上消化道出血.2王黎明

第五章上消化道出血第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。消化道出血是臨床常見的病癥。根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血亦屬這范圍。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。臨床根據(jù)失血量與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血死亡率約占10％，60歲以上患者出血死亡率高于中青年人，約占30％一50％。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。[病因和分類]

上消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致?，F(xiàn)按消化道解剖位置分述如下：1．食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。2．胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病、杜氏(Dieulafoy)損害。

3．胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4．門靜脈高壓、食臂胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。5．上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6．全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血。(1)血液?。喊籽　⒃偕系K性貧血、血友病等。(2)尿毒癥。(3)結(jié)締組織?。貉苎住?4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。(1)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。我們把上述病因按發(fā)病率上下歸納如下：1.消化性潰瘍2.食管胃底靜脈曲張破裂3.急性胃粘膜損害〔應(yīng)激，酒精等〕4.胃癌，胃良性腫瘤，息肉等5.急慢性胃炎，十二指腸炎6.食管病變，如食管炎，食管賁門粘膜撕裂癥等7.肝膽胰病變?nèi)缒懝芷屏阎聊懙莱鲅认侔┑?.全身性疾病第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。[臨床表現(xiàn)]

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。(一)貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、軟弱無(wú)力、活動(dòng)后氣促心悸、頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血后因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的數(shù)值可無(wú)變化。不久，大量組織液(包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等)滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。(二)嘔血，黑便和便血嘔血、黑便和便血是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。上消化道急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較長(zhǎng)，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，嘔血的顏色呈鮮紅色。小量出血那么表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致，常提示上消化道出血。但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。(三)失血性周圍循環(huán)衰竭消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧，進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量液體淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供給，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。在失血性周圍循環(huán)衰竭開展過(guò)程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏，心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注缺乏而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)藏功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等病變，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。

(四)氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。

(五)發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。[診斷](一)消化道出血的識(shí)別

一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情況下應(yīng)注童鑒別。首先應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，因此凡患者有急性周圍循環(huán)囊竭，除排除中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂、胸腔出血等疾病外，還要考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。有時(shí)尚需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡的檢查。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。(二)出血量的估計(jì)臨床上對(duì)出血量的精確估計(jì)比較困難，出血量到達(dá)約5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反響。當(dāng)出血量達(dá)50一70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，出血量達(dá)300—500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。嚴(yán)重出血者可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織間液和脾臟貯血所補(bǔ)充，一般無(wú)病癥。當(dāng)出血量超過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓過(guò)低等表現(xiàn)。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。

嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血(massivebleeding)即指每小時(shí)需輸血3000ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血(majorhemorrhage)即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍降到10g／dl以下者。持續(xù)性的出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1-7天。對(duì)于上消化道出血的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞比容測(cè)定，也可估計(jì)失血程度。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。(三)出血是否停止的判斷有以下臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腹鳴并亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。(四)出血病因和部位診斷1．病史與體檢消化性潰瘍患者80％一90％都有慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞、使用一些藥物如非皮質(zhì)激素類抗炎藥等誘因下并發(fā)出血、出血后疼痛減輕，急診或早期胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮血而有慢性肝炎、血吸蟲等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓伴食管靜脈曲張破裂出血為量大可能。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。45歲以上慢性持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫抖病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸、發(fā)熱及腹痛伴消化道出血時(shí)，膽源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽道蛔蟲癥。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。2．特殊診斷方法(1)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，其診斷正確率達(dá)80％一94％，可解決90％以上消化道出血的病因診斷。(2)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。(3)血管造影：選擇性血管造影對(duì)急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。(4)放射性核素顯像：可起到初步的定位作用。(5)剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是明確診斷不明原因消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法，成功率達(dá)83％～100％。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。[治療](一)一般治療臥床休息；觀察神色與肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況并可用冰鹽水洗胃；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物；預(yù)防吸人性肺炎；灌注鋁鎂合劑或其他止血?jiǎng)?；鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。(二)補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵。以輸入新鮮全血最正確答案，在配血同時(shí)可先用右旋糖酐40或右旋糖酐20，500一1000ml靜脈滴注，同時(shí)適量滴注5％葡萄糖鹽水及10％葡萄糖液。有酸中毒時(shí)可用碳酸氫鈉靜脈滴注。但要防止輸血輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫，以及對(duì)肝硬化門靜脈高壓的患者門靜脈壓力增加誘發(fā)再出血，輸人大量庫(kù)存血誘發(fā)肝性腦病的可能。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。(三)上消化道大出血的止血處理1．胃內(nèi)降溫通過(guò)胃管以10—14℃水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而到達(dá)止血目的。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。2．口服止血?jiǎng)┫詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂?。第二十五?yè)，共三十五頁(yè)。

3．抑制胃酸分泌和保護(hù)胃帖膜H2受體拮抗劑如西咪替丁和質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH值，從而減少H+逆向彌散，促進(jìn)止血。對(duì)急性胃粘膜病變及消化性潰瘍出血具有良好的防治作用。西咪替丁0.6g或法莫替丁20—40mg，每日1至2次靜脈漓注，奧美拉唑40mg每日1至2次靜脈注射。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。4．內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5％Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血面周圍血管發(fā)生收縮，井有促使血液凝固的作用，從而到達(dá)止血目的?；?％腎上腺素液，凝血酶500—1000U經(jīng)內(nèi)鏡直視下局部噴灑。也可在出血病灶注射1％乙氧硬化醇，高滲鹽水，腎上腺素或立止血。內(nèi)鏡直視下高頻點(diǎn)灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用，可適用于各種原因的上消化道出血，止血成功率為92％。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。5．食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。近期止血率90％，可為進(jìn)一步搶救、治療贏得時(shí)間。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸人性肺炎。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而到達(dá)止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛、粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管舒張劑兩種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍。劑量為0．2—0．4U／min。止血后每12小時(shí)減0．1U／min?？山档烷T脈壓力8．5％，止血成功率50％一70％，但出血復(fù)發(fā)率高。另外藥物本身可能引起門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等并發(fā)癥，可與硝酸甘油聯(lián)合使用。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：人工合成的奧曲肽(善得定，Sandostatin)，是八肽生長(zhǎng)抑素，半衰期1.5－2小時(shí)，能減少門脈主干血流量25％－35％，降低門脈壓12.5％－16.7％，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70％－87％。靜脈緩慢推注100ug，繼而每小時(shí)靜滴量為25ug；或以0.6mg／d劑量，分次靜推、肌肉或皮下注射。另一種14肽生長(zhǎng)抑素(施他寧)半衰期較短，僅數(shù)分鐘，用法為先靜脈推注250ug，以后以250ug／h連續(xù)靜脈滴注維持。生長(zhǎng)抑素及其衍生物也可用于消化性潰瘍出血，其止血率為90％左右。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再