醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度培訓(xùn)湘雅萍礦合作醫(yī)院院感科

要點(diǎn)簡(jiǎn)介如下制度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度消毒隔離管理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、手衛(wèi)生管理制度1.手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求：要點(diǎn)科室配置非觸式水龍頭，其他科室配置肘式或腳踏式水龍頭，采用流動(dòng)水洗手。當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手替代洗手。3.洗手與衛(wèi)生手消毒指征4.下列情況可選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。醫(yī)務(wù)人員洗手應(yīng)遵照六步洗手措施。5、醫(yī)務(wù)人員洗手措施

衛(wèi)生手消毒應(yīng)取適量的速干手消毒劑于掌心，嚴(yán)格按照揉搓時(shí)確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚再采用六步洗手法直至手部干燥。

6、要點(diǎn)科室供給室、ICU、介入室、血液科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)每季度進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)；手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)每月進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。7、手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)：衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。1.醫(yī)院內(nèi)全部區(qū)域應(yīng)該采用原則預(yù)防。原則預(yù)防的關(guān)鍵內(nèi)容：針對(duì)醫(yī)院全部患者和醫(yī)務(wù)人員采用的一組預(yù)防感染措施。涉及手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也涉及穿戴合適的防護(hù)用具處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。二、職業(yè)防護(hù)制度原則預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能具有感染性因子的原則。將病人的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）均視為具有傳染性，在接觸這些物質(zhì)以及病人粘膜和非完整皮膚時(shí)必須采用相應(yīng)措施。既要預(yù)防血源性感染，也要預(yù)防非血源性感染傳播。既要預(yù)防病人將疾病傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要預(yù)防醫(yī)務(wù)人員將疾病傳播給病人，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。原則預(yù)防的主要內(nèi)容：手衛(wèi)生，PPE（個(gè)人防護(hù)用具）：手套、口罩、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋、帽子等，污染物品的及時(shí)、正確地處理，小心處置銳器，環(huán)境的清潔與消毒，正確地處理醫(yī)療廢物。

二、原則預(yù)防的詳細(xì)措施：合用于全部病人的診治、護(hù)理等操作的全過程，涉及：1、接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品、病人粘膜和非完整皮膚前時(shí)，應(yīng)戴手套。在接觸同一病人污染部位后如需接觸清潔部位，應(yīng)更換手套。脫手套后必須洗手，洗手采用六步洗手法；2、在上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)應(yīng)戴眼罩、口罩或面罩，穿防護(hù)衣；3、上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用具和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)消毒處理；4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在充分的光線下進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作，并尤其注意預(yù)防被針頭、縫合線、刀片等銳器刺傷或劃傷。6、使用后的銳器應(yīng)該直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒，禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止將銳利器具直接傳遞給別人，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、對(duì)病人用后的可反復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)該采用高壓蒸汽滅菌。1、當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)盡快對(duì)暴露處進(jìn)行處理。2、在處理的同步或稍后由暴露者報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感染科（6587106）、院感科（6583349）。3、在進(jìn)行暴露登記（院感科），填寫本院“血液、體液（銳器傷與黏膜）暴露登記表”和“血液、體液（艾滋?。┞殬I(yè)暴露登記表”留院感科備案。三、職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度

4、一般處理措施用軟肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染的局部；污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡量擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；用75%的酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。××5、進(jìn)一步處理措施由本院院感科根據(jù)“湘雅萍礦合作醫(yī)院工作人員血液、體液暴露處理預(yù)案”擬定暴露級(jí)別與暴露源級(jí)別，按處理預(yù)案及時(shí)進(jìn)行有關(guān)處理或個(gè)別特殊情況由市有關(guān)部門進(jìn)行治療處理；暴露者在進(jìn)行處理后復(fù)查成果分次告之院感科完善登記表。1、醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵照原則預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用具的使用規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有體液從中流過的物品或接觸人破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

