呼吸系統(tǒng)X線診斷講座

呼吸系統(tǒng)X線診斷一、X線檢查方法二、正常胸部X線表現(xiàn)三、基本病變X線表現(xiàn)四、常見病的X線診斷一、檢查方法

（一）常規(guī)X線檢查

透視胸片體層攝影（肺門、病灶）高千伏攝影支氣管造影（二）CT檢查（平掃、增強）（三）MR檢查（平掃、增強）透視

方法簡單多體位、動態(tài)觀察不易發(fā)現(xiàn)細小病變沒有永久記錄RADIOGRAPHY

攝影正位（P-A位A-P位）側位（左右側）前弓位臥位點片F(xiàn)rontalview

暗盒CASSETTE正位胸片優(yōu)點：射線較透視少；有永久記錄，便于復查。Lateralview

暗盒CASSETTEX-ray側位胸片缺點：不能動態(tài)觀察肺門體層攝影高千伏攝影≥120kv、5-7mAs減少胸壁、軟組織及肋骨對肺部病變的干擾。支氣管造影二、

正常胸片表現(xiàn)及變異正常表現(xiàn)融合肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨皺折肺尖帽正常男性胸片正常女性胸片右第三前肋叉狀畸形正常變異肺野（LungField）

含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。肺野縱分三等份：內(nèi)、中、外帶。水平分為：上、中、下野。肺野劃分外帶內(nèi)帶中帶上中下肺門（hilar）:是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合。位置：肺中野內(nèi)帶第2-5前肋間，左側比右側高1-2cm。肺紋理（Lungmarking）:自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影。由肺動、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動脈分支。肺門血管氣管分支正常肺葉右側左側正位斷層左斜位斷層左支氣管造影右支氣管造影三、胸部病變的基本X線表現(xiàn)（一）支氣管阻塞性表現(xiàn)：

1.肺過度充氣與肺氣腫肺過渡充氣：指肺泡過渡膨脹的狀態(tài)，嚴重時可有肺泡壁破壞。①局限性阻塞性肺過度充氣②代償性肺過度充氣③彌漫性阻塞性肺氣腫胸部病變的基本X線表現(xiàn)胸部病變的基本X線表現(xiàn)彌漫性阻塞性肺氣腫（obstructiveemphysema）：系肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。由支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活塞作用,即空氣能吸入而不能完全呼出。X線表現(xiàn)：兩肺透亮度增加； 肺紋理變細、稀疏； 胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，膈肌低平。圖片正位側位彌漫性阻塞性肺氣腫

2.

阻塞性肺不張

阻塞性肺不張（obstructiveatelectasis）：

系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和體積縮小的改變。原因：支氣管阻塞、肺外壓迫、肺內(nèi)瘢痕牽拉。胸部病變的基本X線表現(xiàn)

①一側肺不張：患側肺野密度均勻增高，肋間隙變窄。膈肌升高，縱隔向患側移位。健側代償性過度充氣。

②肺葉不張：肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉間裂向心性移位，鄰近代償性過度充氣。

③肺段不張：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。

④小葉不張：小斑片狀高密度影，與炎癥不易區(qū)分。X線表現(xiàn)阻塞性肺不張一側肺不張右下葉肺不張正位側位右中葉肺不張右下內(nèi)基底段肺不張正位側位小葉性肺不張右下葉外基底段（二）肺實變(consolidation)

灶性、肺段、大葉或一側肺、肺泡內(nèi)的氣體被滲出物代替而形成肺實變。多見于急性炎癥、肺TB、肺出血、肺水腫。X線表現(xiàn)：片狀淡薄的高密度影，邊緣模糊； 與肺葉或肺段形態(tài)一致的高密度影，邊界清楚,可見支氣管氣像。

支氣管氣像（airbronchogram）

在實變的高密度影像中可見到含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。胸部病變的基本X線征象肺實變圖片右中葉實變（肺炎）CT：支氣管氣像胸部病變的基本X線征象（三）結節(jié)狀陰影

1.

