氣管插管氣管切開護(hù)理及措施

氣管插管、氣管切開的護(hù)理江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫三院）孟德芳20230801

概念人工氣道：是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管內(nèi)插管:是經(jīng)過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管切開：是切開氣管頸段前壁，插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。氣管插管的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。絕對禁忌癥：喉水腫、急性喉炎等。相對禁忌癥：胸主動脈瘤壓迫氣管、并存出血性血液病等。氣管插管的作用⑴確保呼吸道通暢，預(yù)防誤吸和漏氣。⑵便于呼吸管理，確保通氣。⑶降低氣道死腔量，增長有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。⑸便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。氣管插管的護(hù)理

一、插管前準(zhǔn)備二、插管時配合三、插管后護(hù)理一、氣管插管前的準(zhǔn)備

房間準(zhǔn)備：在無ICU的情況下，最佳準(zhǔn)備單人房間，室內(nèi)予以通風(fēng)，清除表面塵埃?；颊叩臏?zhǔn)備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進(jìn)食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須，清醒患者予以必要的心理護(hù)理。緊急狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，取出假牙交予家眷保管。氣管插管前的準(zhǔn)備3、物品準(zhǔn)備：氣管插管包、中心負(fù)壓吸引以及氧療設(shè)施。選擇氣管導(dǎo)管型號：女性經(jīng)口7-8mm(經(jīng)鼻6.5-7mm),男性7.5-8.5mm(經(jīng)鼻7-7.5mm)注意：每日檢驗(yàn)物品是否齊全，固定放置位置。氣管插管前的準(zhǔn)備吸痰盤、手套、石蠟油、聽診器二、氣管插管時的配合患者煩躁，應(yīng)予以合適鎮(zhèn)定，必要時可予以肌松劑，約束患者的雙上肢；嚴(yán)密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度；選擇型號合適的氣管插管，檢測氣囊，石蠟油潤滑氣管插管；氣管插管過聲門后幫助拔出導(dǎo)引鋼絲，放置牙墊，妥善固定氣管插管，退出喉鏡。予以導(dǎo)管吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證明位置。距門齒的距離：經(jīng)口插管導(dǎo)管22±2cm，經(jīng)鼻插管導(dǎo)管27±2cm（距外鼻孔）。三、氣管插管后的護(hù)理

妥善固定保持通暢預(yù)防感染濕化管理氣囊管理心理護(hù)理（一）、氣管插管的固定雙套結(jié)固定法口導(dǎo)管固定器固定法（二）、保持通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物；及時傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水；妥善固定呼吸機(jī)管路。判斷痰液粘稠度的措施和臨床意義：根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；提醒：感染較輕，如量過多，提醒氣管滴注過量，濕化過分；處理：可合適降低濕化溫度或降低滴入量和次數(shù)，同步應(yīng)注意增長吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗潔凈。提醒：有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，防止痰痂堵塞人工氣道。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提醒：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采用的措施無效必須調(diào)整改療方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采用措施。（三）、預(yù)防感染1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護(hù)理；4、及時吸痰。（四）、人工氣道的濕化

建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成份泌物排除不暢。所以，做好氣道濕化是全部人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。1、病室及床單位:室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等措施使相對濕度保持在70-80％。2、人工氣道濕化的措施：呼吸機(jī)上配置的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜3、確保充分的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，假如液體入量不足，既使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會因進(jìn)入到失水的組織而依然處于失水狀態(tài)。4、濕化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動。5、霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。人工氣道濕化的原則：

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利經(jīng)過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者平靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有忽然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過分：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。（五）、氣囊管理

氣囊管理是人工氣道管理中的一種主要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管壁間隙，對預(yù)防機(jī)械通氣時氣道漏氣，防止口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，預(yù)防氣體由上呼吸道返流，確保有效通氣量，預(yù)防氣道粘膜損傷有非常主要的意義。最合適的氣道壓力為20cmH2O—30cmH2O。心理護(hù)理

氣管插管雖然是有效的急救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故患者或家眷會對插管后造成的一系列問題，感到極度焦急和恐驚，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在插管前就向患者及家眷做好解釋工作，講明這些變化只是臨時性的，拔管后一切功能將恢復(fù)。采用一切盡量簡樸、易了解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量體現(xiàn)其感受，護(hù)士應(yīng)及時滿足其合理要求。調(diào)整報警音量在合適范圍，及時處理報警。拔管指征病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好，無喉頭水腫等并發(fā)癥即可拔出氣管導(dǎo)管。拔管拔管前應(yīng)消除患者的心理承擔(dān)，取得患者的配合。提升吸入氧濃度，增長體內(nèi)氧貯備；徹底清除氣道及口鼻腔分泌物；將氣囊放氣，迅速拔除氣管插管，立即予以合適氧療。床邊備急救設(shè)備，清潔呼吸機(jī)、氣管插管、喉鏡、導(dǎo)絲等；四、拔管后護(hù)理觀察有無喉頭痙攣（體現(xiàn)喉部喘息，嚴(yán)重者呼吸困難，須重新插管）、喉頭水腫及聲帶損傷（體現(xiàn)為聲音嘶?。?；觀察呼吸情況和血氧飽和度；一旦出現(xiàn)缺氧，應(yīng)立即處理，必要時可再次插管；鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)翻身叩背；拔管后予以口腔護(hù)理一次。氣管切開術(shù)的目的保持呼吸道通暢，確保有效通氣。適應(yīng)癥1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。

2.因?yàn)榉喂δ懿蝗碌暮粑δ軠p退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

3.多種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，造成呼吸道阻塞。

氣管切開后的護(hù)理1、將患者安頓于平靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在18-20℃，濕度保持在50%-70%，氣管套管口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時通風(fēng)。(氣流不經(jīng)鼻腔經(jīng)過捷徑入氣管，對空氣不能加溫、濕化濾過）氣管切開后的護(hù)理2、體位：常規(guī)平臥，使頸部舒展，以利于呼吸、吸痰。喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可予以側(cè)臥位，經(jīng)常變動體位，預(yù)防壓瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動不致停滯，要經(jīng)常叩背。

3、護(hù)士了解氣管套管的構(gòu)造，一面危急時因慌忙而造成錯誤氣管切開后的護(hù)理4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部。注意調(diào)整系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一橫指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口。太緊患者不舒適或壓瘡。術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊系帶，預(yù)防病人脫管。氣管切開后的護(hù)理5、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。6、親密觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。氣管切開后的護(hù)理7、充分濕化：氣道濕化是全部人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開的病人失去濕化功能，輕易產(chǎn)憤怒道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列措施濕化（1）間歇濕化（2）連續(xù)濕化法氣管切開后的護(hù)理8、及時吸痰：吸痰時間視病情而定，吸痰時向患者闡明吸痰的必要性及主要性。良好的溝通可消除患者的恐驚與不安增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。吸痰注意事項(xiàng):（1）吸痰動作要輕柔迅速，降低對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超出套管內(nèi)徑的1/2，太粗可阻塞氣道造成缺氧。吸痰注意事項(xiàng)：（2）吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰時，氣管內(nèi)與鼻、口腔吸痰管不可混用.預(yù)防交叉感染。操作時動作輕柔、敏捷、精確、迅速，禁忌吸痰管上下提插，每次吸痰不超出15秒。吸痰的鹽水，應(yīng)標(biāo)志明確并注明開瓶日期，分別注明氣管、口鼻腔不能混用。吸痰注意事項(xiàng)：吸痰前先濕化、霧化吸入，鼓勵患者有效咳痰，昏迷病人翻身拍背,高流量給氧。吸痰時病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后應(yīng)予以高流量氧氣吸入。入。：吸痰注意事項(xiàng)：(3)吸痰時應(yīng)在無負(fù)壓的情況下,先插入5-6cm后來再放開負(fù)壓,并左右旋轉(zhuǎn)移動使痰液順利吸出后,迅速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時間（3-5min).假如分泌物過多一次吸不凈，應(yīng)再次行過分換氣或深呼吸再吸引。吸畢聽診雙肺呼吸音,做到有效吸痰.吸痰注意事項(xiàng)(4)吸痰過程中要親密觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯變化時,應(yīng)立即停止吸痰，及時報告醫(yī)生。(5)吸痰管插入不順或有阻力時應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。氣管切開后的護(hù)理9、保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換）。10、長久帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡檢驗(yàn)，定時留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況及時治療。氣管切開常見并發(fā)癥1.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。氣囊內(nèi)注入空氣，注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應(yīng)定時排空氣囊，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。氣管切開常見并發(fā)癥2.出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。尤其是術(shù)后二十四小時內(nèi)親密觀察出血情況，一定充好氣囊，預(yù)防血液下流。氣管切開常見并發(fā)癥3.皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)覺皮下氣腫時，一般二十四小時內(nèi)停止發(fā)展，一周左右可自行吸收；嚴(yán)重者可拆除切口縫合線，以利于氣體逸出。氣管切開常見并發(fā)癥4感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情都有關(guān)系氣管切開常見并發(fā)癥

5.氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可造成。氣管切開常見并