慢性鼻竇炎細(xì)菌分布及其耐藥性研究

慢性鼻竇炎細(xì)菌分布及其耐藥性研究

鼻節(jié)菌群的持續(xù)變化和植物藥物的日益嚴(yán)重，以及慢性肥厚綜合征的抗感染治療。為此,我們自2002年1月至2003年2月隨機(jī)選擇76例術(shù)前未用抗生素等藥物治療的慢性鼻竇炎患者,在行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中打開竇腔采集標(biāo)本,對(duì)上頜竇和后組篩竇的細(xì)菌與真菌分布、藥物敏感試驗(yàn)和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株(beta-lactamase-producingbacteria,β-LPB)進(jìn)行了對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。對(duì)象和方法一、鼻竇黏膜有嚴(yán)重或局限性感染或臨床資料實(shí)驗(yàn)組包括籍貫、出生與成長(zhǎng)地均為本地區(qū)的76例成人慢性鼻竇炎患者,男40例,女36例;年齡17～60歲,平均37.6歲;病程0.5～12年,平均3.5年。所有患者均同時(shí)符合以下入選條件:①有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙和頭痛等癥狀;②上述癥狀超過3個(gè)月;③術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻道或嗅裂有膿性分泌物,鼻竇CT檢查提示鼻竇黏膜有廣泛或局限性炎癥病變;④術(shù)后病理檢查顯示鼻竇黏膜慢性炎癥。對(duì)有下列情況之一的病例予以剔除:①近1個(gè)月患全身或局部急性感染;②術(shù)前2周內(nèi)全身或局部使用抗生素或類固醇激素等藥物;③有前期鼻竇手術(shù)史;④有真菌性鼻竇炎或牙源性鼻竇炎的癥狀和體征;⑤有免疫缺陷病、囊性纖維病、慢性肉芽腫病、先天與后天性支氣管擴(kuò)張以及糖尿病等病史。對(duì)照組包括10例無慢性鼻竇炎病史的健康受試者(均知情同意加入),身體狀況與實(shí)驗(yàn)組要求一致,男6例,女4例;年齡17～60歲,平均37.7歲。經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的年齡與性別的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.021,P=0.983;χ2=0.010,P=0.919)。二、供試標(biāo)本與方法在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中,當(dāng)開放病變較重側(cè)的上頜竇和后組篩竇后,立即伸入特制帶外套管的吸引管,將竇腔膿性分泌物吸取到注射器內(nèi)。排除注射器管內(nèi)空氣,將前、末段分泌物注入需氧菌培養(yǎng)瓶,中段分泌物注入?yún)捬蹙囵B(yǎng)瓶。遇分泌物黏稠、吸取困難時(shí),將吸引器的塑料導(dǎo)管接入注射器管內(nèi)再進(jìn)行取樣,即獲成功。所有標(biāo)本均在30min以內(nèi)送細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。此外,術(shù)中取上頜竇和后組篩竇病變黏膜標(biāo)本各1份,作病理檢查。同時(shí)取到72例患者上頜竇和后組篩竇分泌物標(biāo)本,另4例只取到上頜竇標(biāo)本。對(duì)照組標(biāo)本的采集:取普通耳科滅菌棉簽在鼻內(nèi)鏡下采集中鼻道半月裂的分泌物,然后將棉簽插入10ml生理鹽水安瓿瓶中洗出,再將溶液分注到需氧菌培養(yǎng)瓶和厭氧菌培養(yǎng)瓶中,30min以內(nèi)將標(biāo)本送細(xì)菌室進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。三、真菌病毒毒力主要由細(xì)菌室工作人員操作。細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)與鑒定由自動(dòng)培養(yǎng)系統(tǒng)完成,并結(jié)合分離培養(yǎng)和直接鏡檢。真菌培養(yǎng)使用沙氏培養(yǎng)基進(jìn)行。利用紙片瓊脂擴(kuò)散法,分別檢測(cè)18種和6種常用抗生素對(duì)需氧菌與厭氧菌的抗菌活性。按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦的2000年新標(biāo)準(zhǔn),對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果作出敏感、中度敏感或耐藥判斷。利用碘測(cè)定法對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株進(jìn)行檢測(cè)。