門診處方費用與醫(yī)師職業(yè)特征的關聯性研究

門診處方費用與醫(yī)師職業(yè)特征的關聯性研究

這種龐大的食譜現象一直受到社會和衛(wèi)生行政部門的關注。在過去的研究中，主要從合理的角度討論了大而硬的藥物問題。而大處方不僅僅是醫(yī)學技術問題,也是經濟問題,涉及政府、患者、醫(yī)院和醫(yī)生多個層面。哪些醫(yī)生更傾向開具大處方?大處方與醫(yī)師的專業(yè)、職稱、行政歸屬有無關聯?本文以北京同仁眼科中心的門診處方數據為樣本,對醫(yī)生開藥的行為特征作出分析。1數據和方法1.1病例選擇及資料來源通過醫(yī)院信息系統(HIS)收集2009年4月—2010年10月眼科中心長期出門診醫(yī)師的相關數據,包括如下內容。(1)門診號別:普通號,即包括本院住院醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、外院培訓住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師;專臺號:即已經劃分專業(yè)組的高年資主治醫(yī)師號;普通門診專家號:即副主任醫(yī)師及以上職稱的普通專家門診;特需門診號:即主任醫(yī)師的特需門診號。另外,退休醫(yī)生身份另做標志。(2)處方數據:每位醫(yī)生各月份的門診掛號量,月處方總費用,每次門診平均單處方費用。數據資料時間跨度為19個月。觀察期間出診時間少于4個月的醫(yī)師排除,涉及門診醫(yī)師中有白內障專業(yè)11人,角膜病專業(yè)12人,青光眼專業(yè)9人,屈光專業(yè)9人,眼底病專業(yè)18人,眼肌專業(yè)11人,眼外傷專業(yè)15人,眼整形專業(yè)5人,眼中醫(yī)專業(yè)2人,眼腫瘤專業(yè)5人,研究所18人,特需門診24人。其中主任醫(yī)師60人,副主任醫(yī)師39人,高年資主治醫(yī)師23人,退休醫(yī)生26人。普通門診中進修醫(yī)師和外院培養(yǎng)醫(yī)生人數每個月有波動,每月最少27人,最多45人。1.2用藥費用統計方法采用SPSS軟件,根據數據特點,采取方差分析、秩和檢驗、t檢驗等統計方法,根據醫(yī)生的號別、專業(yè)劃分、是否掛高價號、是否退休等特征,對處方費用的影響作出分析。2結果按照不同的分組方法,每個醫(yī)生的次均處方費用的比較結果如下:2.1培訓醫(yī)生、院醫(yī)師情況比較采用方差分析,三者整體比較,結果顯示P=0.000<0.01,差異具有統計學意義。(1)進修醫(yī)師與外院培訓醫(yī)師、本院住院醫(yī)師分別進行組間比較,P=0.000～0.001<0.017,差異有顯著統計學意義,即進修醫(yī)師的次均處方費用明顯高于其他醫(yī)師。(2)外院培訓醫(yī)師與本院住院醫(yī)師組間比較,P=0.076>0.017,差異無統計學意義,即外院培訓醫(yī)師與本院住院醫(yī)師的次均處方費用無顯著差異。見表1。2.2組之間的差異采用秩和檢驗,結果顯示P=0.000<0.05,差異具有統計學意義,即各專業(yè)組的次均處方費用差異顯著。2.3不同對次均處方費用的比較采用秩和檢驗,結果顯示P=0.165～0.850>0.05,差異沒有統計學意義,即同專業(yè)組內的不同職稱醫(yī)師間的次均處方費用差異不明顯。2.4兩組患者的次均處方費用要顯著高于其他東北部醫(yī)生采用多個樣本的秩和檢驗,結果顯示P=0.000<0.05,差異具有統計學意義;分組比較住院醫(yī)師的次均處方費用要顯著高于其他職稱的醫(yī)師(P=0.000<0.0125,差異具有統計學意義),而主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生之間無顯著差異(P=0.020～0.864>0.0125,差異無統計學意義)。見表2。2.5退休和服務專家均為主任之間的差異采用兩個獨立樣本的t檢驗,結果顯示P=0.392>0.05,差異無統計學意義,即退休專家與在職專家的次均處方費用無差異。見表3。2.6處方量：是否有差異即同一位專家醫(yī)師(均為正主任醫(yī)師)在普通專家門診和特需門診的次均處方量是否有差異。