科室醫(yī)療安全管理制度經(jīng)典版（7篇）

第46頁共46頁科室醫(yī)療?安全管理?制度經(jīng)典?版（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點(diǎn)抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實(shí)。首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護(hù)理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強(qiáng)的?書證作用?；同時(shí)醫(yī)?學(xué)模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會(huì)?。2.?病歷書寫?中的及時(shí)?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準(zhǔn)?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時(shí)性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時(shí)?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗(yàn)、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會(huì)?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時(shí)，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報(bào)?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?____?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強(qiáng)對臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?的管理臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)?識(shí)，自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)。對發(fā)?生不良事?件及時(shí)上?報(bào)，分析?原因，及?時(shí)整改。?第四部?分：科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計(jì)?劃一、?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)?識(shí)，認(rèn)真?履行職責(zé)?，提高質(zhì)?量與安全?意識(shí)。?全科醫(yī)護(hù)?人員要加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?深刻領(lǐng)會(huì)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》精神?，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)?有關(guān)的法?律、法規(guī)?，增強(qiáng)法?律意識(shí)、?安全意識(shí)?和自我保?護(hù)意識(shí)。?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)，?牢固樹立?“質(zhì)量與?安全第一?”的觀點(diǎn)?。二、?強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)?管理，提?高風(fēng)險(xiǎn)意?識(shí)，做到?警鐘長鳴?。要逐?步強(qiáng)化科?室的風(fēng)險(xiǎn)?管理，成?立醫(yī)療質(zhì)?量風(fēng)險(xiǎn)基?金。通過?風(fēng)險(xiǎn)管理?，強(qiáng)化醫(yī)?務(wù)人員的?醫(yī)療安全?意識(shí)，有?效調(diào)動(dòng)醫(yī)?護(hù)人員的?積極性和?責(zé)任心，?促進(jìn)科室?采取有效?措施加強(qiáng)?管理，防?范和處理?醫(yī)療糾紛?、差錯(cuò)及?事故。要?經(jīng)常__?__典型?案例進(jìn)行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時(shí)?加強(qiáng)自我?保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)?療、質(zhì)量?管理委員?會(huì)，科室?質(zhì)量管理?小組兩級?體系的建?設(shè)，加強(qiáng)?對醫(yī)療、?護(hù)理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運(yùn)?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)情況?。醫(yī)療安?全不良事?件排查。?每月__?__號前?檢查核心?制度落實(shí)?情況，檢?查輸血病?歷，術(shù)前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時(shí)將檢?查情況反?饋，同時(shí)?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎(jiǎng)金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套四、?落實(shí)三級?醫(yī)師查房?制度，及?時(shí)書寫三?級醫(yī)師查?房記錄。?將科室醫(yī)?師分組管?理。第_?___組?：第二?組五、?：上級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文?書書寫情?況，如有?缺陷，應(yīng)?負(fù)一定責(zé)?任。五?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床?工作要堅(jiān)?持以病人?為中心，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對制度?、分級護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?