小兒腹瀉病的分類診斷與治療

小兒腹瀉病

infantilediarrheaXX醫(yī)院2概述3定義多病原多原因引起的大便性質變化，大便次數(shù)增長的一組常見疾病小嬰兒發(fā)病率高（6月~2歲）4分類按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周

2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉5病因內因：外因：6內因：易感原因消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟生長發(fā)育快機體防御功能差腸道菌群失調人工喂養(yǎng)7外因感染原因腸道內病毒感染占80%

輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內細菌感染

大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌8腸道內真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內寄生蟲感染

藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染

癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等）外因感染原因9外因：非感染原因喂養(yǎng)不當過敏性腹瀉乳糖不耐受氣候原因抗生素有關性腹瀉10發(fā)病機制滲透性腹瀉--腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透性的物質分泌性腹瀉--腸腔內電解質分泌過多滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出腸道功能異常性腹瀉--腸道運動功能異常臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發(fā)生11發(fā)病機制—非感染性腹瀉12病因

喂養(yǎng)不當；臨床特征

腹瀉輕，脫水輕，中毒癥狀較輕；大便特征

水樣便或蛋花便、有酸味、有黃色小塊、大便鏡檢可見大量脂肪滴；非感染性腹瀉臨床特點13發(fā)病機制—滲透性腹瀉滲透性腹瀉臨床特點病因病毒性臨床特征腹瀉癥狀突出，輕易出現(xiàn)脫水、電解質紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受大便特征外觀呈水樣、蛋把戲，糞便電解質含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常其他最常累及部位有十二直腸、空腸、胃、回腸。15發(fā)病機制—分泌性腹瀉16分泌性腹瀉臨床特點病因產(chǎn)毒性的大腸桿菌、霍亂弧菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌；臨床特征腹瀉明顯，輕易出現(xiàn)脫水電解質紊亂；大便特征水樣便，量大，糞便具有大量電解質，糞便中電解質與血漿接近。糞便偏鹼性；其他一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理變化；發(fā)病機制—滲出性腹瀉

侵襲性細菌侵入腸粘膜固有膜

充血，水腫，炎性細胞侵潤

形成潰瘍和滲出性炎癥病變

腹瀉

滲出性腹瀉臨床特點病因空腸彎曲菌、沙門氏菌屬、腸侵襲性大腸桿菌、志賀氏痢疾桿菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌；臨床特征全身中毒癥狀重、發(fā)燒、腹痛、里急后重、大便次數(shù)極多，但每次量不多；大便特征粘液膿血明顯，大便鏡檢有較多的白細胞、紅細胞甚至吞噬細胞；其他不同細菌侵入及累及部位不同。19幾種不同病原所致的腸炎1秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播6~24月小嬰兒伴發(fā)燒、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少許粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲輪狀病毒腸炎20幾種不同病原所致的腸炎2多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)燒，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲致大腸菌腸炎21幾種不同病原所致的腸炎3常并發(fā)于其他感染大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液“豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲白色念珠菌腸炎22幾種不同病原所致的腸炎4多見于6個月如下的嬰兒一般情況好，外觀虛胖，常伴濕疹出生后不久即腹瀉，每天大便次數(shù)多，甚至十幾次，每次大便量不一定諸多，其中含少許水分，一般沒有特殊腥臭味。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常生理性腹瀉23幾種不同病原所致的腸炎5抗生素有關性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉。Bartlett將其定義為伴伴隨抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差別而不同,一般為5%～25%。

1、某些抗生素可降低碳水化合物的轉運及乳糖酶水平。

2、腸道外感染時長久、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群降低。

3、耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念球菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎?？股赜嘘P性腹瀉ADD24幾種不同病原所致的腸炎5抗生素有關性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉。Bartlett將其定義為伴伴隨抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差別而不同,一般為5%～25%。

