ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么

ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么

北京協(xié)和醫(yī)院

杜斌1ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)基本理論不同疾病的特點(diǎn)血管活性藥物抗心律失常藥物呼吸系統(tǒng)氧療機(jī)械通氣模式和特點(diǎn)不同疾病機(jī)械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)利尿藥物腎臟替代治療IHDCRRT水電平衡酸堿平衡…2ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PACPiCCOCRRT血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)紊亂鑒別診斷患者轉(zhuǎn)運(yùn)患者評(píng)估…3Obama’sIntensiveCare4血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR5器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP6健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope7疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week8無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)9無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應(yīng)用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時(shí)低估低血壓時(shí)高估心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-233810無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination11有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)12有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減13有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓14有創(chuàng)血壓的測(cè)量15什么血壓?收縮壓活動(dòng)性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

16血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測(cè)定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值17中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個(gè)腔測(cè)量如果同時(shí)輸液隨呼吸周期呈顯著波動(dòng)18危重病患者的容量不足19容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變20容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機(jī)條件22血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計(jì)算劑量調(diào)整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標(biāo)準(zhǔn)配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計(jì)算劑量調(diào)整需要計(jì)算不同患者間可互換無需頻繁更換23血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276525第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預(yù)雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關(guān)閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法26血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVIP)換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內(nèi)心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327血管活性藥物：更換注射器方法第一階段第二階段P值多巴酚丁胺11/162(7)3/214(1)0.006多巴胺21/62(34)10/106(9)<0.001去甲腎上腺素46/207(22)15/155(10)0.002腎上腺素0/4(0)0/3(0)-總計(jì)78/435(18)28/478(6)<0.0001ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328血管活性藥物：更換注射器方法第一階段(n=78)第二階段(n=28)收縮壓降低>20mmHg49(63)12(43)收縮壓升高>20mmHg28(36)15(54)心率減慢>20bpm1(1)0(0)心率加快>20bpm0(0)1(3)心律失常0(0)0(0)ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13329定容通氣30I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時(shí)間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性31機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓力定壓通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量（潮氣量）32機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi33機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷34機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標(biāo)：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測(cè)指標(biāo)Vt?PIP?36腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標(biāo)志若不及時(shí)糾正可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時(shí)尿量減少必須給予緊急處理37正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時(shí)開始治療組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…38醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細(xì)菌定植細(xì)菌誤吸細(xì)菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員不足經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細(xì)菌移位醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南42Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南43PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機(jī)械通氣患者 16.8°非機(jī)械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度50°p<.00170°p<.001估測(cè)準(zhǔn)確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.