六、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點(diǎn)?是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基?本知識(shí)、?基本理論?、基本技?能；嚴(yán)肅?的態(tài)度、?嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密?的方法；?加強(qiáng)臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。每月_?___次?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?。每季度?____?次技術(shù)操?作培訓(xùn)。?七、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?八、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?九、嚴(yán)?格科室新?技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量考?核。科?室開展的?新技術(shù)、?新項(xiàng)目要?進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險(xiǎn)?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。對重大?及特殊手?術(shù)要監(jiān)督?上報(bào)，并?____?術(shù)前討論?。以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務(wù)。第?五部分每?月醫(yī)療質(zhì)?量控制重?點(diǎn)__?__月份?：病歷書?寫和術(shù)前?討論_?___月?份：三級?查房制度?落實(shí)交接?班制度的?落實(shí)__?__月份?：死亡病?例討論和?疑難病例?討論_?___月?份：醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制醫(yī)院?感染暴發(fā)?的應(yīng)急處?理___?_月份：?查對制度?的落實(shí)首?診負(fù)責(zé)制?落實(shí)__?__月份?：會(huì)診制?度的落實(shí)?____?月份：知?情談話制?度的落實(shí)?____?月份：抗?菌藥物的?合理使用?____?月份：臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)落實(shí)_?___月?份：醫(yī)療?安全不良?事件報(bào)告?____?月份；新?技術(shù)準(zhǔn)入?制度落實(shí)?___?_月份：?總結(jié)全年?各項(xiàng)制度?落實(shí)情況?，制定下?一年工作?計(jì)劃科?室質(zhì)量與?安全管理?小組活動(dòng)?內(nèi)容1?、運(yùn)行病?歷專項(xiàng)質(zhì)?量檢查情?況運(yùn)行?病歷質(zhì)量?綜合檢查?：每月至?少開展一?次，至少?抽取__?__份以?上運(yùn)行病?歷或抽取?科室內(nèi)每?位醫(yī)師_?___份?以上運(yùn)行?病歷，按?照《西平?縣人民醫(yī)?院住院病?歷質(zhì)量評?價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》?，全面檢?查運(yùn)行病?歷的書寫?質(zhì)量、各?種簽字是?否及時(shí)、?各種知情?同意書是?否及時(shí)簽?訂以及各?項(xiàng)核心制?度的落實(shí)?情況等內(nèi)?容，并對?每一份運(yùn)?行病歷的?質(zhì)量形成?總結(jié)性評?價(jià)或點(diǎn)評?。（2?）運(yùn)行病?歷質(zhì)量日?常檢查：?病歷質(zhì)控?員不定時(shí)?隨機(jī)檢查?運(yùn)行病歷?質(zhì)量，記?錄病歷質(zhì)?量檢查記?錄表，并?督查整改?情況，納?入每月科?室質(zhì)量檢?查反饋?2、抗生?素應(yīng)用?檢查合理?應(yīng)用抗生?素情況，?對治療性?應(yīng)用抗生?素病例指?證掌握情?況3、?科室醫(yī)療?安全不良?事件的統(tǒng)?計(jì)與分析?掌握醫(yī)?療安全不?良事件報(bào)?告流程，?檢查不良?事件報(bào)告?情況及分?析處理措?施。4?、檢查臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)情況。?5、檢?查輸血病?歷輸血情?況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范?情況6?檢查特殊?檢查及治?療登記情?況7、?核心醫(yī)療?制度專項(xiàng)?檢查情況?檢查術(shù)?前討論、?疑難病例?討論、交?接班記錄?情況。?8、三級?醫(yī)師授權(quán)?執(zhí)行情況?的調(diào)整與?分析檢?查三級醫(yī)?師查房記?錄及簽名?情況。?9、重大?手術(shù)及特?殊手術(shù)報(bào)?告情況?10、院?感相關(guān)指?標(biāo)的監(jiān)測?和分析?檢查院感?知識(shí)掌握?情況，定?期培訓(xùn)?11、住?院超__?__天以?及出院兩?周和__?__天內(nèi)?再入院患?者分析?12、質(zhì)?量檢查反?饋的問題?分析、整?改及改進(jìn)?效果評估?。13?、制定下?次改進(jìn)措?施科室?醫(yī)療安全?管理制度?經(jīng)典版（?二）1?、科主任?在院長領(lǐng)?導(dǎo)下，全?面負(fù)責(zé)本?科室的醫(yī)?療安全管?理工作。?2、負(fù)?責(zé)研究、?確認(rèn)本科?室的醫(yī)療?安全風(fēng)險(xiǎn)?系數(shù)、醫(yī)?療安全管?理或醫(yī)療?安全保證?技術(shù)的缺?陷度數(shù)，?以及院方?測定的醫(yī)?療安全系?數(shù)及其目?標(biāo)值。?3、負(fù)責(zé)?____?、發(fā)動(dòng)本?科全體人?員，千方?百計(jì)采取?有效措施?，努力實(shí)?現(xiàn)本科室?醫(yī)療安全?目標(biāo)。?4、負(fù)責(zé)?對本科全?體人員加?強(qiáng)醫(yī)療安?全教育，?包括安全?意識(shí)教育?、安全措?施教育、?安全技術(shù)?教育，以?及與醫(yī)療?安全有關(guān)?的法律教?育。5?、負(fù)責(zé)分?析、研究?本科醫(yī)療?安全管理?或醫(yī)療安?全保證技?術(shù)方面存?在的主要?問題扣薄?弱環(huán)節(jié)并?