1、某些抗生素可降低碳水化合物的轉運及乳糖酶水平。

2、腸道外感染時長久、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群降低。

3、耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念球菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎?？股赜嘘P性腹瀉ADD乳糖不耐受（LI）乳糖酶缺乏或不足，造成乳糖水解及吸收障礙均稱為乳糖吸收不良（LM），若同步有臨床癥狀者稱為乳糖不耐受（LI)。在我國漢族成人LM發(fā)生率高達76.3%-92.6%。多為家族性，呈顯性或隱性遺傳，新生兒和成人均可發(fā)病。繼發(fā)性LM常見于急性腹瀉、乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、克羅恩病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、營養(yǎng)不良、藥物損害等。小朋友中LI者達62.96%-82.83%。最常見原因為輪狀病毒腸炎。乳糖不耐受的原因先天性乳糖酶缺乏出生時機體乳糖酶活性低下或缺乏，罕見繼發(fā)性乳糖酶缺乏多種原因造成腸上皮受損而造成的臨時性乳糖活性下胃腸功能的臨時低下大量應用?-內酰胺類抗生素原發(fā)性乳糖酶缺乏人類世代飲食習慣造成基因變化LI的診療病史新鮮糞便PH﹤5.5；糞便還原糖測定﹥++為陽性，表白乳糖含量為2-5g/L；小腸粘膜活檢測定乳糖酶活性最有價值的診療，能夠辨別原發(fā)或繼發(fā)；呼吸氫試驗；Clinicalmanifestation胃腸道臨床體現(xiàn)：食欲不振，嘔吐，大便次數(shù)增多，大便性狀變化1、糖代謝異常：大便量多、泡沫多、糞質粗糙、含食物殘渣或未消化的食物2、蛋白質代謝異常：大便呈黃褐稀水樣或夾雜有未消化的奶瓣，且伴有刺鼻的臭雞蛋氣味3、脂肪代謝異常：大便量多,呈糊狀，外觀油潤內含較多奶瓣和脂滴，臭氣大

Clinicalmanifestation電解質紊亂臨床體現(xiàn)：酸堿失衡臨床體現(xiàn)：水失衡感染中毒癥狀Clinicalmanifestation感染中毒臨床體現(xiàn)：1、發(fā)燒2、精神煩躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷3、休克：精神緊張、興奮或煩躁不安；皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加緊、尿量降低；出冷汗、四肢冰冷、皮膚很明顯的蒼白、尿少或根本無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴重時全身皮膚粘膜都明顯發(fā)青等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉為克制，體現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍，嚴重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷，血壓不斷下降，甚至測不出血壓，脈搏也摸不清。Clinicalmanifestation要提到的兩個并發(fā)癥：壞死性小腸結腸炎：患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱，繼而出現(xiàn)嘔吐膽汁，腹脹明顯，腸鳴音消失，經(jīng)典大便為赤豆湯樣大便。伴有精神差，萎靡，嗜睡，體溫不穩(wěn)，代謝性酸中毒，X線示腸壁積氣和門靜脈積氣。出現(xiàn)上述情況要禁食、胃腸減壓、補液、抗感染，如出現(xiàn)氣腹提醒腸穿孔，需要急診外科手術治療。Clinicalmanifestation要提到的兩個并發(fā)癥：腸套疊：哭鬧不能安撫，嘔吐頻繁，腹部包塊，果醬樣大便，腹部X射線檢驗有腸管充氣和液平面。如發(fā)覺及時，大部分患兒經(jīng)過空氣灌腸即可處理，假如發(fā)覺較晚，需要外科手術治療。33診療診療不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、試驗室檢驗及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂原則：調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。（一）一般療法：起、居、飲、食1、繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗2、母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食3、人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食Therapy4、嚴重嘔吐者可臨時禁食4～6小時(不禁水)，待好轉后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠5、病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑似病例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳晶，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程6、腹瀉停止后逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。7、勤換尿布：預防上行性尿路感染尿布皮炎，尿布疹：清洗、干燥、氧氣吹干、豆油（或紅霉素或百多邦或達克寧）外涂Therapy

（二）支持治療：確保水、電解質、酸堿平衡及熱卡的供給。（三）對癥治療：止吐：維生素B6針100mg/支50-100mgim/iv/ih解痙：維生素K11mg/kgim/ivdrip鹽酸消旋山莨菪堿針（654-2）0.1-0.3mg/kgim/ivdrip顛茄片10mg/#0.1-0.2mg/kg.tpo間苯三酚注射液2mg/kg.tim/ivdripTherapy（三）對癥治療：解痙：間苯三酚4ml:40mg間苯三酚直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥。與其他平滑肌解痙藥相比，間苯三酚的特點是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同步，不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用。間苯三酚不會引起低血壓、心率加緊、心律失常等癥狀，對心血管功能沒有影響。動物藥理試驗顯示，它只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌影響極小。亞急性毒性和長久毒性試驗顯示間苯三酚對動物生長、主要器官的宏觀和微觀組織學、血液和生化指標沒有不良影響；特殊毒性試驗研究表白間苯三酚沒有致畸、致突變（致癌）性。【使用方法用量】肌肉或靜脈注射：每次1-2支（40～80mg），每日1-3支（40～120mg）。靜脈滴注：每日劑量可達5支（200mg），稀釋于5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。Therapy（三）對癥治療：補鋅補鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴重度和脫水的危險。WHO在2023年刊登了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強調全部患兒在腹瀉發(fā)生時及早補充鋅。急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，不小于6個月的患兒，每天補充含鋅元素20mg，不不小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。連續(xù)補鋅10～14天，能夠完全補足腹瀉期間丟失的鋅，而且降低后來2～3個月內小朋友再發(fā)腹瀉的危險。甘草鋅顆粒1.5g（相當于鋅3.6mg~4.35mg，甘草酸25.2mg）（四）病因學治療1、控制感染（1）病毒感染（2）細菌感染：靜脈：三代頭孢口服：可力邁仙、磷霉素鈣、頭孢克肟可利邁仙（硫酸黏菌素顆粒）1g：1000000iu4-7萬iu/天，分三次服用磷霉素鈣顆粒5g/袋成人：每次2袋，每日3～4次。