腺泡結節(jié)影:φ＜1cm呈類園形，花瓣狀高密度影，邊緣較清楚。病理基礎：慢性炎性肉芽腫（TB的增殖灶）、腫瘤、血管周圍炎、小的滲出灶等。2.

粟粒狀結節(jié)影:φ＜4mm，彌散分布粟粒狀、小點狀高密度影。常見于粟粒型肺TB，癌性淋巴管炎、結節(jié)病、轉移瘤、肺泡癌等。結節(jié)影（四）腫塊陰影(massshadow)

實性或囊性團塊。

X線表現(xiàn)：類園形高密度影，單發(fā)或多發(fā)。

良性：邊緣銳利、光滑。

惡性：邊緣不銳利、分葉狀、短毛刺、胸膜凹陷。胸部病變的基本X線征象腫塊（五）空洞與空腔陰影(cavityandaircontainingspace)

1.

空洞：為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成。（1）厚壁空洞：壁厚>3mmX線表現(xiàn)：空洞形態(tài)不規(guī)則,周圍有密度高的實變區(qū)，內(nèi)有液平（急性肺膿腫）；空洞內(nèi)壁凸凹不平，可有壁結節(jié)（癌性空洞），亦可空洞內(nèi)規(guī)則。干酪性肺炎，空洞腔較小，大片壞死區(qū)內(nèi)多發(fā)不規(guī)則透光區(qū)。胸部病變的基本X線征象（2）薄壁空洞：

壁<3mm

X線表現(xiàn)：邊界清晰，內(nèi)緣光整透明區(qū)。

2.

空腔：肺部原有腔隙的病理性擴大，如肺大泡、肺囊腫。胸部病變的基本X線征象空洞表現(xiàn)薄壁空洞厚壁空洞蟲蝕樣空洞厚壁空洞空腔（六）網(wǎng)狀、細線狀及條索狀陰影（纖維化）

病理基礎：肺間質(zhì)病變X線表現(xiàn)：條索狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀、點狀陰影;肺紋增粗，邊緣模糊，支氣管管壁增厚?？梢娪谔匕l(fā)性肺纖維化、老慢支、癌性淋巴管炎、結締組織病、塵肺、間質(zhì)性肺水腫等。胸部病變的基本X線征象（七）鈣化（calcification)陰影

通常發(fā)生于退變或壞死組織內(nèi)可見于肺、淋巴結干酪性結核灶，肺錯構瘤，縱隔畸胎瘤，肺寄生蟲病等X線表現(xiàn)：斑點狀、塊狀邊緣銳利的高密度影，形狀不一。纖維索狀影鈣化影（八）胸腔積液(pleuraleffusion)1.游離積液2.局限性積液包裹性/肺下積液/葉間積液X線能明確積液存在，難以區(qū)分液體性質(zhì)。胸部病變的基本X線征象胸腔積液大量中量少量包裹性積液葉間積液（九）氣胸及液氣胸

(pneumothoraxandhydropneumothorax)（十）胸膜肥厚、粘連、鈣化(pleuralthickening,adhesionandcalcification)胸部病變的基本X線征象氣胸液氣胸胸膜肥厚胸膜肥厚鈣化四、常見疾病1.支氣管擴張多繼發(fā)于支氣管和肺部炎癥、肺不張、肺纖維化，少數(shù)為先天性。

臨床表現(xiàn)：多見于兒童及青壯年，主要癥狀是咳嗽、咳血、咯大量膿痰，反復發(fā)熱，呼吸道感染，可有杵狀指。分類：柱狀囊狀混合型常見疾病

平片X線表現(xiàn)①肺紋理增粗，模糊，柱狀支氣管擴張可顯示軌道征。多個小囊腫狀影呈蜂窩狀，部分囊內(nèi)有液平面；②

合并感染時，支氣管周圍斑片或大片狀陰影。反復感染后肺體積縮小，肺紋理聚攏。發(fā)生肺不張后,心影可向患側移位。

柱狀支擴囊狀支擴2.大葉性肺炎

[病因]多為肺炎雙球菌。[臨床表現(xiàn)]多發(fā)生于青壯年，起病急，寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，咳鐵銹色痰，白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，可聞及濕羅音。[病理]分四期：①充血期；②紅色肝變期；③灰色肝變期；④消散期。常見疾病