針對實(shí)際?問題制訂?和實(shí)施醫(yī)?療安全保?證措施。?6、科?主任可根?據(jù)本科情?況和特點(diǎn)?制訂和實(shí)?施各級衛(wèi)?生技術(shù)人?員的醫(yī)療?安全責(zé)任?制，并進(jìn)?行醫(yī)療安?全責(zé)任考?核。7?、根據(jù)全?院醫(yī)療安?全獎(jiǎng)懲制?度，實(shí)施?本科室醫(yī)?療安全獎(jiǎng)?懲工作。?8、根?據(jù)全院的?醫(yī)療不安?全事件處?理程序規(guī)?定，負(fù)責(zé)?處理本科?室發(fā)生的?事故、差?錯(cuò)和醫(yī)療?糾紛等醫(yī)?療不安全?事件。?二、衛(wèi)生?技術(shù)人員?醫(yī)療安全?逐級負(fù)責(zé)?制1、?初級衛(wèi)生?技術(shù)人員?要努力端?正醫(yī)療作?風(fēng)，提高?技術(shù)水平?，自覺嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)?章制度、?醫(yī)療常規(guī)?和技術(shù)操?作規(guī)程，?在本崗位?的業(yè)務(wù)范?圍內(nèi)，保?證醫(yī)療安?全。2?、凡屬于?非本職所?能解決的?醫(yī)療技術(shù)?問題、疑?難問題以?及存在醫(yī)?療安全隱?患的技術(shù)?措施和病?例都必須?及時(shí)向上?級衛(wèi)生技?術(shù)人員請?示，不得?擅自處理?。3、?中級衛(wèi)生?技術(shù)人員?作為保證?醫(yī)療安全?的中堅(jiān)力?量，一方?面要對自?己負(fù)責(zé)指?導(dǎo)和管理?的初級衛(wèi)?生技術(shù)人?員的醫(yī)療?安全進(jìn)行?檢查、監(jiān)?督、指導(dǎo)?、把關(guān)，?及時(shí)處理?下級衛(wèi)生?技術(shù)人員?提出的與?醫(yī)療安全?有關(guān)的疑?難問題和?技術(shù)措施?；另一方?面，必須?對自己的?醫(yī)療安全?負(fù)責(zé)，自?覺嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制?度、醫(yī)療?常規(guī)和技?術(shù)操作規(guī)?程，努力?提高臨床?科學(xué)思維?水平。在?本崗位和?本職業(yè)務(wù)?范圍內(nèi)，?保證醫(yī)療?安全。當(dāng)?遇到對醫(yī)?療安全無?確實(shí)把握?的情況時(shí)?，應(yīng)及時(shí)?向上級衛(wèi)?生技術(shù)人?員提出，?或申請_?___討?論、會(huì)診?，以確保?醫(yī)療安全?。4、?高級衛(wèi)生?技術(shù)人員?（包括正?高和副高?）是保證?醫(yī)療安全?的關(guān)鍵職?務(wù)，應(yīng)成?為保證本?專業(yè)醫(yī)療?安全的學(xué)?術(shù)帶頭人?和管理負(fù)?責(zé)人，對?本職業(yè)范?圍內(nèi)的醫(yī)?療安全全?面負(fù)責(zé)，?及時(shí)解決?本專業(yè)各?級衛(wèi)生技?術(shù)人員提?出的有關(guān)?醫(yī)療安全?的疑難問?題。三?、患者診?療安全管?理制度?1、口服?造影劑應(yīng)?設(shè)專柜存?放，盛器?必須消毒?分用。?2、應(yīng)備?有搶救藥?品及必要?的急救器?械（如氧?氣、吸引?器等）。?3、藥?劑造影前?必須做過?敏試驗(yàn)，?嚴(yán)格控制?用量，遇?有碘過敏?時(shí)檢查醫(yī)?師負(fù)有搶?救責(zé)任（?護(hù)士和技?術(shù)人員密?切配合）?，并及時(shí)?與臨床醫(yī)?師聯(lián)系。?4、嚴(yán)?防檢查不?慎或機(jī)器?故障而造?成對患者?的傷害。?5、_?___線?攝影或造?影等檢查?時(shí)，注意?對患者非?照射部位?的輻射防?護(hù)，力求?縮短照射?時(shí)間而達(dá)?到檢查的?目的。?四、手術(shù)?室安全管?理制度?1、嚴(yán)格?執(zhí)行查對?制度，杜?絕一切差?錯(cuò)事故發(fā)?生。2?、輸血時(shí)?必須經(jīng)兩?人核對無?誤后方可?執(zhí)行。?3、做好?手術(shù)患者?姓名、手?術(shù)部位、?臥位的查?對制度。?4、防?止手術(shù)患?者的撞傷?、壓傷、?電灼傷，?認(rèn)真觀察?，注意安?全用電。?5、加?強(qiáng)各種物?品、藥品?和器械的?保管，隨?時(shí)檢查、?及時(shí)補(bǔ)充?，對毒、?麻、限、?劇藥品要?專人保管?、定位放?置、標(biāo)志?醒目，用?后要登記?。6、?手術(shù)臺(tái)上?的器械、?敷料、紗?布、縫針?，經(jīng)洗手?護(hù)士與巡?回護(hù)士互?相核對登?記，做到?“三對”?，即手術(shù)?開始前、?縫合切口?前、縫合?切口后核?對，以免?遺留。?7、對使?用的電源?、煤氣、?冷氣、冷?暖氣機(jī)等?應(yīng)建立安?全檢查制?度。五?、設(shè)備安?全管理制?度1、?確保機(jī)房?環(huán)境條件?（溫度、?濕度）達(dá)?標(biāo)，符合?機(jī)器要求?，清潔防?塵措施落?實(shí)。2?、實(shí)行專?機(jī)專人負(fù)?責(zé)制和機(jī)?修崗位及?機(jī)房崗位?責(zé)任制，?責(zé)任者負(fù)?有維護(hù)保?養(yǎng)機(jī)器之?責(zé)任。?3、嚴(yán)格?遵守機(jī)器?操作規(guī)程?，使用中?遇有異常?應(yīng)立即切?斷電源，?切忌“帶?病工作”?，并立即?向機(jī)修人?員申報(bào)。?4、機(jī)?修人員遇?有機(jī)器故?障申報(bào)應(yīng)?立即進(jìn)行?搶修，待?確認(rèn)故障?排除后，?方可交付?使用，并?對搶修情?況作書面?記錄。?5、機(jī)修?人員全面?負(fù)責(zé)機(jī)器?設(shè)備的管?理，定期?檢查機(jī)器?接地的可?靠性，以?防電擊。?6、凡?新___?_或經(jīng)大?修后的機(jī)?器設(shè)備應(yīng)?按確定的?技術(shù)參數(shù)?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?驗(yàn)收，合?格后方可?使用。在?使用中的?機(jī)器應(yīng)定?時(shí)作性能?的狀態(tài)檢?測。六?、放射安?全管理制?定1、?按照國家?有關(guān)放射?治療防護(hù)?規(guī)定，嚴(yán)?格安全管?理，做到?在治療室?、候診室?等放療工?作場所標(biāo)?明安全防?護(hù)知識(shí)，?安全操作?規(guī)程及其?他注意事?項(xiàng)，認(rèn)真?采取防范?