圍術(shù)期肺保護(hù)通氣策略臨床應(yīng)用專家共識(shí)

圍術(shù)期肺保護(hù)通氣策略臨床應(yīng)用專家共識(shí)序言術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperativepulmonarycomplications，PPCs）是影響手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要原因之一，根據(jù)觀察人群及手術(shù)種類的不同，其發(fā)生率為10%～59%；更為主要的是，PPCs與患者住院時(shí)間及術(shù)后30天死亡率明顯有關(guān)。所以，采用有效措施，有的放矢地實(shí)施圍術(shù)期肺保護(hù)策略具有主要意義。序言本共識(shí)教授組經(jīng)過檢索國(guó)內(nèi)外文件證據(jù)，參照國(guó)際有關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，在高危原因篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、全程監(jiān)控、圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣及綜合防治策略實(shí)施等方面，提出了意見提議；并針對(duì)特殊手術(shù)、特殊體位和特殊人群的圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略，匯總制定了本共識(shí)，旨在改善手術(shù)患者預(yù)后。因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)此類文件有限，尚不足以推薦證據(jù)等級(jí)，后續(xù)有待進(jìn)一步完善。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（一）高危原因和易感人群圍術(shù)期肺功能保護(hù)主要涉及呼吸機(jī)有關(guān)肺損傷（ventilation-inducedlunginjury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因壓力傷、容積傷、剪切傷及生物傷等誘發(fā)；而PPCs目前尚無原則定義和明確機(jī)制，多數(shù)教授覺得，PPCs涉及術(shù)后肺不張、肺炎、支氣管痙攣和呼吸衰竭等。其高危原因和易感人群主要有：術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)1.患者原因

多見于男性，年齡＞50歲，體重指數(shù)（BMI）＞40kg/m2，ASA分級(jí)≥3級(jí)，術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染，合并睡眠呼吸暫停綜合癥，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD），吸煙，腎衰竭，胃食管反流性疾病等；術(shù)前存在低白蛋白血癥（血白蛋白＜30g/L），貧血（Hb＜10g/dl），低氧血癥（SpO2≤95%）等易發(fā)生PPCs。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)2.手術(shù)原因

急診或急救手術(shù)，上腹部和胸部大手術(shù)，心臟及大血管手術(shù)，神經(jīng)外科、脊柱外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)等。3.麻醉原因

