臨床醫(yī)學休克 精細講義

休克病理生理學教研室

shock1休克

概述休克的病因與分類休克的發(fā)展過程休克的發(fā)病機制休克時各器官系統(tǒng)功能的變化多器官功能障礙綜合癥

防治的病生基礎(chǔ)2概述休克

shock致病因子微循環(huán)功能障礙細胞損傷、器官功能障礙全身性危重病理過程

概念有效循環(huán)血量

組織灌流不足3

認識過程?1737年

LeDran首次提出“休克”

(1743年應(yīng)用“shock”)?20世紀初急性循環(huán)紊亂大戰(zhàn)時期

血壓

是關(guān)鍵(因血管舒張)

?1895年

臨床表現(xiàn)經(jīng)典描述?60年代

微循環(huán)障礙學說微循環(huán)灌流

是關(guān)鍵面色蒼白四肢濕冷脈搏細速尿量減少神志淡漠血壓下降?80年代細胞、亞細胞、分子機制概述41.失血性休克

hemorrhagicshock

按病因分類病因與分類失血失液短時間內(nèi)>25%總血量血容量

51.失血性休克hemorrhagicshock2.燒傷性休克

burnshock3.創(chuàng)傷性休克

traumaticshock病因與分類疼痛血容量

按病因分類血管床容量

6病因與分類4.感染性休克infectiousshock細菌性痢疾大葉性肺炎流行性腦膜炎內(nèi)毒素作用

按病因分類血管床容量

75.過敏性休克anaphylacticshock

按病因分類病因與分類血管活性物血管床容量

6.神經(jīng)源性休克neurogenicshock強烈神經(jīng)刺激血管床容量

8病因與分類

按病因分類7.心源性休克cardiogenicshock心外阻塞性休克extracardiacobstructive~急性心力衰竭心臟壓塞心輸出量

91.失血性休克hemorrhagicshock2.燒傷性休克

burnshock3.創(chuàng)傷性休克

traumaticshock

按病因分類病因與分類4.感染性休克infectiousshock5.過敏性休克anaphylacticshock7.心源性休克cardiogenicshock心外阻塞性休克extracardiacobstructive~6.神經(jīng)源性休克neurogenic10

按發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類病因與分類共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量

血容量心泵功能血管床容積

始動環(huán)節(jié)：113.血管源性休克(vasogenicshock)2.心源性休克(cardiogenicshock)1.低血容量性休克(hypovolemicshock)

按發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類病因與分類121.低血容量性休克(hypovolemicshock)失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克血容量

病因與分類心輸出量

血壓

交感N興奮外周血管收縮組織灌流

三低一高：

中心靜脈壓↓心輸出量↓動脈血壓↓總外周阻力↑

按發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類132.心源性休克(cardiogenicshock)心泵功能

心輸出量

有效循環(huán)血量

病因與分類

按發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類143.血管源性休克(vasogenicshock)血管床容積

感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克微血管淤血病因與分類循環(huán)血量分布異常有效循環(huán)血量

按發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類15

低排高阻型休克

按血流動力學特點分類

高排低阻型休克低排低阻型休克病因與分類16

低排高阻型休克

按血流動力學特點分類特點：心排血量低，外周阻力高低動力型休克(hypodynamicshock)冷休克低血容量性休克心源性休克見于：病因與分類最常見17

按血流動力學特點分類特點：心排血量高，外周阻力低高動力型休克(hyperdynamicshock)暖休克見于：

高排低阻型休克感染性休克神經(jīng)源性休克病因與分類18

按血流動力學特點分類

低排低阻型休克特點：心排血量低，外周阻力低見于：過敏性休克各型休克晚期病因與分類失代償表現(xiàn)預后較差19休克

概述休克的病因與分類休克的發(fā)展過程休克的發(fā)病機制休克時各器官系統(tǒng)功能的變化多器官功能障礙綜合癥

防治的病生基礎(chǔ)20發(fā)展過程與發(fā)病機制微循環(huán)休克的發(fā)展過程—分期

(根據(jù)微循環(huán)改變)休克的發(fā)病機制微循環(huán)功能障礙21微循環(huán)(microcirculation)組成功能發(fā)展過程與發(fā)病機制22小動脈A-V吻合支后微動脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動脈真Cap.直捷通路-microcirculation七個單位、三條通路、兩個閘門Cap前阻力Cap后阻力23交感神經(jīng)體液因素血管收縮血管舒張調(diào)節(jié)毛細血管交替開放微循環(huán)(microcirculation)受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)受體發(fā)展過程與發(fā)病機制24Cap前括約肌后微A收縮真Cap網(wǎng)血流

真Cap網(wǎng)血流

局部代謝產(chǎn)物與組胺聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低Cap前括約肌后微A舒張局部代謝產(chǎn)物及組胺清除平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高發(fā)展過程與發(fā)病機制25缺血性缺氧期代償期休克早期淤血性缺氧期進展期可逆性失代償期休克期微循環(huán)衰竭期不可逆期（根據(jù)微循環(huán)改變）休克難治期

發(fā)展過程休克晚期以失血性休克為例發(fā)展過程與發(fā)病機制2627

微循環(huán)變化微血管持續(xù)痙攣真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉A-V短路開放毛細血管后阻力

微循環(huán)灌流

缺血性缺氧期ischemicanoxiaphase毛細血管前阻力

發(fā)展過程28

組織灌流特點?缺血性缺氧期ischemicanoxiaphase29明顯收縮

輕度收縮

A-V吻合支后微動脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動脈真Cap.缺血性缺氧期少灌少流灌少于流直捷通路30