措施，杜?絕事故發(fā)?生，保障?工作人員?和病人的?安全。?2、建立?放射治療?工作人員?個(gè)人檔案?，主要記?錄放射治?療工作人?員個(gè)人劑?量監(jiān)測，?健康監(jiān)護(hù)?以及專業(yè)?技術(shù)和防?護(hù)知識(shí)培?訓(xùn)等情況?。七、?暗室化學(xué)?藥品和感?光材料安?全管理制?度1、?暗室實(shí)行?專人管理?，嚴(yán)格室?內(nèi)照明管?制。2?、顯影、?定影藥品?集中貯存?，含毒、?強(qiáng)腐蝕藥?品單獨(dú)存?放，并由?專人負(fù)責(zé)?保管。?3、感光?材料（膠?片）按要?求存放，?存放條件?、標(biāo)準(zhǔn)為?。溫度_?___度?，濕度_?___%?-___?_%。已?拆封的膠?片應(yīng)有嚴(yán)?密的防光?、防潮、?防粘的措?施。應(yīng)按?照膠片有?效期先后?順序使用?。4、?增感屏應(yīng)?按照其要?求的條件?存放和經(jīng)?常清潔保?養(yǎng)，使用?中嚴(yán)防碰?、撞、撕?、粘、劃?損傷。?5、__?__線影?像片或已?錄的磁光?盤保管期?超過__?__年后?方可處理?（職業(yè)病?應(yīng)永久保?存）。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點(diǎn)抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實(shí)。首?診負(fù)責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護(hù)理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會(huì)?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知情?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時(shí)，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報(bào)?告和記錄?，處方的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?____?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強(qiáng)對臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?的管理臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)管理，?認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?。對發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?。對發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改。?第四部分?：科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計(jì)劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識(shí)。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會(huì)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識(shí)、安?全意識(shí)和?自我保護(hù)?意識(shí)。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高?風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，成立?醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常___?_典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時(shí)加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質(zhì)量管?理委員會(huì)?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強(qiáng)對?醫(yī)療、護(hù)?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運(yùn)行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實(shí)情?況，檢查?輸血病歷?，術(shù)前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時(shí)將檢查?情況反饋?，同時(shí)檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎(jiǎng)金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?四、落?實(shí)三級醫(yī)?師查房制?度，及時(shí)?書寫三級?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任?。五、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時(shí)要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?六、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點(diǎn)是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識(shí)、基?本理論、?基本技能?；嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法；加?強(qiáng)臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?每月__?__次業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)。?每季度_?___次?技術(shù)操作?培訓(xùn)。?七、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?