全身麻醉，機(jī)械通氣時(shí)間＞2h，高驅(qū)動(dòng)壓通氣（△P≥13cmH2O），高吸入氧濃度，單肺通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，液體超負(fù)荷，輸血，術(shù)后肌松殘余作用，留置鼻胃管及長(zhǎng)時(shí)間保存氣管導(dǎo)管等。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)綜合上述易感原因，經(jīng)過權(quán)重評(píng)分，可提出PPCs的術(shù)前預(yù)警，臨床工作中常采用肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分（LIPS），其納入評(píng)估的原因涉及：老年、吸煙、肥胖（BMI＞40）、低蛋白血癥、接受化療、腸道梗阻、術(shù)前低氧血癥、誤吸、休克、膿毒血癥、肺部感染、糖尿病、多發(fā)骨折、煙塵吸入、溺水、嚴(yán)重顱腦損傷及肺挫裂傷，同步結(jié)合手術(shù)類型等（詳見附錄表1）。LIPS評(píng)分＞4分提醒患者屬于PPCs高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（二）肺保護(hù)性通氣策略及實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（lungprotectiveventilationstrategies，LPVS）是指在維持機(jī)體充分氧合的前提下，為預(yù)防肺泡過分?jǐn)U張和萎陷，降低VILI發(fā)生率,從而保護(hù)和改善肺功能、降低肺部并發(fā)癥和降低手術(shù)患者死亡率的呼吸支持策略，尤其合用于PPCs高危人群。其主要措施涉及小潮氣量、個(gè)體化適度呼氣末正壓（PEEP）、間斷肺復(fù)張和低吸入氧濃度等，其他輔助措施還涉及俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及液體通氣療法等。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)1.小潮氣量通氣及允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,PHY）經(jīng)過小潮氣量以降低肺通氣驅(qū)動(dòng)壓是LPVS策略的基礎(chǔ)。老式機(jī)械通氣潮氣量一般為10～15ml/kg,遠(yuǎn)高于機(jī)體常態(tài)潮氣量，會(huì)造成肺組織過分充氣、肺泡過分?jǐn)U張和壓力過高,從而易出現(xiàn)壓力-容量性和炎癥性肺損傷。因而推薦使用6～8ml/kg（理想體重）潮氣量。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)2023歐美多中心指南高級(jí)別推薦（BJA）提議ARDS患者潮氣量≤6ml/kg或盡量使吸氣平臺(tái)壓不超出30～35cmH2O。對(duì)于2023冠狀病毒疾病的危重型患者，行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，也提議采用小潮氣量4～8ml/kg（理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓＜30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)長(zhǎng)時(shí)間小潮氣量通氣可能造成CO2蓄積，繼而引起高碳酸血癥。目前覺得一定范圍的高碳酸血癥，即允許性高碳酸血癥，可降低缺血再灌注損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，增長(zhǎng)心排出量，提升血氧分壓，減輕肺內(nèi)分流，起到肺保護(hù)作用。但PHY應(yīng)維持一定程度，不然輕易造成內(nèi)環(huán)境紊亂，多數(shù)研究覺得應(yīng)控制PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞7.20。所以，在臨床麻醉管理中，需綜合考慮多種原因，力求發(fā)揮最佳保護(hù)效應(yīng)。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)2.最佳呼氣末正壓（PEEP）

PEEP是指控制呼吸時(shí)呼氣末氣道壓保持一定正壓水平。其產(chǎn)生原理是借助PEEP閥在呼氣相使氣道保持正壓，但要警惕因氣流受限等原因造成的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（1）適應(yīng)證：①較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，以預(yù)防肺泡萎陷，尤其是圍術(shù)期肺泡萎陷的高?；颊撸虎诩毙院粑狡染C合征（ARDS）；③阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；④急性肺損傷或其他原因肺水腫；⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPD。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（2）并發(fā)癥：①PEEP過低，不足以維持肺泡開放狀態(tài)，造成肺泡萎陷、肺不張；②PEEP過高造成氣道壓增高，正常通氣肺組織過分膨脹，加重肺損傷；③回心血量降低，循環(huán)克制造成低血壓等。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（3）最佳PEEP及設(shè)定：能達(dá)成最佳氣體互換和最小循環(huán)影響的PEEP值為最佳PEEP。大量證據(jù)表白：經(jīng)過滴定法選擇最佳PEEP，同步聯(lián)合小潮氣量通氣策略和手法肺復(fù)張，對(duì)ARDS及肥胖患者有明顯肺保護(hù)作用[2,10]，且能減輕循環(huán)克制。擬定最佳PEEP常用措施：術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)①最佳氧正當(dāng)：開始設(shè)置3～5cmH2OPEEP,根據(jù)氧合情況每次增長(zhǎng)2～3cmH2OPEEP，在FiO2≤0.6時(shí)能滿足PaO2≥60mmHg或PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP為最佳PEEP；②P-V曲線法：P-V曲線吸氣支的低位拐點(diǎn)上2cmH2O作為最佳PEEP；③最佳順應(yīng)性法：手法肺復(fù)張后，從高值逐漸降低PEEP，擬定可取得最佳肺順應(yīng)性的PEEP值；術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)④臨床經(jīng)驗(yàn)判斷法：采用容量控制通氣（VCV）時(shí)，加PEEP后氣道壓不升反降，則塌陷肺泡被打開，單位肺泡壓力降低；壓力控制通氣（PCV）時(shí)，加PEEP后，潮氣量不減反增，則闡明此壓力下更多肺泡被打開參加通氣，達(dá)成最佳PEEP值；⑤肺牽張指數(shù)法：在吸氣流速恒定時(shí)，監(jiān)測(cè)壓力-時(shí)間（P-t）曲線，曲線回歸法算得方程P=atimeb+c，b＜1表白存在肺泡萎陷，b＞1表白肺泡過分膨脹，選擇b=1時(shí)的壓力作為最佳PEEP；術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)⑥跨肺壓法：測(cè)定食管內(nèi)壓力得到胸膜腔壓力，當(dāng)呼氣末氣道壓≥食管壓，跨肺壓0cmH2O，此時(shí)為最佳PEEP；⑦電阻抗成像（EIT）法：可直觀清楚反應(yīng)肺通氣情況，精確可靠，但需使用特殊設(shè)備。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)3.肺復(fù)張