微循環(huán)障礙機制失血失液過敏感染心衰創(chuàng)傷心輸出量

血壓

血管床容量

交感-腎上腺髓質(zhì)興奮缺血性缺氧期燒傷31

微循環(huán)障礙機制缺血性缺氧期交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺

皮膚內(nèi)臟微血管痙攣受體動-靜脈短路開放受體微循環(huán)灌流

少灌少流灌少于流32

微循環(huán)變化的代償意義

自身輸血缺血性缺氧期微、小靜脈收縮回心血量

血管床容量

33

微循環(huán)變化的代償意義缺血性缺氧期前阻力>>后阻力組織液入血管

自身輸液流體靜壓

34

微循環(huán)變化的代償意義缺血性缺氧期皮膚內(nèi)臟骨骼肌腎血管收縮

心腦血管供血

腦A冠脈收縮弱

血液重新分布35缺血性缺氧期交感-腎上腺髓質(zhì)興奮病因CA

皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷煩躁不安汗腺分泌

出汗腹腔內(nèi)臟皮膚血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血尿量

肝溫

CNS興奮心率

心收縮

脈搏細速脈壓

臨床表現(xiàn)36缺血性缺氧期代償期淤血性缺氧期可逆性失代償期不可逆期休克期分期與發(fā)病機制休克的分期休克早期微循環(huán)衰竭期休克難治期休克晚期（根據(jù)微循環(huán)改變）以失血性休克為例37

微循環(huán)變化

組織灌流特點毛細血管前阻力

真毛細血管開放血液流變學改變毛細血管后阻力

微循環(huán)淤滯淤血性缺氧期?stagnantanoxiaphase微血管舒張38舒張細胞粘附血粘度

A-V吻合支后微動脈Cap前括約肌小靜脈微靜脈微動脈真Cap.灌而少流灌大于流淤血性缺氧期39

微循環(huán)淤滯的機制缺血缺氧代謝產(chǎn)物

內(nèi)毒素微血管擴張交感-腎上腺髓質(zhì)興奮淤血性缺氧期細胞表面粘附分子細胞間粘附分子-1內(nèi)皮C-白C粘附分子靜脈端C粘附40

微循環(huán)淤滯的機制微血管擴張后阻力>>前阻力淤血性缺氧期靜脈端C粘附微循環(huán)淤血灌而少流灌大于流41

失代償表現(xiàn)缺血缺氧血管床大量開放微循環(huán)淤血交感-腎上腺髓質(zhì)興奮血管流體靜壓

血漿滲出

回心血量

有效血循

血壓

淤血性缺氧期42

臨床表現(xiàn)淤血性缺氧期血壓進行性下降微循環(huán)淤血回心血量

心輸出量

動脈血壓

皮膚紫紺出現(xiàn)花斑皮膚淤血血C粘附

腎淤血腦缺血神志淡漠昏迷腎血流少尿無尿43缺血性缺氧期代償期淤血性缺氧期可逆性失代償期不可逆期休克期分期與發(fā)病機制休克的分期休克早期微循環(huán)衰竭期休克難治期休克晚期（根據(jù)微循環(huán)改變）以失血性休克為例44微循環(huán)衰竭期

微循環(huán)變化

組織灌流特點微血管麻痹擴張彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）?microcirculativefailurephase微循環(huán)衰竭45微血管麻痹擴張微血栓形成不灌不流血流停止微循環(huán)衰竭期后微動脈Cap前括約肌微靜脈微動脈真Cap.46

DIC形成的機制

血液高凝狀態(tài)

促凝物質(zhì)釋放入血

內(nèi)源凝血系統(tǒng)的啟動

外源凝血系統(tǒng)的啟動微循環(huán)衰竭期47休克DIC？微循環(huán)衰竭期48微血管麻痹擴張微血栓形成不灌不流血流停止后微動脈Cap前括約肌微靜脈微動脈真Cap.微循環(huán)衰竭期49

DIC加重休克的機制

阻塞循環(huán)通道

回心血量

血管擴張通透

出血

器官栓塞梗死

加重舒縮紊亂

加重器官衰竭

加重循環(huán)障礙微循環(huán)衰竭期50

重要器官功能衰竭微循環(huán)淤血加重進行性血壓

溶酶體酶缺氧酸中毒加重細胞因子氧自由基細胞不可逆損傷器官功能衰竭內(nèi)毒素作用微循環(huán)衰竭期51

臨床表現(xiàn)休克期的表現(xiàn)DIC的表現(xiàn)重要器官功能衰竭的表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期52缺血性缺氧期代償期淤血性缺氧期可逆性失代償期休克難治期不可逆期（以失血性休克為例）休克期微循環(huán)衰竭期分期與發(fā)病機制休克的分期休克早期休克晚期53分期與發(fā)病機制體液因子參與休克的發(fā)生

兒茶酚胺

RAS

血管加壓素

組胺

激肽

前列腺素

白三烯

血小板活化因子

內(nèi)啡肽

腫瘤壞死因子

內(nèi)皮源性舒張因子

氧自由基54缺氧酸中毒內(nèi)毒素單核巨噬CC3aC5aTNFIL-1溶酶體酶氧自由基PMNPAFLTB4LTC4D4E4PGs組織C體液因子的參與55缺血性缺氧期代償期淤血性缺氧期可逆性失代償期不可逆期休克期分期與發(fā)病機制休克的分期休克早期微循環(huán)衰竭期休克難治期休克晚期（根據(jù)微循環(huán)改變）以失血性休克為例56失血失液感染心衰創(chuàng)傷心輸出量

血壓

血管容量

交感-腎上腺髓質(zhì)興奮CA

微循環(huán)灌流

微A擴張V端淤滯微循環(huán)淤血DIC發(fā)病機制總結(jié)燒傷缺血缺氧器官功能衰竭血漿滲出回流減少血壓微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