八、正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權(quán)。?九、嚴(yán)格?科室新技?術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量考核?。科室?開展的新?技術(shù)、新?項(xiàng)目要進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險(xiǎn)評?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?對重大及?特殊手術(shù)?要監(jiān)督上?報(bào)，并_?___術(shù)?前討論。?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。第五?部分每月?醫(yī)療質(zhì)量?控制重點(diǎn)?___?_月份：?病歷書寫?和術(shù)前討?論__?__月份?：三級查?房制度落?實(shí)交接班?制度的落?實(shí)___?_月份：?死亡病例?討論和疑?難病例討?論__?__月份?：醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制醫(yī)院感?染暴發(fā)的?應(yīng)急處理?____?月份：查?對制度的?落實(shí)首診?負(fù)責(zé)制落?實(shí)___?_月份：?會(huì)診制度?的落實(shí)_?___月?份：知情?談話制度?的落實(shí)_?___月?份：抗菌?藥物的合?理使用_?___月?份：臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?落實(shí)__?__月份?：醫(yī)療安?全不良事?件報(bào)告_?___月?份；新技?術(shù)準(zhǔn)入制?度落實(shí)?____?月份：總?結(jié)全年各?項(xiàng)制度落?實(shí)情況，?制定下一?年工作計(jì)?劃科室?質(zhì)量與安?全管理小?組活動(dòng)內(nèi)?容1、?運(yùn)行病歷?專項(xiàng)質(zhì)量?檢查情況?運(yùn)行病?歷質(zhì)量綜?合檢查：?每月至少?開展一次?，至少抽?取___?_份以上?運(yùn)行病歷?或抽取科?室內(nèi)每位?醫(yī)師__?__份以?上運(yùn)行病?歷，按照?《西平縣?人民醫(yī)院?住院病歷?質(zhì)量評價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)》，?全面檢查?運(yùn)行病歷?的書寫質(zhì)?量、各種?簽字是否?及時(shí)、各?種知情同?意書是否?及時(shí)簽訂?以及各項(xiàng)?核心制度?的落實(shí)情?況等內(nèi)容?，并對每?一份運(yùn)行?病歷的質(zhì)?量形成總?結(jié)性評價(jià)?或點(diǎn)評。?（2）?運(yùn)行病歷?質(zhì)量日常?檢查：病?歷質(zhì)控員?不定時(shí)隨?機(jī)檢查運(yùn)?行病歷質(zhì)?量，記錄?病歷質(zhì)量?檢查記錄?表，并督?查整改情?況，納入?每月科室?質(zhì)量檢查?反饋2?、抗生素?應(yīng)用檢?查合理應(yīng)?用抗生素?情況，對?治療性應(yīng)?用抗生素?病例指證?掌握情況?3、科?室醫(yī)療安?全不良事?件的統(tǒng)計(jì)?與分析?掌握醫(yī)療?安全不良?事件報(bào)告?流程，檢?查不良事?件報(bào)告情?況及分析?處理措施?。4、?檢查臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?情況。?5、檢查?輸血病歷?輸血情況?及醫(yī)囑書?寫規(guī)范情?況6檢?查特殊檢?查及治療?登記情況?7、核?心醫(yī)療制?度專項(xiàng)檢?查情況?檢查術(shù)前?討論、疑?難病例討?論、交接?班記錄情?況。8?、三級醫(yī)?師授權(quán)執(zhí)?行情況的?調(diào)整與分?析檢查?三級醫(yī)師?查房記錄?及簽名情?況。9?、重大手?術(shù)及特殊?手術(shù)報(bào)告?情況1?0、院感?相關(guān)指標(biāo)?的監(jiān)測和?分析檢?查院感知?識(shí)掌握情?況，定期?培訓(xùn)1?1、住院?超___?_天以及?出院兩周?和___?_天內(nèi)再?入院患者?分析1?2、質(zhì)量?檢查反饋?的問題分?析、整改?及改進(jìn)效?果評估。?13、?制定下次?改進(jìn)措施?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識(shí)，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)。對?發(fā)生不良?事件及時(shí)?上報(bào)，分?析原因，?及時(shí)整改??？剖?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)?責(zé)制、醫(yī)?師三級負(fù)?責(zé)制、死?亡病例討?論制度、?會(huì)診工作?制度、疑?難病例討?論制度、?危重患者?的搶救制?度、危重?病情報(bào)告?訪視制度?、查對制?度、值班?與交班制?度、新技?術(shù)準(zhǔn)入管?理制度、?醫(yī)患溝通?制度、無?抽搐電休?克治療安?全核查制?度、病歷?書寫管理?制度、m?ect術(shù)?前訪視、?準(zhǔn)入和登?記、預(yù)約?制度。?2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?二、?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)，《?住院病歷?質(zhì)2.?病歷書寫?中的及時(shí)?性和完整?性，3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性。包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示、疑?難危重病?人的討論?記錄、危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄、重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性：包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄、?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?、7.?治療的合?理性：特?別是抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報(bào)告和記?