重新開放無通氣或通氣不足的肺泡而采用的增長(zhǎng)跨肺壓的過程，可有效改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。（1）適應(yīng)證：①氣管插管后；②SpO2連續(xù)低于94%氧合不佳時(shí)；③患者與呼吸回路脫開后；④有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)成氧合目的時(shí)。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（2）禁忌證：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②顱內(nèi)壓增高；③肺大皰、哮喘、支氣管胸膜瘺等；④嚴(yán)重肺水腫等。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（3）并發(fā)癥：①氣胸；②低氧血癥；③心律失常；④血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（4）肺復(fù)張實(shí)施詳細(xì)措施及種類：以往常采用手法肺復(fù)張，但此種措施不能維持較長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣，在轉(zhuǎn)換為機(jī)械通氣后，復(fù)張效果不久消失，造成肺泡再次塌陷，所以目前推薦機(jī)械通氣肺復(fù)張：①肺活量法：PIP維持在35～50cmH2O，連續(xù)20～40s；其中，BMI＜35kg/m2的患者，PIP維持在35～40cmH2O；BMI＞35kg/m2者，PIP維持在40～50cmH2O；術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)②壓力控制法：PCV時(shí)，保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)30cmH2O，連續(xù)30秒，恢復(fù)基礎(chǔ)通氣；

③容量控制法：VCV時(shí)，應(yīng)根據(jù)理想體重從潮氣量6～8ml/kg和I:E1:1起始，每3～6次呼吸遞增4ml/kg的潮氣量，直至吸氣平臺(tái)壓達(dá)30～40cmH2O，在此水平上再進(jìn)行3～6個(gè)循環(huán)呼吸后，即可達(dá)成充分的肺復(fù)張，然后降低潮氣量。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)不同肺復(fù)張手法：術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)肺復(fù)張實(shí)施中的幾點(diǎn)提議：①使用較低FiO2，有利于降低吸收性肺不張并保持肺泡連續(xù)開放；②盡量使用最低有效吸氣峰壓和最短有效時(shí)間，至少呼吸次數(shù)；③可經(jīng)過氧合、肺順應(yīng)性、驅(qū)動(dòng)壓等指標(biāo)的改善來評(píng)估肺復(fù)張效果，效果較差時(shí)，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)相或增長(zhǎng)吸氣平臺(tái)壓、反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)4.低吸入氧濃度

一般覺得增長(zhǎng)FiO2能夠預(yù)防或糾正低氧血癥，但FiO2過高易造成吸收性肺泡萎陷，增長(zhǎng)PPCs發(fā)生率。在維持充分氧合前提下，機(jī)械通氣過程中及肺復(fù)張后應(yīng)防止純氧通氣及不必要的高FiO2。可調(diào)整FiO2＜0.4，并盡量降至最低水平。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，ARDS患者盡量維持SpO288%～95%，一旦出現(xiàn)連續(xù)性低氧血癥,可經(jīng)過增長(zhǎng)FiO2，調(diào)整PEEP及吸呼比等增長(zhǎng)機(jī)體氧合，防止嚴(yán)重不良事件發(fā)生。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)5.呼吸頻率與吸氣/呼氣比值（I:E）

