusion成分輸血臨床應(yīng)用：1、紅細(xì)胞懸液2、濃縮紅細(xì)胞3、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞4、洗滌紅細(xì)胞5、濃縮白（粒）細(xì)胞6、濃縮血小板7、血漿8、冷沉淀9、白蛋白10、免疫球蛋白優(yōu)點(diǎn)：1、容量小，純度高。2、不良反應(yīng)少。3、減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生。4、便于保存。5、節(jié)約血液資源。9.輸血Bloodtransfusion成分輸血臨床應(yīng)用：輸血Bloodtransfusion輸血并發(fā)癥及其防治輸血相關(guān)的傳染病

10.輸血Bloodtransfusion輸血并發(fā)癥及其防治休克shock出血性休克

創(chuàng)傷性休克感染性休克外科常見(jiàn)休克秘籍：上聯(lián)：擴(kuò)容糾酸舒血管下聯(lián)：強(qiáng)心利尿抗感染橫批：激素11.休克shock出血性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克外科常見(jiàn)休休克shock出血性休克

（一）病因1、多見(jiàn)于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底靜脈曲張破裂，胃十二指腸潰瘍大出血等，其發(fā)生與失血量和出血速度有關(guān)。

2、成人急性失血超過(guò)全身血容量的20%（＞800ml）,即可出現(xiàn)休克。VIIIVIII12.休克shock出血性休克VIIIVIII12.休克shock失血性休克

（二）治療1、止血：先采取壓迫、包扎等措施，暫時(shí)控制出血，再積極準(zhǔn)備手術(shù)：遇情況緊急，如肝、脾破裂大出血，則在快速擴(kuò)容的同時(shí)，立即手術(shù)止血，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

VIIIVIII13.休克shock失血性休克VIIIVIII13.休克shock失血性休克

（二）治療2、補(bǔ)充血容量。

（1）估計(jì)失血量比較困難。（2）主要根據(jù)病情或受傷情況、內(nèi)、外出血觀察、血壓、脈率測(cè)定等初步判斷。（3）擴(kuò)容量常為估計(jì)失血量的2-3倍，一般失血量<800ml時(shí)，以等滲鹽水或平衡鹽溶液快速輸入，然后酌情輸入膠體液，可全部用代血漿。（4）失血量達(dá)800-1600ml，或紅細(xì)胞比容低于30%，血紅蛋白低于90g/L,代血漿與全血各一半。（5）失血量達(dá)2000ml以上，全血應(yīng)戰(zhàn)2/3。VIIIVIII14.休克shock失血性休克VIIIVIII14.休克shock創(chuàng)傷性休克

（一）機(jī)制1、見(jiàn)于多發(fā)性骨折、多臟器損傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、外傷性氣、血胸、大面積燒傷等情況。

2、與下列因素有關(guān)：（1）劇烈疼痛（2）低血容量：包括內(nèi)、外出血及傷處腫脹。（3）組織壞死分解產(chǎn)物吸收和繼發(fā)感染。

15.休克shock創(chuàng)傷性休克15.休克shock創(chuàng)傷性休克

（二）治療1、有效止痛，必要時(shí)肌注哌替啶。

2、補(bǔ)充血容量：根據(jù)病情和失血、失液情況合理擴(kuò)容。

3、手術(shù)：及早進(jìn)行必要的手術(shù)或妥善處理?yè)p傷創(chuàng)面。

4、防治感染：應(yīng)用大劑量有效抗生素。

5、防治急性腎衰等并發(fā)癥。

16.休克shock創(chuàng)傷性休克16.休克shock感染性休克

（一）分型1、低排高阻型。（1）由革蘭陰性桿菌感染。（2）表現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)速，尿量減少，心排量降低，外周血管張力增高。（3）休克出現(xiàn)早，稱(chēng)冷休克。

17.休克shock感染性休克17.休克shock感染性休克

（一）分型2、高排低阻型。（1）由革蘭陽(yáng)性球菌感染。（2）表現(xiàn)皮膚潮紅，四肢溫暖干燥，呼吸急促，脈搏有力，心排血量大，外周血管張力降低。（3）休克出現(xiàn)晚，稱(chēng)暖休克。