錄，處方?〈包括精?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，4?.病房管?理情況。?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全。5?.護(hù)理文?書書寫的?規(guī)范性。?6.急?救藥品、?器械的管?理。7?.醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力。?8.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況。9?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況。1?0.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?。11?.抗菌藥?物合理使?用。1?2.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?。__?__多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制。1?4.醫(yī)療?廢物的管?理。1?5.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?科室醫(yī)療?安全管理?制度經(jīng)典?版（三）?1、科?主任在院?長領(lǐng)導(dǎo)下?，全面負(fù)?責(zé)本科室?的醫(yī)療安?全管理工?作。2?、負(fù)責(zé)研?究、確認(rèn)?本科室的?醫(yī)療安全?風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)?、醫(yī)療安?全管理或?醫(yī)療安全?保證技術(shù)?的缺陷度?數(shù)，以及?院方測定?的醫(yī)療安?全系數(shù)及?其目標(biāo)值?。3、?負(fù)責(zé)組織?、發(fā)動(dòng)本?科全體人?員，千方?百計(jì)采取?有效措施?，努力實(shí)?現(xiàn)本科室?醫(yī)療安全?目標(biāo)。?4、負(fù)責(zé)?對本科全?體人員加?強(qiáng)醫(yī)療安?全教育，?包括安全?意識(shí)教育?、安全措?施教育、?安全技術(shù)?教育，以?及與醫(yī)療?安全有關(guān)?的法律教?育。5?、負(fù)責(zé)分?析、研究?本科醫(yī)療?安全管理?或醫(yī)療安?全保證技?術(shù)方面存?在的主要?問題扣薄?弱環(huán)節(jié)并?針對實(shí)際?問題制訂?和實(shí)施醫(yī)?療安全保?證措施。?6、科?主任可根?據(jù)本科情?況和特點(diǎn)?制訂和實(shí)?施各級衛(wèi)?生技術(shù)人?員的醫(yī)療?安全責(zé)任?制，并進(jìn)?行醫(yī)療安?全責(zé)任考?核。7?、根據(jù)全?院醫(yī)療安?全獎(jiǎng)懲制?度，實(shí)施?本科室醫(yī)?療安全獎(jiǎng)?懲工作。?8、根?據(jù)全院的?醫(yī)療不安?全事件處?理程序規(guī)?定，負(fù)責(zé)?處理本科?室發(fā)生的?事故、差?錯(cuò)和醫(yī)療?糾紛等醫(yī)?療不安全?事件。?二、衛(wèi)生?技術(shù)人員?醫(yī)療安全?逐級負(fù)責(zé)?制1、?初級衛(wèi)生?技術(shù)人員?要努力端?正醫(yī)療作?風(fēng)，提高?技術(shù)水平?，自覺嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)?章制度、?醫(yī)療常規(guī)?和技術(shù)操?作規(guī)程，?在本崗位?的業(yè)務(wù)范?圍內(nèi)，保?證醫(yī)療安?全。2?、凡屬于?非本職所?能解決的?醫(yī)療技術(shù)?問題、疑?難問題以?及存在醫(yī)?療安全隱?患的技術(shù)?措施和病?例都必須?及時(shí)向上?級衛(wèi)生技?術(shù)人員請?示，不得?擅自處理?。3、?中級衛(wèi)生?技術(shù)人員?作為保證?醫(yī)療安全?的中堅(jiān)力?量，一方?面要對自?己負(fù)責(zé)指?導(dǎo)和管理?的初級衛(wèi)?生技術(shù)人?員的醫(yī)療?安全進(jìn)行?檢查、監(jiān)?督、指導(dǎo)?、把關(guān)，?及時(shí)處理?下級衛(wèi)生?技術(shù)人員?提出的與?醫(yī)療安全?有關(guān)的疑?難問題和?技術(shù)措施?；另一方?面，必須?對自己的?醫(yī)療安全?負(fù)責(zé)，自?覺嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制?度、醫(yī)療?常規(guī)和技?術(shù)操作規(guī)?程，努力?提高臨床?科學(xué)思維?水平。在?本崗位和?本職業(yè)務(wù)?范圍內(nèi)，?保證醫(yī)療?安全。當(dāng)?遇到對醫(yī)?療安全無?確實(shí)把握?的情況時(shí)?，應(yīng)及時(shí)?向上級衛(wèi)?生技術(shù)人?員提出，?或申請集?體討論、?會(huì)診，以?確保醫(yī)療?安全。?4、高級?衛(wèi)生技術(shù)?人員（包?括正高和?副高）是?保證醫(yī)療?安全的關(guān)?鍵職務(wù)，?應(yīng)成為保?證本專業(yè)?醫(yī)療安全?的學(xué)術(shù)帶?頭人和管?理負(fù)責(zé)人?，對本職?業(yè)范圍內(nèi)?的醫(yī)療安?全全面負(fù)?責(zé)，及時(shí)?解決本專?業(yè)各級衛(wèi)?生技術(shù)人?員提出的?有關(guān)醫(yī)療?安全的疑?難問題。?三、患?者診療安?全管理制?度1、?口服造影?劑應(yīng)設(shè)專?柜存放，?盛器必須?消毒分用?。2、?應(yīng)備有搶?救藥品及?必要的急?救器械（?如氧氣、?吸引器等?）。3?、藥劑造?影前必須?做過敏試?驗(yàn)，嚴(yán)格?控制用量?，遇有碘?過敏時(shí)檢?查醫(yī)師負(fù)?有搶救責(zé)?任（護(hù)士?和技術(shù)人?員密切配?合），并?及時(shí)與臨?床醫(yī)師聯(lián)?系。4?、嚴(yán)防檢?查不慎或?機(jī)器故障?而造成對?患者的傷?害。5?、___?_線攝影?或造影等?檢查時(shí)，?注意對患?者非照射?部位的輻?射防護(hù)，?力求縮短?照射時(shí)間?而達(dá)到檢?查的目的?。四、?手術(shù)室安?全管理制?度1、?嚴(yán)格執(zhí)行?查對制度?，杜絕一?切差錯(cuò)事?