為確保氧合可在降低潮氣量后逐漸增長(zhǎng)呼吸頻率至15～20次/分，最大可至35次/分，但仍需警惕出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥，盡量維持PaCO2≤65mmHg和pH≥7.20。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間能降低氣道峰壓，提升肺順應(yīng)性，如ARDS患者可合適延長(zhǎng)I:E（1:1.5至1:1）。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)6.通氣方式的選擇與優(yōu)化（1）補(bǔ)償性通氣策略

潮氣量補(bǔ)償尤其合用于嬰幼兒，其動(dòng)態(tài)調(diào)整能改善肺順應(yīng)性。壓力控制-容量確保通氣模式（pressurecontrolledventilation-volumeguaranteed，PCV-VG）可經(jīng)過恒定壓力提供減速氣流，對(duì)于預(yù)設(shè)潮氣量采用最小正壓，降低高氣道壓造成的潛在氣道和肺泡損傷的同步，又能確保肺泡有效通氣和換氣。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（2）機(jī)械通氣模式優(yōu)化

臨床常用PCV與VCV兩種模式，PCV具有較低吸氣峰壓，能改善動(dòng)脈血?dú)夥治龀晒欢鳹CV能維持較高潮氣量、較低平臺(tái)壓，經(jīng)過測(cè)量吸氣平臺(tái)壓，從而精確測(cè)定肺驅(qū)動(dòng)壓。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)兩種通氣模式各有利弊，無證據(jù)表白哪種方式對(duì)降低PPCs更具優(yōu)勢(shì)。所以，提議根據(jù)詳細(xì)情況選擇合適的通氣模式（也可選用如雙相氣道正壓通氣BiPAP、自動(dòng)變流通氣Autoflow、氣道壓力釋放通氣APRV等），利用減速波和補(bǔ)償功能改善人機(jī)對(duì)抗，降低氣道壓，保護(hù)肺功能。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（3）高頻振蕩通氣

采用每次呼吸極小潮氣量（1～4ml/kg）和較高頻率（f≥150次/分），確保氣體互換而無明顯增長(zhǎng)氣道壓，防止肺泡過分?jǐn)U張，降低“容量傷”，尤其對(duì)單肺通氣時(shí)的頑固性低氧血癥、濕肺或肺移植手術(shù)等有一定效果。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（三）術(shù)中呼吸監(jiān)測(cè)1.呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)械通氣的基本構(gòu)成參數(shù)，涉及氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道壓（Paw）、肺順應(yīng)性（CRS）、肺驅(qū)動(dòng)壓（△P）、壓力—容量呼吸環(huán)等。（1）氣道峰壓

通氣過程中氣道內(nèi)最高壓力，出現(xiàn)于吸氣末，正常值為9～16cmH2O。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（2）吸氣平臺(tái)壓

吸氣后屏氣時(shí)的壓力，如屏氣時(shí)間足夠長(zhǎng)，Pplat可反應(yīng)吸氣時(shí)肺泡壓，正常值5～13cmH2O。近年覺得：監(jiān)測(cè)Pplat比Paw更能反應(yīng)氣壓傷，機(jī)械通氣期間盡量保持Pplat＜30～35cmH2O,若Pplat過高時(shí)應(yīng)警惕PEEPi的產(chǎn)生，合適PEEPi可預(yù)防肺泡塌陷，但過高PEEPi會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重氣壓傷。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（3）肺順應(yīng)性

是指單位壓力變化時(shí)所引起的肺容積變化，代表胸腔壓力變化對(duì)肺容積的影響，分為靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn），Cst反應(yīng)肺組織彈力，即CRS=ΔV/△P；Cdyn受氣道阻力影響，胸壁及CRS差的患者（如肥胖、腹脹、氣腹等）會(huì)限制肺泡復(fù)張，所以在恒定潮氣量下監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，旨在優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學(xué)效果的評(píng)估和預(yù)測(cè)病程進(jìn)展。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（4）肺驅(qū)動(dòng)壓