小朋友：每日3～4次，每次用藥劑量為：1～6個月1/8袋，6～12個月1/6袋，1～2歲1/4袋，2～4歲1/3袋，4～6歲3/8袋，6～9歲1/2袋，9～14歲1袋。Therapy（四）病因治療2、微生態(tài)治療：（1）媽咪愛【成份】糞鏈球菌，枯草桿菌，乳酸鈣，氧化鋅，維生素【用量使用方法】兩歲以上小朋友1－2袋／次，1－2次／日，兩歲如下小朋友1袋／次，1－2次／日?？诜驔_服?！疽?guī)格】散劑1gx10袋，30袋。Therapy（四）病因治療2、微生態(tài)治療：（2）培菲康膠囊【成份】活的長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌【用量使用方法】1歲以上小朋友1粒／次，1次／日，1-3歲如下小朋友1粒／次，2次／日，3歲以上小朋友1粒／次，3次／日?！疽?guī)格】210mgx24。Therapy（四）病因治療3、腸黏膜保護劑：蒙脫石思密達Therapy（四）病因治療4、杜拉寶/消旋卡多曲顆粒藥理消旋卡多曲是一種腦啡肽酶克制劑。腦啡肽酶可降解腦啡肽，本品可選擇性、可逆性的克制腦啡肽酶，從而保護內源性腦啡肽免受降解，延長消化道內源性腦啡肽的生理活性，降低水和電解質的過分分泌?？诜ǘ嗲饔糜谕庵苣X啡肽酶，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦啡肽酶活性，且對胃腸道蠕動和腸道基礎分泌無明顯影響。使用方法：口服，每日三次，每次按每公斤體重服用1.5mg。1歲以內，每次10mg（1袋），每日三次；1-3歲，每次20mg（2袋），每日三次。Therapy（四）病因治療5、雙糖不耐受：雀巢安兒寧（AL100）口味不錯接近母乳首選，美贊臣、雅培、惠氏都有。一般不超出2周，不然易引起功能低及鈣等的吸收乳糖酶制品:商品性乳糖酶在國外已普及,加入牛奶中可使70%～80%乳糖水解,但價值昂貴,目前國內尚無應用報道。基因治療:基因體現(xiàn)高效、穩(wěn)定的基因“片劑”,系口服腺病毒有關載體能使上皮及固有層細胞中β2半乳糖苷酶轉基因連續(xù)體現(xiàn)治療LI,有應用前景,但仍有若干問題需處理。雙歧桿菌制劑:該菌作用于乳糖后不產(chǎn)生H2,減輕腹脹、腹鳴可作為輔助治療Therapy（四）病因治療5、腸道過敏治療：對牛奶蛋白和乳糖過敏，選用深度水解蛋白配方奶粉或游離氨基酸配方奶粉替代一般奶粉，這是國際兒科教授推薦的嬰兒食物過敏最佳飲食治療措施；有時可試用某些非牛奶蛋白所製成的奶粉，例如豆奶粉、減敏奶粉、元素奶粉等。Therapy（四）病因治療免敏配方奶粉涉及水解蛋白配方奶粉和氨基酸配方奶粉：1.氨基酸奶粉這種奶粉把蛋白質全部分解成氨基酸寶寶的腸胃不直接解除到蛋白質分子因而完全阻斷了過敏源。其實這已經(jīng)不能稱為奶粉沒有任何“奶”的成份一般稱為營養(yǎng)粉。市面上有紐康特（Neocate）和雅培的elecare。2.完全水解蛋白奶粉深度水解蛋白奶粉就是把蛋白質全部分解成細微的小粒所以極度輕易消化也排除了過敏的反應市面上有雅培SimilacAlimentum、美贊臣EnfmailPregestimil、雀巢alfare國內叫藹兒舒、牛欄的Pepti-junior、牛欄Pepti1&2、紐太特、森永MA-1等深度水解蛋白奶粉和氨基酸奶粉是真正治療牛奶蛋白過敏的奶粉。假如寶寶過敏嚴重就要選擇這兩種對于迅速消除過敏癥狀非常好。3.部分水解蛋白奶粉比上一種的蛋白要大一點水解程度稍低。市面上有牛欄Hypo-allergeen、雀巢超級金盾、森永MA-mi等多美滋、雅培都有。部分水解蛋白奶粉是起預防作用的假如只是寶寶有過敏的可能性或者父母有過敏性體質為了保險起見應該