故發(fā)生。?2、輸?血時(shí)必須?經(jīng)兩人核?對無誤后?方可執(zhí)行?。3、?做好手術(shù)?患者姓名?、手術(shù)部?位、臥位?的查對制?度。4?、防止手?術(shù)患者的?撞傷、壓?傷、電灼?傷，認(rèn)真?觀察，注?意安全用?電。5?、加強(qiáng)各?種物品、?藥品和器?械的保管?，隨時(shí)檢?查、及時(shí)?補(bǔ)充，對?毒、麻、?限、劇藥?品要專人?保管、定?位放置、?標(biāo)志醒目?，用后要?登記。?6、手術(shù)?臺(tái)上的器?械、敷料?、紗布、?縫針，經(jīng)?洗手護(hù)士?與巡回護(hù)?士互相核?對登記，?做到“三?對”，即?手術(shù)開始?前、縫合?切口前、?縫合切口?后核對，?以免遺留?。7、?對使用的?電源、煤?氣、冷氣?、冷暖氣?機(jī)等應(yīng)建?立安全檢?查制度。?五、設(shè)?備安全管?理制度?1、確保?機(jī)房環(huán)境?條件（溫?度、濕度?）達(dá)標(biāo)，?符合機(jī)器?要求，清?潔防塵措?施落實(shí)。?2、實(shí)?行專機(jī)專?人負(fù)責(zé)制?和機(jī)修崗?位及機(jī)房?崗位責(zé)任?制，責(zé)任?者負(fù)有維?護(hù)保養(yǎng)機(jī)?器之責(zé)任?。3、?嚴(yán)格遵守?機(jī)器操作?規(guī)程，使?用中遇有?異常應(yīng)立?即切斷電?源，切忌?“帶病工?作”，并?立即向機(jī)?修人員申?報(bào)。4?、機(jī)修人?員遇有機(jī)?器故障申?報(bào)應(yīng)立即?進(jìn)行搶修?，待確認(rèn)?故障排除?后，方可?交付使用?，并對搶?修情況作?書面記錄?。5、?機(jī)修人員?全面負(fù)責(zé)?機(jī)器設(shè)備?的管理，?定期檢查?機(jī)器接地?的可靠性?，以防電?擊。6?、凡新安?裝或經(jīng)大?修后的機(jī)?器設(shè)備應(yīng)?按確定的?技術(shù)參數(shù)?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?驗(yàn)收，合?格后方可?使用。在?使用中的?機(jī)器應(yīng)定?時(shí)作性能?的狀態(tài)檢?測。六?、放射安?全管理制?定1、?按照國家?有關(guān)放射?治療防護(hù)?規(guī)定，嚴(yán)?格安全管?理，做到?在治療室?、候診室?等放療工?作場所標(biāo)?明安全防?護(hù)知識(shí)，?安全操作?規(guī)程及其?他注意事?項(xiàng)，認(rèn)真?采取防范?措施，杜?絕事故發(fā)?生，保障?工作人員?和病人的?安全。?2、建立?放射治療?工作人員?個(gè)人檔案?，主要記?錄放射治?療工作人?員個(gè)人劑?量監(jiān)測，?健康監(jiān)護(hù)?以及專業(yè)?技術(shù)和防?護(hù)知識(shí)培?訓(xùn)等情況?。七、?暗室化學(xué)?藥品和感?光材料安?全管理制?度1、?暗室實(shí)行?專人管理?，嚴(yán)格室?內(nèi)照明管?制。2?、顯影、?定影藥品?集中貯存?，含毒、?強(qiáng)腐蝕藥?品單獨(dú)存?放，并由?專人負(fù)責(zé)?保管。?3、感光?材料（膠?片）按要?求存放，?存放條件?、標(biāo)準(zhǔn)為?。溫度_?___度?，濕度_?___%?-___?_%。已?拆封的膠?片應(yīng)有嚴(yán)?密的防光?、防潮、?防粘的措?施。應(yīng)按?照膠片有?效期先后?順序使用?。4、?增感屏應(yīng)?按照其要?求的條件?存放和經(jīng)?常清潔保?養(yǎng)，使用?中嚴(yán)防碰?、撞、撕?、粘、劃?損傷。?5、__?__線影?像片或已?錄的磁光?盤保管期?超過__?__年后?方可處理?（職業(yè)病?應(yīng)永久保?存）。?科室醫(yī)療?安全管理?制度經(jīng)典?版（四）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)保患者?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?。對發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改。?第四部分?：科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計(jì)劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識(shí)。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會(huì)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識(shí)、安?全意識(shí)和?自我保護(hù)?意識(shí)。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高?風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，成立?醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?醫(yī)療、質(zhì)?量管理委?員會(huì)，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強(qiáng)對醫(yī)療?、護(hù)理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。每天?檢查交接?班記錄及?運(yùn)行病歷?完成情況?，臨床路?徑及按病?種付費(fèi)情?況。醫(yī)療?安全不良?事件排查?。每月_?___號?前檢查核?心制度落?實(shí)情況，?檢查輸血?病歷，術(shù)?前討論，?及疑難病?歷討論等?。及時(shí)將?檢查情況?反饋，同?時(shí)檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎(jiǎng)?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套四?、落實(shí)三?級醫(yī)師查?房制度，?及時(shí)書寫?三級醫(yī)師?查房記錄?。將科室?醫(yī)師分組?管理。第?____?組：第二?組五、?：上級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文?書書寫情?況，如有?缺陷，應(yīng)?負(fù)一定責(zé)?任。五?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床?