是直接驅(qū)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的壓力，近年來備受關(guān)注?！鱌和CRS、Pplat及PEEP都有聯(lián)絡(luò)，因?yàn)镃RS=ΔV/△P，根據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)方程的計(jì)算，ΔP＝ΔV／CRS＝Pplat-PEEP。驅(qū)動(dòng)壓還可經(jīng)過食管壓來測(cè)量，將食管壓力管放置在食管中下1/3，便可測(cè)量到相鄰胸膜腔的壓力，以此反應(yīng)△P。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)多項(xiàng)研究表白：△P是術(shù)后PPCs發(fā)生的唯一強(qiáng)有關(guān)原因，當(dāng)△P高于13cmH2O同步聯(lián)合PEEP時(shí)，PPCs的發(fā)生率明顯增高，所以，在維持相同潮氣量情況下，△P越小，作用于肺泡壓力越小，此時(shí)予以PEEP可增長(zhǎng)開放肺泡數(shù)量，單位肺泡所承受壓力減小，肺泡損傷降低。臨床上經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量及PEEP，使△P＜13cmH2O以降低PPCs發(fā)生率。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)2.氧合監(jiān)測(cè)主要采用SpO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等。同步還要注意圍術(shù)期患者體溫、貧血、代謝性疾病和內(nèi)環(huán)境酸堿平衡等原因?qū)ρ鹾系挠绊憽?.呼末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測(cè)PETCO2其數(shù)值和波形可判斷氣管導(dǎo)管位置、肺換氣功能、氣道有無梗阻、肺栓塞、機(jī)體微循環(huán)灌注及代謝狀態(tài)和患者清醒恢復(fù)程度，可及時(shí)發(fā)覺CO2潴留，指導(dǎo)優(yōu)化通氣設(shè)置。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)4.呼吸環(huán)監(jiān)測(cè)

常用呼吸環(huán)涉及壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）和流量-容積環(huán)（F-V環(huán)），F(xiàn)-V環(huán)反應(yīng)肺容積和整個(gè)呼吸周期氣道的狀態(tài)，有利于發(fā)覺喉和氣管病變；P-V環(huán)是呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道壓相互關(guān)系的曲線環(huán)，其斜率反應(yīng)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，曲線面積反應(yīng)氣道阻力，低位和高位拐點(diǎn)能幫助設(shè)置最佳PEEP，且能直觀反應(yīng)肺過分膨脹或漏氣，以此防止氣壓傷和萎陷傷。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)5.影像學(xué)監(jiān)測(cè)

肺保護(hù)性通氣實(shí)施過程中有效的影像學(xué)監(jiān)測(cè)必不可少，可評(píng)價(jià)肺的可復(fù)張性，確保既能預(yù)防肺泡塌陷改善肺內(nèi)分流又能預(yù)防肺泡過分膨脹，加重V/Q比失調(diào)。常用技術(shù)如下：術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（1）胸部CT一般覺得胸部CT是判斷肺可復(fù)張性的金原則。但此措施需對(duì)每個(gè)層面進(jìn)行描記，耗時(shí)很長(zhǎng)，且大劑量輻射及患者搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)等風(fēng)險(xiǎn)，使其在重癥、術(shù)中病患極難常規(guī)使用。按肺組織CT值可將肺通氣分為四種類別：術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（2）肺部超聲

肺內(nèi)氣體含量的不同，會(huì)產(chǎn)生不同特征性偽像，以此來對(duì)肺可復(fù)張性進(jìn)行半定量評(píng)估。因?yàn)榉螢榉庆o態(tài)組織，肺部超聲可能低估肺復(fù)張情況，不能作為肺復(fù)張?jiān)u價(jià)的唯一指標(biāo)。因?yàn)閷?shí)施超聲操作者的經(jīng)驗(yàn)不一，肺組織成像質(zhì)量差，目前僅經(jīng)過超聲下肺部A、B線變化判斷肺水腫情況。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（3）電阻抗成像技術(shù)