18.休克shock感染性休克18.休克shock感染性休克

（二）早期診斷1、病史。

2、表現(xiàn)：在原發(fā)病基礎(chǔ)上，突然寒戰(zhàn)、高熱（或體溫下降），出現(xiàn)相應(yīng)的休克癥狀。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著上升（或下降），血小板計(jì)數(shù)減少，有條件者抽血做細(xì)菌培養(yǎng)。

4、特殊檢查：查明感染灶，如X線、B超、CT檢查。

19.休克shock感染性休克19.休克shock感染性休克

（二）早期診斷Attention：在確診為感染性休克的病人中，可能未出現(xiàn)明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：

1、體溫>38℃或<36℃。2、心率>90次/分。

3、呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣，PCO2<4.3kPa。

4、WBC>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞>10%。

20.休克shock感染性休克20.休克shock感染性休克

（三）治療1、抗感染：a.大劑量使用抗生素b.處理原發(fā)灶。

2、補(bǔ)充血容量：注意控制輸液量和速度，有條件者輸少量新鮮血，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3、合理使用血管活性藥物：常聯(lián)用多巴胺和間羥胺，酌情使用強(qiáng)心劑。

4、腎上腺皮質(zhì)激素：適宜用于低排高阻型休克病人，大劑量、短時(shí)間靜脈注射，病情好轉(zhuǎn)后立即停藥。

21.休克shock感染性休克21.多器官功能衰竭綜合征MODS概念

多器官功能衰竭綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在疾病過(guò)程中，同時(shí)或序貫性的發(fā)生2個(gè)以上器官或系統(tǒng)的急性功能衰竭，稱(chēng)為多器官功能衰竭綜合征（MODS）。多見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間休克、重度感染、嚴(yán)重?fù)p傷或大手術(shù)后。

Attention：MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是SIRS。

22.多器官功能衰竭綜合征MODS概念22.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

病因約60%發(fā)病與創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)。

1、腎前性：最常見(jiàn)，主要有大出血、嚴(yán)重脫水、休克。

2、腎性：某些毒性物質(zhì)可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)壞死。

3、腎后性：見(jiàn)于腎以下尿路完全性梗阻。

23.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰23.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)：（一）少尿或無(wú)尿期

1、尿量和尿質(zhì)改變。（1）24h尿量，<400，少尿；<100無(wú)尿。（2）尿比重低而固定，并含有蛋白、紅細(xì)胞和管型等成分。（3）氮質(zhì)血癥、尿毒癥：血中尿素氮增多稱(chēng)氮質(zhì)血癥；如有胍類(lèi)、酚類(lèi)等有毒物質(zhì)存在，出現(xiàn)嘔吐、頭痛等，稱(chēng)為尿毒癥。24.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰24.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（一）少尿或無(wú)尿期

2、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（1）水中毒：主要表現(xiàn)為腦水腫和肺水腫。（2）電解質(zhì)紊亂：高鉀、磷；低鈉、鈣。（3）代謝性酸中毒。其他還有感染、出血傾向、高血壓。

25.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰25.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（一）少尿或無(wú)尿期Attention：（1）此期持續(xù)時(shí)間約1-2周，病情最嚴(yán)重。（2）主要致死原因?yàn)楦哐洝⑺卸净蛩嶂卸?。?）若能度過(guò)此期而進(jìn)入多尿期，病情可趨好轉(zhuǎn)。

26.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰26.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（二）多尿期1、尿量逐漸增多，每日超過(guò)400ml，即表示進(jìn)入多尿期。

2、24h尿量可多達(dá)5000-7000ml。

3、大量排出水分和電解質(zhì)，可出現(xiàn)低鈉、低鉀和脫水。

4、此期持續(xù)2-3周，患者腎功仍然很差，免疫力十分低下，極易并發(fā)感染，約有20%病人在此期死亡。

27.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰27.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期

通常1個(gè)月后尿濃縮功能恢復(fù)，3個(gè)月腎排泄功能恢復(fù)，少數(shù)病人一年后腎功能還不及正常人，則可能轉(zhuǎn)入慢性腎衰。

28.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰28.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

預(yù)防急性腎衰大多是創(chuàng)感染、中毒、休克的并發(fā)癥，對(duì)這類(lèi)病人必須注意：

1、對(duì)休克病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免使用強(qiáng)烈的血管收縮藥物，持續(xù)少尿者及使用甘露醇等利尿劑。

