妊娠期高血壓疾病

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妊娠期高血壓疾病診治指南山東省千佛山醫(yī)院

郭偉從新指南的角度出發(fā)，更新疾病定義、認(rèn)識，從而了解目前對于妊娠期高血壓疾病的分類、預(yù)測、預(yù)防、治療等一系列處理的相應(yīng)的變化。妊娠期高血壓疾病分類和診療原則及變遷第3頁妊娠期高血壓疾病分類和診療原則（一）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。第4頁第5頁（二）子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴有下面任一項尿蛋白或無蛋白尿但伴有下面任何一項血小板降低（血小板計數(shù)＜100*10^9/L）。肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參照值2倍以上）。腎功能損害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；無其他腎臟疾病史血肌酐增長2倍）。肺水腫。新發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能或視覺障礙。子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診療高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周后來。（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有尿蛋白，20周后尿蛋白明顯增長；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項體現(xiàn)。第6頁診療的變遷第7頁ACOG2023版指南提議將子癇前期分為無嚴(yán)重體現(xiàn)的子癇前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有嚴(yán)重體現(xiàn)的子癇前期(preeclampsiawithseverefeatures)。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學(xué)，因為子癇前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期”只能代表診療時的狀態(tài)，假如繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。第8頁如下體現(xiàn)則作為子癇前期的嚴(yán)重體現(xiàn)：

1.收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(臥床休息，兩次血壓測量間隔至少4h)。

2.血小板降低（血小板計數(shù)＜100*10^9/L）3.肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參照值2倍以上）。4.腎功能損害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；無其他腎臟疾病史血肌酐增長2倍）。5.肺水腫。6.新發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能或視覺障礙。第9頁蛋白尿子癇前期診療不再根據(jù)蛋白尿的水平。子癇前期的診療原則之一，但不是決定性原則大量蛋白尿不是伴有重度體現(xiàn)的子癇前期的診療原則（最新研究并未發(fā)覺尿蛋白的量與母胎不良預(yù)后的關(guān)系）10%子癇發(fā)作前無蛋白尿；10%HELLP發(fā)生前無蛋白尿認(rèn)識上的變化：

第10頁蛋白尿尿蛋白檢測和蛋白尿的診療：1.高危孕婦每次產(chǎn)前檢驗均應(yīng)檢測尿常規(guī)2.尿常規(guī)檢驗應(yīng)選用中段尿3.可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量4.應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化大量蛋白尿與發(fā)生較早的子癇前期有關(guān)系；或母體潛在腎臟疾病有關(guān)系；或本身免疫性多有關(guān)系。認(rèn)識上的變化：

第11頁認(rèn)識上的變化：FGR--不論有無血壓異常，F(xiàn)GR均需要臨床處理，故FGR亦不再作為重度子癇前期的原則1.胎兒生長受限于早發(fā)型子癇前期有關(guān)2.單純胎兒生長受限并非早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌原因3.胎兒安危示胎兒原因終止妊娠的考慮原因4.母體綜合原因示重度子癇前期終止妊娠考慮原因，不論有無胎兒生長受限。

第12頁Fetal/MaternalRiskNewbornBenefit妊娠期高血壓疾病的處理：第13頁親密監(jiān)測、評估治療效果，適時終止妊娠。對癥治療：鎮(zhèn)定、解痙，有指征地降壓、利尿，促胎肺成熟預(yù)防并發(fā)癥治療原則：第14頁(一)評估和監(jiān)測妊娠期高血壓疾病不同于其他疾病，臨床體現(xiàn)為連續(xù)性、異質(zhì)性和不穩(wěn)定性。多數(shù)患者伴隨妊娠進(jìn)展，病情逐漸加重，發(fā)展為經(jīng)典的子癇前期；同步臨床體現(xiàn)多樣，呈現(xiàn)器官受損不均衡性；單純高血壓，甚至臨界性高血壓仍可能發(fā)生子癇。所以，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進(jìn)行親密監(jiān)測和評估十分主要。及時合理干預(yù)，早防早治，防止不良妊娠結(jié)局發(fā)生(ⅢB)。第15頁評估項目：基本檢驗：孕婦頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、胎動等自覺癥狀，檢驗血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量、胎心、胎心監(jiān)護(hù)。孕婦的特殊檢驗：涉及眼底檢驗、凝血功能、心肝腎功能、電解質(zhì)及孕婦心臟彩超等檢驗。（IIIB）胎兒的特殊檢驗：涉及胎兒發(fā)育情況、AFI、臍動脈血流和NST等。（IIIB）根據(jù)病情決定檢驗頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。(IIIB)第16頁(二)一般治療休息和飲食：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療；輕度子癇前期患者應(yīng)評估后決定是否院內(nèi)治療；重度子癇前期者應(yīng)住院治療，注意休息，并取側(cè)臥位。子癇前期患者住院期間不提議絕對臥床休息(Ⅰ-D)。確保攝入充分的蛋白質(zhì)和熱量。不提議限制食鹽攝人(Ⅱ-D)。鎮(zhèn)定：為確保充分睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。第17頁(三)降壓治療目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。1.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可使用降壓治療。2.目的血壓：無臟器損傷時，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；如并發(fā)臟器受損，收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。3.降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以確保子宮胎盤血流灌注（IIIB）。

第18頁常用降壓藥物：1.常用口服藥物有拉貝洛爾（IA）、硝苯地平短效或緩釋片（IA）。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明（II-3B）。2.孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量降低和高凝傾向（IIIB）。3.不推薦使用阿替洛爾和派唑嗪（I-D）。4.硫酸鎂不可作為降壓藥物使用（II-D）。5.禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）（II-2E）。第19頁(四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(IA)，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(IA)，硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)定藥物(IA)。第20頁硫酸鎂——何時用？指征：子癇患者提議靜脈予以硫酸鎂重度子癇前期患者，產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；重度子癇前期行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中可連續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生重度妊娠期高血壓HELLP第21頁硫酸鎂——怎樣用？負(fù)荷量:4or6gIVover20mins維持量:2gIVperhr假如抽搐再次發(fā)生:2gIV二十四小時總量不超出25g（預(yù)防子癇）二十四小時總量25～30g(IA)（控制子癇）第22頁(五)擴(kuò)容及利尿治療子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以防止肺水腫(Ⅱ-1B)，不推薦擴(kuò)容治療(Ⅰ-E)。只有在嚴(yán)重的液體丟失或者高凝狀態(tài)時需要擴(kuò)容治療，推薦同步監(jiān)測中心靜脈壓，以了解補(bǔ)液情況。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不提議常規(guī)補(bǔ)液，連續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)，防止發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等。只有當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等迅速利尿劑。第23頁(六)促胎肺成熟指征：<34周的子癇前期患者估計1周內(nèi)可能分娩者(IA)。使用方法：地塞米松5mg，IMQ12h×4次；倍他米松12mg，IMQd×2次；羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次

不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥，臨床已經(jīng)有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。第24頁（七）終止妊娠時機(jī)：妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周后來。重度子癇前期的患者：1.<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定提議終止妊娠。2.26-28周根據(jù)母胎情況及本地母兒診治能力決定是否行期待治療。3.28-34周的患者，病情穩(wěn)定，可期待治療，并提議轉(zhuǎn)至具有新生兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；病情不穩(wěn)定，經(jīng)主動治療24-48h而且仍加重，應(yīng)終止妊娠。4.＞34周的患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。5.子癇，控制2h后可考慮終止妊娠。第25頁（七）終止妊娠時機(jī)：母胎狀態(tài)穩(wěn)定，妊娠＜34周，若出現(xiàn)下列情況之一，需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h，然后終止妊娠：早產(chǎn)性胎膜早破（PPROM）分娩開啟血小板降低（＜100*10^9/L）連續(xù)性肝酶升高（比正常參照值高2倍或更多）FGR（＜第5百分位數(shù)）羊水少（羊水指數(shù)＜5cm）臍動脈多普勒舒張末期血流反流新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇第26頁（七）終止妊娠時機(jī)：妊娠＜34周，發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥，需要穩(wěn)定母體情況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完畢促肺成熟。

控制不佳的嚴(yán)重高血壓；高血壓腦病和腦血管意外；子癇；肺水腫、心衰；胎盤早剝；DIC；HELLP綜合征；胎兒狀態(tài)不穩(wěn)定；胎死宮內(nèi)大量蛋白尿不再單一作為終止妊娠的指征，但需注意母胎情況整體評估。第27頁（八）重度子癇前期分娩方式：第28頁（九）重度子癇前期分娩注意事項：第29頁麻醉前評估，麻醉措施：只要有足夠時間，推薦使用脊髓麻醉（椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉）麻醉前控制血壓，麻醉中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，預(yù)防和治療麻醉時低血壓術(shù)中注意麻醉效果限制術(shù)中補(bǔ)液量以防止心衰、肺水腫：總液量500-1000ml？麻醉前不需補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷(Ⅲ-3D)（十）麻醉和術(shù)中液體管理第30頁（十一）產(chǎn)后管理產(chǎn)后仍需注意補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，預(yù)防心衰；術(shù)后注意鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥有升高血壓作用，防止使用），推薦繼續(xù)使用硫酸鎂24-48h預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期產(chǎn)后3-6d是產(chǎn)褥期高峰期，高血壓、蛋白尿仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，所以，仍需每天監(jiān)測血壓及尿蛋白（IIIB）。如血壓≥160/110mmHg仍需降壓治療（IIB）。注意哺乳期內(nèi)禁用ACEI、ARB類降壓藥物（IIIB）。注意監(jiān)測及統(tǒng)計產(chǎn)后出血量，患者要在主要臟器功能恢復(fù)正常后方可出院。書面的出院指導(dǎo)：頭痛、右上腹及胸痛、視力障礙、患者及醫(yī)院電話?；颊弋a(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常時應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓，必要時提議內(nèi)科會診。妊娠其高血壓疾病尤其是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓（II-2B）、腎病（II-2B）、血栓形成（II-2C）的風(fēng)險增長。計劃再生育者，如距此次妊娠間隔時間＜2年或＞23年，子癇前期復(fù)發(fā)的風(fēng)險增長（II-2D）。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強(qiáng)篩查于自我健康管理。鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣（I-B），如規(guī)律體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6g/d）、戒煙等。鼓勵超重患者控制體質(zhì)量（體質(zhì)指數(shù)BMI）：18.5-25kg/m2，腹圍＜80cm，以降低再次妊娠時的發(fā)病風(fēng)險（II-2A），并利于長久健康。第31頁加強(qiáng)教育提升公眾對妊娠高血壓有關(guān)疾病的妊娠；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意辨認(rèn)子癇前期高危原因，應(yīng)在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進(jìn)行高危原因篩查和評估。第32頁子癇前期的預(yù)防高危原因的孕婦需要在早孕期接受征詢，同步行聯(lián)合篩查方案。高危孕婦行子宮動脈多普勒檢驗可提升子癇前期預(yù)測率血清學(xué)指標(biāo)的臨床預(yù)測價值尚需大樣本前瞻性研究聯(lián)合篩查是將來子癇前期預(yù)測的研究方向和熱點聯(lián)合篩查病史采集子宮多普勒血清學(xué)指標(biāo)病史的采集（高危原因）初產(chǎn)。

前次妊娠并發(fā)子癇前期。

慢性高血壓和（或）慢性腎臟疾病。

血栓病史。

多胎妊娠。

體外受精一胚胎移植。子癇前期家族史。

1型糖尿病或2型糖尿病。

肥胖。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡。高齡（≥40歲）子宮動脈多普勒血清學(xué)標(biāo)識物子宮動脈多普勒搏動指數(shù)（UAPI）搏動指數(shù)（PI）阻力指數(shù)（RI）

花費(fèi)高，單一使用假陽性率高，對超聲科醫(yī)師技術(shù)有一定要求血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）游離血管內(nèi)皮生長因子受體-1（sFlt-1）胎盤生長因子（PIGF）妊娠有關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）目前尚不能投產(chǎn)應(yīng)用于臨床，但sFlt-1/VEGF，sFlt-1/PIGF等比值對預(yù)測子癇前期更有前景。子癇前期的預(yù)防目前不