ESBLs專家共識解讀及熱點探討

ESBLs專家共識解讀及熱點探討

龍巖市第一醫(yī)院急診科張炎安龍巖市第一醫(yī)院幾種常見多重耐藥菌檢出率2014上半年大腸埃希菌常見藥物耐藥率2014第一醫(yī)院上半年肺克耐藥率2014第一醫(yī)院上半年銅綠耐藥率頭孢噻肟無法覆蓋銅綠假單胞菌，所以美國CLSI判斷標準中沒有頭孢噻肟，頭噻無銅綠藥敏數(shù)據(jù)2012-2013年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較2012-2013年福建省頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率比較2013年福建省3種第三代頭孢菌素的耐藥率比較腸桿菌科細菌是最重要的臨床分離菌龍巖市第一醫(yī)院2014年上半年ESBLs是腸桿菌最重要的耐藥機制CurrentOpinioninMicrobiology.2010,13:558-64超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)由質(zhì)粒介導的2be、2ber，2de和2e類β-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制主要產(chǎn)ESBLs菌株:肺炎克雷伯菌大腸埃希菌奇異變形桿菌陰溝腸桿菌非傷寒沙門氏菌FirstdescribedinGermany(1983)andFrance(1985)amongKlebsiellaspp銅綠假單胞菌不動桿菌PER-typeandOXA-typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp.ESBLsarealsoin:產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920起始充分治療顯著降低患者病死率病死率EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當治療n=16治療延誤n=36不適當治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降迅速的合理的治療重要嗎？

產(chǎn)ESBLs的大腸、肺克和奇變引起的菌血癥21天病死率AntimicrobAgentsChemother.2007,51:1987–94定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時后應用體外敏感的抗菌藥物進行初次治療。起始充分治療的含義及時給予恰當?shù)乃幬?、使用合適的方法及時診斷（病原診斷和耐藥性判斷）識別產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的高危因素(CAorHAESBLs)選擇的藥物必須是敏感的保證感染部位達到有效濃度社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義入院后48h以內(nèi)發(fā)生(最近30天內(nèi)沒有住過院)不符合CDC關于院內(nèi)感染的標準不是轉(zhuǎn)院或從護理院轉(zhuǎn)入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12(社區(qū)發(fā)作的Community-onset）社區(qū)感染大腸和肺克產(chǎn)ESBLs比例

(DatafromSMART<48hinChina)<48hours200220032004200520062007大腸埃希菌6566656012197ESBL＋3191673335比例5%29%25%12%27%36%肺炎克雷伯菌253117244046ESBL＋455277比例16%16%29%8%18%15%2002-2003年我國社區(qū)革蘭陰性菌調(diào)查：大腸16%；肺克17%2002-2007SMART研究：大腸5-36%，肺克8-29%我國CA-ESBLs值得重視西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險因素ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機構(gòu)相關感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護理機構(gòu)年齡60歲以上女性糖尿病反復的尿路感染衛(wèi)生保健相關感染之前抗菌藥物的應用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED168（22）,2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險因素社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險因素其中兩大危險因素：女性老年人ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1736–41CA-ESBLs泰國健康人群腸道：51.8%ESBLs大腸中國健康老年人腸道：7%ESBLs大腸尿路感染人群：67%日常家庭接觸成員：27.4%非日常家庭接觸成員：15.6%對照人群：7.4%JAntimicrobChemother2008;62:1142–1149.CanJMicrobiol2008;54:781–785.JAntimicrobChemother2010;65:666–668.CA-ESBL的傳播途徑食物人-人傳播環(huán)境畜牧業(yè)野生動物污染的水源醫(yī)院環(huán)境WaterRes2010;44:1981–1985.JBasicMicrobiol2009;49:584–588.PLoSOne2009;4(6):e5958.巨大的ESBLs挑戰(zhàn)印度和中國人群和動物腸道定植的產(chǎn)ESBLs大腸是個巨大的耐藥基因儲藏池！CurrOpinInfectDis.2010.23:320–326CHINETsurveillance,China,2005-2011醫(yī)院分離菌產(chǎn)ESBLs比例高醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015

頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001

青霉素8(21.6)8(6.7)0.025醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.對156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預后醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)病例組(n=91)對照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時間延長，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨立風險因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素、青霉素、喹諾酮治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素起始充分治療的含義及時給予恰當?shù)乃幬?、使用合適的劑量及時診斷（病原診斷和耐藥性判斷）選擇的藥物必須是敏感的藥物正確PK/PD保證感染部位達到有效濃度頭霉素主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。國內(nèi)研究顯示：

ESBLs-EC頭孢美唑敏感率74.3%，頭孢西丁敏感性44.6%（P＜0.001）；

ESBLs-Kpn頭孢美唑敏感率67.9%，頭孢西丁敏感率56.4%（P＞0.01）；國際上有作者不主張使用此類藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因為這些菌株可以合并外膜蛋白表達降低，導致耐藥JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.中國感染與化療雜志2006，6（1）：50-52氨基糖苷類如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染喹諾酮類氟喹諾酮類部分臨床研究證實環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加！尤其是中國大陸（產(chǎn)ESBLs菌株85%以上耐藥）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroqu