膿毒癥患者的液體復(fù)蘇策略

膿毒癥及其液體治療

概述1膿毒癥病理生理與液體治療基礎(chǔ)2膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇3小結(jié)4膿毒癥有關(guān)定義全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身性感染或膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重全身性感染或嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）感染性休克或膿毒癥性休克(Septicshock)因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的全身性炎癥反應(yīng)。由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身性感染伴有兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能不全或組織灌注不良；循環(huán)、腎臟、呼吸、肝臟、血液、中樞性神經(jīng)等系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙全身性感染造成的低血壓，充分的容量復(fù)蘇仍存在組織灌注異常膿毒癥3.0及膿毒癥休克定義及診療原則膿毒癥與膿毒性休克定義國(guó)際共識(shí)（2023年）：膿毒癥3.0定義：宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)造成危及生命的器官功能障礙診療原則：推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，SOFA評(píng)分設(shè)定為0，將感染后SOFA評(píng)分迅速增長(zhǎng)≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷原則膿毒性休克定義：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)和細(xì)胞/代謝異常，并足以使死亡率明顯增長(zhǎng)診療原則：膿毒癥患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在連續(xù)低血壓，需升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，而且血清乳酸＞2mmol/L膿毒癥的實(shí)質(zhì)：紊亂而失調(diào)的宿主反應(yīng)和危及生命的器官功能障礙SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810多器功衰竭膿毒癥器官功能障礙

膿毒性休克膿毒癥腦病急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)急性腎損傷（AKI)急性肝衰竭出凝血紊亂膿毒癥心肌病多器功衰竭膿毒癥早期辨認(rèn)與病情判斷膿毒癥辨認(rèn)與診療工具迅速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）

多器功衰竭膿毒癥早期辨認(rèn)與病情判斷膿毒癥診療程序

疑似感染患者qSOFA≥2？評(píng)估是否出現(xiàn)器官衰竭SOFA≥2？膿毒癥即使充分的液體復(fù)蘇時(shí)：（1）需要收縮血管藥物維持MAP≥65mmHg并且（2）血乳酸＞2mmol/L？膿毒性休克仍然懷疑膿毒癥繼續(xù)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評(píng)估繼續(xù)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評(píng)估是是是否否否否是SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810膿毒癥病理生理變化多器功衰竭內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙膿毒癥液體治療基礎(chǔ)多器功衰竭膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引起的毛細(xì)血管滲漏使血管內(nèi)容量降低和外周血液灌注降低膿毒癥引起血管阻力下降，須有更多液體填充才可能確保正常的心輸出量和外周血液灌注治療--液體復(fù)蘇膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇

早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇非常主要休克1小時(shí)內(nèi)得到正確診治，存活率達(dá)80%以上休克6小時(shí)后被診治，生存率將降至30%對(duì)還未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療，以及對(duì)膿毒癥休克患者迅速液體復(fù)蘇可提升膿毒癥患者存活率Sepsis3.0早期復(fù)蘇、液體治療推薦意見多器功衰竭膿毒癥是醫(yī)療急癥，提議立即開始治療與復(fù)蘇（BPS）。對(duì)于膿毒癥造成的組織低灌注，提議在開始3h內(nèi)予以至少30ml/kg晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)需要血管活性藥的感染性休克患者，平均動(dòng)脈壓初始目的為65mmHg（強(qiáng)推薦，中檔證據(jù)質(zhì)量）。

Sepsis3.0早期復(fù)蘇、液體治療推薦意見多器功衰竭對(duì)于膿毒癥以及感染性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨即補(bǔ)液中，推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中檔證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥或者感染性休克患者，提議使用平衡液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。如患者需要輸注大量晶體液，提議在早期復(fù)蘇及隨即容量補(bǔ)充階段中除了晶體液還可使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥或感染性休克患者，不提議使用羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量（弱推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇，提議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

液體治療選擇：膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇多器功衰竭與2023指南相比：不再提及在前幾版指南中占據(jù)顯要地位的早期目的指向性治療（EGDT），但沒(méi)有否定EGDT的理念，還是強(qiáng)調(diào)需要早期液體復(fù)蘇。2023年指南進(jìn)一步要求：完畢初始液體復(fù)蘇后，假如血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，需要反復(fù)評(píng)估容量反應(yīng)性來(lái)指導(dǎo)后期的復(fù)蘇治療，并根據(jù)近年的研究成果推薦使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇多器功衰竭液體復(fù)蘇--注意SSC指南推薦：低血壓或乳酸≥4mmol/L予以30ml/kg的晶體液進(jìn)行目的復(fù)蘇然而，臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見

膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇

容量過(guò)多：器官和組織水腫過(guò)分液體復(fù)蘇的臨床風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙閉鎖的血管重新開放，血管收縮減少血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再一次出血，形成惡性循環(huán)出血增加大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫不利于氧彌散氧彌散降低常規(guī)正壓液體復(fù)蘇、血壓恢復(fù)患者血液的過(guò)度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血癥血液過(guò)度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送影響組織血供，引起各組織器官氧供減少擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定MOF過(guò)分液體復(fù)蘇增長(zhǎng)病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個(gè)ICU，2023年9月1日—2023年2月1日搜集病人基本資料，RRT時(shí)間，RRT參數(shù)評(píng)價(jià)RRT病人液體過(guò)負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過(guò)負(fù)荷：合計(jì)液體積聚量不小于體重10%。液體積聚量與病死率正有關(guān)膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇降低液體超負(fù)荷一樣主要不恰當(dāng)?shù)妮斪⒋罅恳后w是危重病致殘和致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子在膿毒癥的早期治療中，為了優(yōu)化器官灌注應(yīng)及時(shí)進(jìn)行液體沖擊治療，但不提倡連續(xù)液體正平衡何去何從？開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)把握