2、使用藥物時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)腎臟損害的副作用。

3、對(duì)溶血反應(yīng)或擠壓傷病人，應(yīng)及時(shí)靜脈輸入堿性溶液及利尿劑。

29.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰29.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰治療要點(diǎn)（一）少尿期

1、全身支持，能進(jìn)食者，用高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)、低鈉、低鉀飲食。無(wú)法口服時(shí)，宜靜脈補(bǔ)給葡萄糖、維生素及適量的8種必需氨基酸。

2、嚴(yán)格限制水入量：每日補(bǔ)液量=顯性失水+隱性失水-內(nèi)生水。

3、糾正水電平衡，主要是防治高血鉀。

4、防治感染，凡侵入性治療，都要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；使用腎毒性無(wú)或小的藥物。

5、透析療法，少尿者應(yīng)早用。

30.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰30.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰治療要點(diǎn)（二）多尿期維持水電解質(zhì)平衡、防治感染、糾正低蛋白血癥。（三）恢復(fù)期注意休息，逐步補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免損傷、腎毒類(lèi)因素，2年內(nèi)不宜懷孕。

31.多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰31.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征ARDS是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固低氧血癥為特征。

Attention：ALI和ARDS是這種綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段，即ALIARDS。

32.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征32.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）ALI

1、急性發(fā)作性呼吸衰竭。

2、氧合指數(shù)≤300mmHg。3、肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤(rùn)。

4、肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg。5、存在誘發(fā)ARDS的因素。在以上ALI診斷基礎(chǔ)上，只要氧合指數(shù)≤200mmHg，即可診斷為ARDS。

33.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征33.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征病因（一）直接損傷

1、誤吸綜合征。

2、溺水。3、吸入毒氣或煙霧。

4、肺挫傷、肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

（二）間接損傷

1、各類(lèi)休克、膿毒癥、急性胰腺炎。

2、大量輸庫(kù)存血。

3、脂肪栓塞及體外循環(huán)。

34.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征34.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征

預(yù)防和治療1、積極治療原發(fā)病。

2、呼吸、循環(huán)支持。3、肺血管舒張劑應(yīng)用。

4、體位治療：仰臥改俯臥。

5、營(yíng)養(yǎng)支持。

6、激素。

35.多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征35.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭發(fā)病基礎(chǔ)

1、甲、乙、丙等各型肝炎的暴發(fā)型是引起急性肝衰竭的多見(jiàn)原因。

2、四氯化碳、黃磷等化學(xué)毒物以及某些對(duì)肝臟有毒性作用的藥物。

3、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等病人以及妊娠后期，在原有肝硬化、阻塞性黃疸的基礎(chǔ)上，可發(fā)生肝衰竭。

36.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭36.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭臨床表現(xiàn)（一）意識(shí)障礙。（二）黃疸，血膽紅素升高。（三）肝臭。（四）出血。（五）并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙：以腎功能降低或衰竭為常見(jiàn)，后期可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、各種感染加重等并發(fā)癥。

37.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭37.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭

臨床表現(xiàn)（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、一般可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，但廣泛性肝壞死時(shí)，卻不增高。

2、膽紅素增高。

3、血小板減少，白細(xì)胞增多。

4、血肌酐或尿素氮可增高。

5、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。

6、出現(xiàn)DIC時(shí)，凝血分析異常。

38.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭38.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭治療（一）直接支持肝功能。

1、口服乳果糖及腸道抗菌藥。

2、改變營(yíng)養(yǎng)方式，可用葡萄糖和支鏈氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳劑。

3、靜滴谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽等，降低血氨。

4、靜點(diǎn)左旋多巴以利大腦功能恢復(fù)。（二）抗感染治療（三）防治肺、腎等多器官系統(tǒng)的衰竭。

39.多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭39.多器官功能衰竭綜合征MODS急性胃腸功能障礙定義：急性胃腸功能障礙（acutegastrointestinaldysfunction，AGD）是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道黏膜以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。包括：1、急性胃粘膜病變。

2、急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎。

3、腸道菌群與毒素移位。

4、危重病相關(guān)腹瀉。

5、神經(jīng)麻痹引起的腸蠕動(dòng)緩慢或消失。

40.多器官功能衰竭綜合征MODS急性胃腸功