四、消毒隔離管理制度3、反復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗潔凈，再消毒與滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔消毒或滅菌處理。4、滅菌物品應(yīng)注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后寄存，遵照“先進(jìn)先出”的原則使用，并做好標(biāo)識(shí)。并按滅菌日期排放，使用期不超出7天，超出7天應(yīng)重新滅菌方能使用。5、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用措施、影響滅菌或消毒效果的原因等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

6、感染性疾病科門診按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2023版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理措施》要求，與一般門診要做到掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、注射、廁所等分開。7、醫(yī)院在實(shí)施原則預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采用相應(yīng)的隔離措施并有明顯的隔離標(biāo)志。黃色為空氣隔離標(biāo)志，粉色為飛沫傳播隔離標(biāo)志，藍(lán)色為接觸隔離標(biāo)志。8、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要嚴(yán)格一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處置，復(fù)用的應(yīng)一人一用，送供給室集中消毒。呼吸機(jī)螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應(yīng)定時(shí)更換消毒。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。

9、吸痰操作執(zhí)行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入感染性醫(yī)療廢物袋；盛放吸痰管的容器每日更換滅菌；吸痰器的吸引瓶使用時(shí)，應(yīng)先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，應(yīng)每班傾倒吸引物，使用完畢后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。

10、病人使用體溫表先清洗再放入75%酒精中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用，盛放體溫表的容器每日清潔，每七天高壓滅菌兩次；酒精每日更換。

11、病房每日開窗通風(fēng)2次，治療室、換藥室空氣消毒機(jī)每日空氣消毒2次，有統(tǒng)計(jì)；紫外線燈消毒時(shí)燈管有合計(jì)照射時(shí)間、更換日期及強(qiáng)度監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，使用中紫外線燈管低于70uw

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cm2

應(yīng)更換燈管，燈管每七天用70％～80％酒精棉球擦拭一次并統(tǒng)計(jì)。發(fā)覺燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦拭；空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)每月清洗一次，有統(tǒng)計(jì)。

12、地面與物體表面應(yīng)濕式打掃，保持清潔；地面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。本地面受到患者血液、體液等明顯污染時(shí)(＞10ml)，先用吸濕材料清除可見的污染物，再清潔和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于具有效氯500mg/L消毒液30分鐘后，再清洗晾干備用。被肝炎病毒污染時(shí)用2023mg/L含氯消毒劑擦洗。拖把要分室使用，標(biāo)識(shí)明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用）。13、感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門地面和物體表面的清潔與消毒，如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等病房與部門的地面、物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面、地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染隨時(shí)清潔消毒。14、含氯消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，須保持有效濃度，每日監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)，每日更換。15、各科室消毒工作質(zhì)量由護(hù)理部和醫(yī)院感染管理科共同負(fù)責(zé)監(jiān)管。

五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度1、各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，及時(shí)發(fā)覺、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患者，并按照醫(yī)院感染病例報(bào)告時(shí)限要求內(nèi)網(wǎng)上報(bào)。有主動(dòng)防控多重耐藥菌的意識(shí)。2、檢驗(yàn)科對(duì)微生物培養(yǎng)成果及時(shí)跟蹤，若發(fā)覺有多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE），產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）等立即告知臨床科室。3、臨床科室接到告知后，應(yīng)立即將該病人轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人同一房間。并掛隔離標(biāo)識(shí)，開具接觸隔離醫(yī)囑。4、隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能克制患者安頓在同一房間。5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒。6、臨床醫(yī)師應(yīng)做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，仔細(xì)落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)成果正確、合理使用抗感染藥物，降低和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向有關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診。7、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)該戴手套。估計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用具脫下，并洗手或用迅速手消毒劑擦手。8、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、攝片機(jī)、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒。10、如病人需離開隔離室進(jìn)行診療、治療，都應(yīng)先電話告知有關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，預(yù)防感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須