液體復(fù)蘇階段性

雙向容量治療原則早期：毛細(xì)血管滲漏1.盡早復(fù)蘇2.充分復(fù)蘇3.防止過(guò)量復(fù)蘇后期：第3間隙水分大量回吸收1.及時(shí)脫水2.充分脫水3.防止過(guò)量復(fù)蘇膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇

容量復(fù)蘇的階段性Cordemans：三次打擊（three-hits）學(xué)說(shuō)

①第一期：低灌注，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)

→早期目的導(dǎo)向治療（EGDT）

②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時(shí)

→限制性液體治療

③第三期：水腫，發(fā)病72小時(shí)后來(lái)

→晚期目的導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2023;2Suppl1:S1.膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇

Vincent：容量治療四階段

膿毒癥及膿毒性休克液體復(fù)蘇

復(fù)蘇優(yōu)化容量狀態(tài)穩(wěn)定降階循環(huán)支持中的問(wèn)題精確判斷容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性、明確液體復(fù)蘇的終點(diǎn)

怎樣經(jīng)過(guò)容量監(jiān)測(cè)把握液體復(fù)蘇的階段性？是否血壓、心率、尿量、神志情況正常就足以覺(jué)得循環(huán)支持已經(jīng)達(dá)成終點(diǎn)？容量狀態(tài)指標(biāo)壓力指標(biāo)：容量指標(biāo)：微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo)臨床指標(biāo)：容量反應(yīng)性指標(biāo)：血壓、心率、皮膚、尿量中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓全心舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量、EVLWPPV\SVV、容量負(fù)荷試驗(yàn)、PLR、IVCDO2、VO2、CI、LactateSVO2、ScVO2、Pcv-aCO2根據(jù)臨床體現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量體現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水體現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)成果陽(yáng)性腎臟灌注降低濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成百分比)連續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量負(fù)荷試驗(yàn)—簡(jiǎn)樸實(shí)用評(píng)判液體反應(yīng)性每10min測(cè)CVPΔCVP≤2mmHg繼續(xù)迅速補(bǔ)液ΔCVP2-5mmHg暫停迅速補(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估ΔCVP≥5mmHg停止迅速補(bǔ)液早期監(jiān)測(cè)CVP容量治療時(shí)，遵照2-5法則補(bǔ)液試驗(yàn)：SSC指南提議30min內(nèi)輸入500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液，根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。指南推薦：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)改善決定是否繼續(xù)輸液時(shí)，推薦進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)。（BPS）CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)10CVP(mmHg)時(shí)間(hr)容量不足容量足夠容量過(guò)多容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后,恢復(fù)原有維持液速度優(yōu)點(diǎn)？缺陷？被動(dòng)抬腿試驗(yàn)45%5minutes3minutes150～300mlPLR呈陽(yáng)性預(yù)示著液體治療能夠改善血流動(dòng)力學(xué)情況陽(yáng)性每搏射血量>10%優(yōu)點(diǎn)？缺陷？如下情況易造成假陰性或假陽(yáng)性：

1.呼吸機(jī)的設(shè)置

2.患者用力吸氣

3.肺高度膨脹

4.心臟情況阻礙靜脈回流

5.腹腔高壓床旁迅速超聲下腔靜脈（IVC）直徑變化率怎樣判斷液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本根據(jù)液體復(fù)蘇只是確保治療過(guò)程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)估液體復(fù)蘇成功是否的原則以往觀點(diǎn)

—血壓正常

—心率下降

—尿量恢復(fù)

—四肢溫暖目前觀點(diǎn)

—糾正組織缺氧

—消除氧債液體復(fù)蘇終點(diǎn)原則

氧代謝監(jiān)測(cè)---血流動(dòng)力學(xué)的終極目的機(jī)體的氧供（DO2）和組織氧耗（VO2）評(píng)估一直是關(guān)鍵乳酸作為液體復(fù)蘇目的的缺陷擴(kuò)容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時(shí)，以乳酸作為復(fù)蘇目的可能造成復(fù)蘇過(guò)分，乳酸清除率更為科學(xué)心衰嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時(shí)需要限液而非擴(kuò)容ARDS嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時(shí)需要限液而非擴(kuò)容肝代謝障礙→乳酸↑指南推薦：對(duì)于乳酸水平增高的組織灌注不足患者，提議根據(jù)乳酸水平指導(dǎo)復(fù)蘇，使之降至正常（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

氧代謝監(jiān)測(cè)---血流動(dòng)力學(xué)的終極目的ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目的的缺陷SvO2升高，并不代表組織不缺氧，可能仍需要液體復(fù)蘇如：嚴(yán)