工作要堅(jiān)?持以病人?為中心，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對制度?、分級護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?六、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點(diǎn)?是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基?本知識(shí)、?基本理論?、基本技?能；嚴(yán)肅?的態(tài)度、?嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密?的方法；?加強(qiáng)臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。每月組?織___?_次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。每?季度組織?____?次技術(shù)操?作培訓(xùn)。?七、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?八、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?九、嚴(yán)?格科室新?技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量考?核。科?室開展的?新技術(shù)、?新項(xiàng)目要?進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險(xiǎn)?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。對重大?及特殊手?術(shù)要監(jiān)督?上報(bào)，并?組織術(shù)前?討論。以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?第五部?分每月醫(yī)?療質(zhì)量控?制重點(diǎn)?____?月份：病?歷書寫和?術(shù)前討論?___?_月份：?三級查房?制度落實(shí)?交接班制?度的落實(shí)?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?醫(yī)院感染?暴發(fā)的應(yīng)?急處理_?___月?份：查對?制度的落?實(shí)首診負(fù)?責(zé)制落實(shí)?____?月份：會(huì)?診制度的?落實(shí)__?__月份?：知情談?話制度的?落實(shí)__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費(fèi)落?實(shí)___?_月份：?醫(yī)療安全?不良事件?報(bào)告__?__月份?；新技術(shù)?準(zhǔn)入制度?落實(shí)_?___月?份：總結(jié)?全年各項(xiàng)?制度落實(shí)?情況，制?定下一年?工作計(jì)劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?活動(dòng)內(nèi)容?1、運(yùn)?行病歷專?項(xiàng)質(zhì)量檢?查情況?運(yùn)行病歷?質(zhì)量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運(yùn)?行病歷或?抽取科室?內(nèi)每位醫(yī)?師___?_份以上?運(yùn)行病歷?，按照《?西平縣人?民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)?量評價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)》，全?面檢查運(yùn)?行病歷的?書寫質(zhì)量?、各種簽?字是否及?時(shí)、各種?知情同意?書是否及?時(shí)簽訂以?及各項(xiàng)核?心制度的?落實(shí)情況?等內(nèi)容，?并對每一?份運(yùn)行病?歷的質(zhì)量?形成總結(jié)?性評價(jià)或?點(diǎn)評。?（2）運(yùn)?行病歷質(zhì)?量日常檢?查：病歷?質(zhì)控員不?定時(shí)隨機(jī)?檢查運(yùn)行?病歷質(zhì)量?，記錄病?歷質(zhì)量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質(zhì)?量檢查反?饋2、?抗生素應(yīng)?用檢查?合理應(yīng)用?抗生素情?況，對治?療性應(yīng)用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫(yī)療安全?不良事件?的統(tǒng)計(jì)與?分析掌?握醫(yī)療安?全不良事?件報(bào)告流?程，檢查?不良事件?報(bào)告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費(fèi)情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫(yī)療制度?專項(xiàng)檢查?情況檢?查術(shù)前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級醫(yī)師?授權(quán)執(zhí)行?情況的調(diào)?整與分析?檢查三?級醫(yī)師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術(shù)?及特殊手?術(shù)報(bào)告情?況10?、院感相?關(guān)指標(biāo)的?監(jiān)測和分?析檢查?院感知識(shí)?掌握情況?，定期培?訓(xùn)11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內(nèi)再入?院患者分?析12?、質(zhì)量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進(jìn)效果?評估。?13、制?定下次改?進(jìn)措施?科室醫(yī)療?安全管理?制度經(jīng)典?版（五）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)保患者?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理，認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?