四、實(shí)驗(yàn)試劑和儀器培養(yǎng)瓶(BioMérieux,法國(guó))、培養(yǎng)基(Oxyrase,英國(guó))、藥敏試紙(上海衛(wèi)生局生化試劑所)、標(biāo)準(zhǔn)菌株(衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心)、Vital2000型自動(dòng)培養(yǎng)系統(tǒng)(BioMérieux,法國(guó))和YQX型厭氧培養(yǎng)箱(上海醫(yī)科大學(xué)—上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠)。五、計(jì)應(yīng)用軟件分析使用SPSS11.0forWindows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間細(xì)菌分布的比較以及實(shí)驗(yàn)組內(nèi)上頜竇和后組篩竇細(xì)菌分布的比較均應(yīng)用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有顯著性意義。結(jié)果一、分離菌種及分布實(shí)驗(yàn)組黏膜標(biāo)本經(jīng)病理檢查,均呈慢性炎癥特點(diǎn)。在76例上頜竇分泌物標(biāo)本中,46例各分離出1株細(xì)菌,其中需氧菌40株,厭氧菌6株;15例各分離出2株細(xì)菌,其中需氧菌25株,厭氧菌5株;1例分離出1株白假絲酵母菌;14例無細(xì)菌生長(zhǎng)。在72例后組篩竇標(biāo)本中,45例各分離出1株細(xì)菌,其中需氧菌38株,厭氧菌7株;15例各分離出2株細(xì)菌,其中需氧菌23株,厭氧菌7株;1例分離出1株曲霉菌;11例無細(xì)菌生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)組共培養(yǎng)出20種細(xì)菌,主要菌種是表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、甲型鏈球菌和肺炎鏈球菌等;細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為81.8%,其中需氧菌占83.4%,厭氧菌占16.6%;革蘭陽性菌占56.3%,革蘭陰性菌占43.7%;兩種細(xì)菌混合感染者占20.3%。實(shí)驗(yàn)組培養(yǎng)出2種真菌,真菌陽性率1.4%。β-LPB檢出率為37.7%,其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和卡他布蘭漢菌等細(xì)菌的比例較高。全部菌株及β-LPB的具體分布與構(gòu)成比詳見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn),上頜竇與后組篩竇的細(xì)菌分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.448,P>0.05)。對(duì)照組10例中有8例發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)(均為需氧菌):表皮葡萄球菌3株,大腸埃希菌2株,甲型鏈球菌、卡他布蘭漢菌和銅綠假單胞菌各1株。經(jīng)χ2檢驗(yàn),對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組(上頜竇)5種同種細(xì)菌的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.446,P>0.05)。二、阿莫西林-植物基由表2可見,對(duì)各種需氧菌抗菌活性較高的廣譜抗生素是亞胺培南、頭孢噻肟和阿莫西林-克拉維酸,抗菌活性較低的是青霉素G、氨芐西林和哌拉西林;對(duì)各種厭氧菌抗菌活性較高的是甲硝唑、亞胺培南和氯霉素,抗菌活性較低的是青霉素G、紅霉素和頭孢呋辛。討論一、細(xì)菌感染的影響細(xì)菌感染作為鼻竇炎的病因之一,已成共識(shí)。關(guān)于急性鼻竇炎細(xì)菌學(xué)的研究結(jié)果比較一致,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是最常見的致病菌。對(duì)于慢性鼻竇炎的細(xì)菌分布,研究結(jié)果則分散不一,存在不少爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示:在實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本中需氧菌占81.5%,厭氧菌占18.5%,表明慢性鼻竇炎以需氧菌感染為主,需氧菌比厭氧菌更常見,這與近期國(guó)外較多文獻(xiàn)結(jié)論一致。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,常見需氧菌和厭氧菌種類與文獻(xiàn)報(bào)道不太一致。我們推測(cè),這種差異除了對(duì)病例的納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)把握不一外,區(qū)域間的差異(包括社區(qū)感染用藥習(xí)慣的不同)對(duì)細(xì)菌的分布可能也有重要影響。因此,關(guān)于慢性鼻竇炎的細(xì)菌學(xué)研究,國(guó)外研究因地區(qū)和種族的差異,其結(jié)論不經(jīng)驗(yàn)證未必能直接用來指導(dǎo)臨床治療。本組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,上頜竇需氧菌的比例高于后組篩竇,而后組篩竇厭氧菌的比例高于上頜竇,但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩竇間各種細(xì)菌分布的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管上頜竇和后組篩竇開口部位不同,但畢竟兩者位置毗鄰,處在鼻腔中的微環(huán)境相似,在長(zhǎng)期慢性感染過程中可通過解剖和生理途徑相互影響,導(dǎo)致菌群分布趨向一致,從而出現(xiàn)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。由此可以推測(cè),慢性鼻竇炎的額竇與蝶竇細(xì)菌分布可能也存在一致性。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中均發(fā)現(xiàn)有表皮葡萄球菌等5種細(xì)菌生長(zhǎng),但兩組間的分布差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些化膿性細(xì)菌在對(duì)照組不致病,在實(shí)驗(yàn)組卻引起感染,充分說明其致病性必須具備一定條件,換言之,即實(shí)驗(yàn)組同時(shí)存在其他致病因素。當(dāng)各種原因(如變應(yīng)性因素)導(dǎo)致竇口鼻道復(fù)合體阻塞,黏膜纖毛功能障礙,竇內(nèi)形成有利于定植的環(huán)境后,細(xì)菌才得以大量繁殖,產(chǎn)生感染性炎癥。結(jié)合本研究有16.8%的分泌物標(biāo)本無細(xì)菌生長(zhǎng),可以看出,從發(fā)病機(jī)制的角度而言,細(xì)菌感染在慢性鼻竇炎中并非起關(guān)鍵作用。Meltzer等認(rèn)為:對(duì)于慢性鼻竇炎的認(rèn)識(shí),應(yīng)從細(xì)菌感染的觀點(diǎn)上升發(fā)展到由多種因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。因此,對(duì)于反復(fù)遷延不愈的鼻竇炎癥,不宜過分強(qiáng)調(diào)抗生素的使用。打破細(xì)菌在竇腔內(nèi)的生長(zhǎng)環(huán)境,對(duì)于炎癥的轉(zhuǎn)歸似乎更具重要意義。近來諸多研究表明,真菌在慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制中的作用越來越重要。Kaschke等報(bào)道,在具有典型臨床表現(xiàn)且經(jīng)CT檢查診斷為慢性鼻竇炎患者竇腔黏液中,8.06%(10/124)發(fā)現(xiàn)真菌菌絲存在。本組僅有2例培養(yǎng)出真菌,陽性率為1.4%,故本研究尚不能判定真菌在慢性鼻竇炎中的真正作用,需改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法作進(jìn)一步研究。盡管上頜竇穿刺取樣不易沾染,其培養(yǎng)結(jié)果被當(dāng)作“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在竇腔分泌物黏稠時(shí)常取不到標(biāo)本,對(duì)于篩竇取樣更無法實(shí)施。經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)中取樣,直觀便捷,遇分泌物黏稠可借助吸引器的作用,但操作時(shí)應(yīng)注意避免鼻腔前端細(xì)菌污染,鼻前庭須嚴(yán)格消毒。本研究采取外套管保護(hù),可有效防止污染。二、抗菌活性的抗-內(nèi)酰胺酶慢性鼻竇炎的致病菌耐藥日趨嚴(yán)重,與β-LPB關(guān)系甚大。β-內(nèi)酰胺類抗生素的不規(guī)范使用,可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,使β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺鍵斷裂,抗菌活性被破壞,成為耐藥菌株。當(dāng)敏感菌株殺滅后,耐藥菌株獲得大量生存空間而躍為優(yōu)勢(shì)菌,并將其耐藥性水平垂直傳播,最終導(dǎo)致抗生素治療失敗。本研究結(jié)果顯示,β-LPB陽性率達(dá)37.7%,以表皮葡萄球菌等更為嚴(yán)重,應(yīng)引起臨床重視,避免使用不耐β-內(nèi)酰胺酶的抗生素。本研究結(jié)果還顯示,致病菌大部分為需氧菌,但菌種分布較為分散,因此,臨床治療應(yīng)首選對(duì)革蘭陽性和陰性需氧菌均有較高抗菌活性的廣譜耐β-內(nèi)酰胺酶類抗生素,如頭孢噻肟和阿莫西林-克拉維酸等,而亞胺培南等抗菌活性更強(qiáng)更廣的抗