將同一位醫(yī)師在兩處門診的處方費用進行整合后,采用配對t檢驗,結果顯示P=0.009<0.01,差異具有統計學意義,即醫(yī)生在出特需門診時比出普通專家門診時次均處方費用更高。見表4。2.7與廣告聯盟的關系把每位醫(yī)師各個月份的次均費用、總費用和掛號量整理成曲線圖(圖1),可以看到隨著掛號量的增加,總費用的增多,次均處方費用也相應增加。3討論3.1醫(yī)生開藥行為為了解決“看病貴”的問題,醫(yī)療行政管理部門出臺了處方管理的相關政策。這些規(guī)定明確提出了開具處方的規(guī)范,并且明確要求醫(yī)院要建立專門的處方管理隊伍,定期開展處方點評工作,對不合格處方給予不同程度的懲罰措施,以遏制大處方和不合理用藥。已有部分研究對于門診處方的常見問題以及開展處方點評之后的效果進行了總結分析。在常見問題中,開藥量偏大是比較普遍的現象。醫(yī)生是開具處方的人,這些管理措施僅僅是控制大處方的產生,而沒有解決醫(yī)生為什么開具大處方的問題;相關的研究,也并沒有對醫(yī)生群體的開藥行為特征進行分析。本研究不再統計和羅列處方的常見錯誤,不再關注處方本身的合理性,而是從社會學角度來看待大處方問題,以群體分析的方法來研究門診處方的特點,查看處方額度與醫(yī)生的哪些群體特征有關聯性,進而從新的角度為處方管理工作提供依據。即使在同一家醫(yī)院中,不同的科室由于醫(yī)學專業(yè)的差別,門診處方有很大的區(qū)別。因此,如果以不同科室的門診數據來檢驗醫(yī)生的開藥行為,往往摻雜了混雜因素。而在一般的醫(yī)院,很難有大樣本的同科室的處方數據供研究。從單一科室規(guī)?？?北京同仁眼科中心是全國最大的專業(yè)醫(yī)療科室之一,有200多名本院醫(yī)師,每年還接受約100人的進修醫(yī)師和外院培訓的住院醫(yī)師。眼科中心還涵蓋了眼科研究所,他們的醫(yī)生也定期出門診,這樣,眼科中心長期出門診的醫(yī)生有上百人。由于屈光不正、斜弱視等疾病在青少年中發(fā)病率較高,因此眼科的門診量是有波動的,在寒暑假是兒童和青少年的門診高峰。而五一、十一等大小長假期間,是近視眼患者做準分子激光矯正手術的黃金時間?？紤]到這些門診量波動的因素,本文數據采集跨度達到連續(xù)的18個月,保障了較充足的樣本量。3.2平均開藥量比其他兩組醫(yī)生更高眼科普通號是最便宜的號源,不分詳細的專業(yè),相當于眼科領域的全科門診,各醫(yī)師接診的患者沒有差異。出診普通號的醫(yī)師包括本院低年資醫(yī)師、外院的進修醫(yī)師和參加北京市住院醫(yī)師統一培訓的外院的住院醫(yī)師。而本文發(fā)現,進修醫(yī)師的平均開藥量比其他兩組醫(yī)師都要高(次均處方費用為140.88元),而后二者之間(外院培訓醫(yī)師為104.30元,本院醫(yī)師為83.57元)無差異。醫(yī)院也在治理大處方和不合理用藥現象,但是這些醫(yī)師的行政歸屬不同,從實際的管理力度看,對進修醫(yī)師的行政約束力最弱,管理效果也最不理想。3.3醫(yī)療行為的過度導致醫(yī)療收入的低下,成為補償自己的收入過低的手段在行政歸屬統一的本院醫(yī)師中,住院醫(yī)師的開藥量要明顯高于其他職稱的醫(yī)師,而主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生之間的開藥量無顯著差異。這也包括從同一個專業(yè)組內考察,也就是高年主治醫(yī)師以上人群,不同職稱的醫(yī)師的次均處方費用并沒有顯著差異。再進一步看,同樣是正高級職稱的醫(yī)師中,退休和在職的老專家的次均處方量也沒有顯著差異。也就是說,退休與否,并不影響醫(yī)生的開藥量。大處方問題一直得到衛(wèi)生管理部門的重視,但是其產生的原因是深刻的。第一個層面,從醫(yī)療投入角度看,政府投入不足、醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)是一個歷史性的問題,至今也仍是客觀現實。2006年我國衛(wèi)生費用的投入占世界衛(wèi)生費用總投入的2%,而人口占世界總人口的22%,政府投入占醫(yī)療總費用的19%,而同期歐洲為80%～90%。在這種情況下,不論是醫(yī)生還是醫(yī)院,都需要從醫(yī)療行為中創(chuàng)收,來保障自己的生活,這是大處方問題存在的現實基礎。