充血期：早期可無明顯的X線異常，或僅有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影。

實變期：均勻的致密影，輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合，病變以葉間裂為界，邊界清楚。有時見支氣管氣象，消散期：實變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始，多為散在，大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影，易誤為肺結核。X線表現(xiàn)圖片右中葉肺炎實變期大葉性肺炎CT：支氣管氣像CT：支氣管氣像3.支氣管肺炎

[病因]有葡萄球菌，肺炎雙球菌及鏈球菌。[病理]小支氣管粘膜發(fā)生充血，水腫及滲出，并累及呼吸性支氣管、肺泡及肺泡周圍。[臨床表現(xiàn)]多見于嬰幼兒，老年人及極度衰弱的患者，主要癥狀為發(fā)熱，伴咳嗽。常見疾病肺紋理增強，邊緣模糊。兩下肺野中內(nèi)帶不規(guī)則的小片或斑片狀陰影，有時融合成稍大片陰影；局限性肺過度充氣。X線表現(xiàn)圖片右下支氣管肺炎4.肺膿腫

[病因]:由化膿性細菌引起，常見有葡萄球菌，鏈球菌和肺炎雙球菌。[病理]:早期為化膿性炎癥，繼發(fā)性發(fā)生壞死形成膿腫。[臨床表現(xiàn)]:發(fā)病急，咳嗽，大量膿臭痰。常見疾病

一、急性肺膿腫炎癥期：肺內(nèi)大片密實影，邊緣模糊，密度較均勻膿腫期：病變中央已出現(xiàn)含氣液平空洞，內(nèi)壁不光。

X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)二、慢性肺膿腫空洞：園形或不規(guī)則的厚壁，內(nèi)外壁清楚，有或無液平，周圍有紊亂的條索狀及斑片狀影?？啥喾啃钥斩?，跨葉分布。常伴支擴、膿胸及胸膜肥厚。肺膿腫肺膿腫肺結核

肺結核是由結核桿菌侵入肺組織所引起的一種慢性傳染病。臨床分類：1978年全國結核病防治會議制定結核病分類法，分五型：①原發(fā)型（Ⅰ型）；②血液播散型（Ⅱ型）③浸潤型（Ⅲ型）④慢性纖維空洞型（Ⅳ型）；⑤胸膜炎型（Ⅴ型）。1998年制定了新5型，即原發(fā)型（Ⅰ型）、血型播散型（Ⅱ型）、繼發(fā)型（Ⅲ型）、結核性胸膜炎（Ⅳ型）、肺外型（Ⅴ型）。常見疾病

（一）

原發(fā)型肺結核[發(fā)病機制]:為初次感染所發(fā)生的結核。[病理]:滲出、干酪樣壞死[臨床表現(xiàn)]:多見于兒童，有低熱，輕咳,食欲減退，盜汗等，有時發(fā)病急，有高熱，以后轉為低熱。

一、原發(fā)綜合癥原發(fā)灶：肺中部片狀或類圓形實變陰影，淋巴結：同側肺門與縱隔淋巴結腫大淋巴管炎：肺內(nèi)原發(fā)病灶與肺門間見數(shù)條索狀致密影原發(fā)病灶－淋巴管炎－淋巴結炎組成的啞鈴狀原發(fā)灶較大時掩蓋淋巴管炎和淋巴結，易誤認為肺炎X線表現(xiàn)原發(fā)綜合征二、胸內(nèi)淋巴結核縱隔淋巴結：縱隔外緣呈半圓形或分葉狀突出高密 度影肺門淋巴結：一側或雙側肺門增大,邊緣清楚(稱腫 瘤型)，或邊緣模糊(稱炎癥型)X線表現(xiàn)圖片肺門淋巴結核

（二）

血源播散型肺結核

一、急性粟粒型肺結核[發(fā)病機制]：結核桿菌短期大量進入血流播散至肺部所致。[臨床表現(xiàn)]：發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，頭痛，昏睡及腦膜刺激征。

X線表現(xiàn)肺透亮度減低呈毛玻璃樣肺內(nèi)分布均勻，大小一致，密度相同的粟粒狀病灶，邊緣較清楚或模糊肺紋理常不能顯示急性粟粒型肺結核

二、亞急性和慢性血行播散型肺結核

[發(fā)病機制]：結核桿菌多次少量進入血流播散至肺部所致。[臨床表現(xiàn)]：癥狀較輕，反復發(fā)熱或低熱，盜汗，乏力，消瘦等。X線表現(xiàn)病灶分布不均，上中肺野多見，下肺野少；病灶大小不一致病灶密度不同，病灶新舊不一圖片亞急性和慢性血行播散型肺結核

[發(fā)病機制]：繼發(fā)型肺結核，多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，偶發(fā)外源性再感染。[病理]：病變區(qū)出現(xiàn)滲出、增生、纖維化、鈣化等多種性質(zhì)病變。[臨床表現(xiàn)]：低熱、乏力、咳嗽、咳血、盜汗。（三）繼發(fā)型肺結核部位：好發(fā)上葉尖后段、下葉背段。性質(zhì)：多樣，可為大小不等的片狀模糊陰影或結節(jié)、索條影，空洞形成，可以是滲出、增生、播散、纖維和空洞等并存。結核球：呈圓形、橢圓形或分葉狀，直徑較小，單發(fā)或多發(fā)，邊緣光滑，密度均勻，伴鈣化，可有小空洞存在，常有衛(wèi)星灶。干酪性肺炎：大葉性或片狀高密度陰影，高千伏或體層攝影顯示病變中多發(fā)蟲蝕樣空洞，下肺常有支氣管播散病灶。X線表現(xiàn)增殖灶圖片浸潤型肺結核纖維增殖灶III型肺結核浸潤型肺結核空洞表現(xiàn)薄壁空洞厚壁空洞蟲蝕樣空洞蟲蝕性空洞干酪性肺炎蟲蝕性空洞干酪性肺炎肺結核空洞薄壁空洞厚壁空洞結核球

慢性纖維空洞型肺結核是結核惡化、好轉與穩(wěn)定交替出現(xiàn)的后果。[病理]：以纖維病灶為主，伴有空洞。

位置：一側或兩側上肺。厚壁空洞：呈形狀不規(guī)則的厚壁，周圍見廣泛的纖維索條陰影。下肺見支氣管播散病灶。繼發(fā)改變：肺容積縮小、肺門上提，縱隔移位，肋間隙變窄，代償性肺氣腫，支氣管擴張，局部胸膜肥厚、粘連。X線表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結核

（五）胸膜炎

[病理]：分干性胸膜炎和滲出胸膜炎，前者以少量纖維素滲出，后者以滲出液為主，多為漿液性，偶為血性。[臨床表現(xiàn)]：有發(fā)熱、胸痛、氣促等癥狀。

[X線表現(xiàn)]：胸腔積液；胸膜肥厚、粘連、鈣化結核性胸膜炎結核性胸膜炎

肺腫瘤（一）、原發(fā)性支氣管肺癌[病因]:不明,一般認為與吸煙及空氣污染有關。[病理]：起源于支氣管上皮，腺體或細支氣管及肺泡上皮，組織學上分為鱗癌，腺癌、未分化癌及細支氣管肺泡癌，按發(fā)生部位可分中心型、外周型