醫(yī)療行為的壟斷性理論和誘導需求理論還從衛(wèi)生經濟學角度闡述了當前“看病貴”的產生原因:即醫(yī)療服務市場信息的不對稱性、醫(yī)療服務的特殊性和不合理的醫(yī)療體制都會導致過度醫(yī)療行為的發(fā)生。大處方是過度醫(yī)療的一個表現。第二個層面,從醫(yī)生的收入角度看,醫(yī)生的工資收入與其他專業(yè)技術人員相比是很低的,而總收入則處于可接受水平。與發(fā)達國家相比,我國醫(yī)生收入相對于人均GDP的比率水平偏低;與轉軌國家相比,則與之相似。租值耗散理論與產權理論解釋了在政府為醫(yī)療服務定價的制度下,醫(yī)院和醫(yī)生的收入都得到了限制。因此,醫(yī)生必須通過院外行醫(yī)、過度醫(yī)療、收受紅包等“拓展”自身人力資源使用的方式來補償自己的總收入。工資外收入的來源就變得非常重要,換言之,大處方等手段就成為了醫(yī)師補償自己收入過低的不得已手段。外院進修醫(yī)師目前越來越年輕化,他們來到北京,原單位往往僅保留基本工資和提供少許的生活補助,他們的收入大幅度下降,而北京的物價水平比當地高許多。這種入不敷出的現實是不容忽視的,大處方是一種現實的可以補充收入的方式。本院的住院醫(yī)師的工資和獎金也是非常低的,同樣面臨巨大的生活壓力;與高年資醫(yī)師相比,他們沒有院外行醫(yī)、收受紅包等方式來拓展自己的收入,大處方就成為唯一的補償方式。因此不難理解,這兩個人群成為本研究中次均處方費用最高的群體。3.4特需門診的藥品定價同一批專家,在特需門診時其次均處方費用為85.41元,普通門診時則為66.75元,二者有顯著性差異,即特需門診比普通門診約高出1/3。除掛號費外,特需門診與普通門診的藥品定價是一樣的,醫(yī)保政策也一樣。大處方的原因可能是多樣的,例如:醫(yī)生認為患者能夠到特需門診來看病,就對醫(yī)療費用的敏感度低一些,可以多開一些藥;或者是特需門診的患者更多來自外地,也要求醫(yī)生多開一些藥;或者還有客觀的原因,如肯于多花掛號費的患者,病情更重一些,需要更多的藥物治療。3.5號量與次均處方費用筆者發(fā)現,不同專業(yè)每年都有規(guī)律性的門診量高峰,而每位醫(yī)師隨著掛號量增加,次均處方費用也相應增加。這個現象尚缺乏確切的解釋,需要進一步研究。推測在掛號量增加的時候,重病號增多,他們需要更多的藥物治療,而醫(yī)生也在自覺或者不自覺中習慣性地提高了次均處方費用。3.6醫(yī)院處方優(yōu)化管理的必要性首先,應該正視處方管理的復雜性。處方管理并不像病歷管理那樣相對簡單,不是一個單純的提出規(guī)范、定期檢查、獎優(yōu)罰劣的管理問題。多年以來,政府在醫(yī)療方面財政投入的嚴重不足造成了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的客觀現實,這同時也是醫(yī)藥分家的改革步履維艱的深層次原因。門診的藥物收入在醫(yī)院的藥品總收入中,也占有很大的比例。因此,從醫(yī)院角度看,大幅度地降低處方量必然導致經營方面的困難。醫(yī)院是處方的產生地,又是處方管理的執(zhí)行單位,自我管理的動力和力度就必然大打折扣。大處方在損害患者利益的同時,客觀上符合了醫(yī)院的經營利益,減少乃至杜絕大處方對于經營效益并不太好的醫(yī)院就尤為困難。如果要普遍性地降低平均處方費用,就要考慮對醫(yī)療系統的補償問題。第二,處方管理工作要進一步提高效率。從各大醫(yī)院看,處方點評小組并不是獨立的單位,而是由藥房、質控、藥事委員會等多方機構的工作人員兼職構成。作為管理方,團隊人員和工作時間都沒有充分的保障。因此,處方點評如果是針對全體醫(yī)生的撒網式管理,將面臨時間和人力資源缺乏的問題。找到大處方的“高危人群”,對更容易開大處方的人員進行抽樣監(jiān)控,就可以事半功倍。本研究的方法適用于有HIS、的各個醫(yī)院,每個科室都可以找到自己的重點人員進行重點監(jiān)控,從而節(jié)省人力、提高效率。第三,管理大處方。不能僅從醫(yī)療技術角度出發(fā),也不能粗暴、簡單地采取處罰措施,還應該深刻關注大處方產生的根源和群體。增加醫(yī)生的診療收入,讓他們擺脫對開藥提成的依賴是最根本的問題。特別是青年進修醫(yī)師和低年資的住院醫(yī)師,工作在醫(yī)療工作的最前線,