肺組織導(dǎo)電性受肺內(nèi)氣體含量影響，經(jīng)過監(jiān)測(cè)多種原因（肺泡塌陷、過分膨脹、氣胸等）造成的肺內(nèi)電阻值變化，經(jīng)過圖像重建，實(shí)時(shí)顯示肺內(nèi)不同區(qū)域通氣變化。因其無創(chuàng)、無輻射、可床旁實(shí)時(shí)直觀顯示肺復(fù)張效果等優(yōu)勢(shì)已在臨床日漸廣泛使用。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)（四）圍術(shù)期其他肺保護(hù)措施1.控制液體輸入防止誘發(fā)肺水腫

術(shù)中應(yīng)控制補(bǔ)液總量及輸液速度，在維持血容量、膠體滲透壓并確保血紅蛋白攜氧能力及電解質(zhì)酸堿平衡的前提下，以目的導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的個(gè)性化容量管理可改善術(shù)后肺氧合功能。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)2.藥物治療

新型選擇性抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚經(jīng)過克制炎性介質(zhì)釋放減輕炎性反應(yīng)，解除肺小血管痙攣，改善肺微循環(huán)及通氣，克制呼吸道腺體分泌、降低氣道阻力，繼而減輕肺損傷；糖皮質(zhì)激素類（地塞米松、布地奈德等）可抗炎抗過敏，緩解支氣管痙攣，保護(hù)氣道；鹽酸氨溴索是一種較新的黏液溶解劑，它能溶解黏液、抗氧化、抗炎、減輕氧化應(yīng)激，對(duì)肺功能有一定保護(hù)作用；術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)以上藥物可經(jīng)過霧化吸入，直接作用于氣道，從而改善肺功能。除此之外，圍術(shù)期抗菌素能克制炎性因子釋放，β-腎上腺素受體阻滯劑可改善血管通透性，擴(kuò)血管藥物能有效改善肺部氧合等，雖不提議常規(guī)用于預(yù)防，但圍術(shù)期可根據(jù)患者詳細(xì)情況選擇性使用。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)3.術(shù)中膈肌保護(hù)

長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)造成膈肌功能障礙（ventilation-induceddiaphragmdysfunction,VIDD），嚴(yán)重的膈肌功能障礙會(huì)增長(zhǎng)COPD等危重患者死亡率。長(zhǎng)久以來對(duì)膈肌保護(hù)缺乏注重，近年來發(fā)覺經(jīng)過設(shè)置合適的通氣模式（如百分比輔助性通氣、氣道壓力釋放通氣等）和呼吸參數(shù)實(shí)施膈肌保護(hù)性通氣，使人機(jī)協(xié)調(diào)并確保一定程度的呼吸肌做功而預(yù)防膈肌廢用；輔助抗氧化劑、蛋白酶克制劑等藥物減輕膈肌萎縮預(yù)防VIDD，從而加速康復(fù)和改善預(yù)后。術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)4.術(shù)前宣傳教育及術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練如術(shù)前戒煙、呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血等；術(shù)后采用鼓勵(lì)式肺量測(cè)定法，鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，霧化吸入消炎排痰，早期下床活動(dòng)等。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（一）腔鏡手術(shù)及特殊體位的肺保護(hù)性通氣策略腔鏡類手術(shù)影響機(jī)械通氣的主要原因有CO2氣腹和術(shù)中患者的特殊體位。主要表目前氣腹后膈肌上抬、胸內(nèi)壓增長(zhǎng)、肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、心排出量下降等變化以及特殊體位均會(huì)不同程度地影響患者心肺功能。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略1.頭低腳高位腔鏡手術(shù)婦科及下腹部腹腔鏡手術(shù)需頭低腳高位。該體位所致腹腔內(nèi)臟器頭向移動(dòng)及氣腹時(shí)腹內(nèi)壓升高的雙重作用造成腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓升高、膈肌上移、肺泡擴(kuò)張受限、氣道壓升高、胸腔容積降低及顱內(nèi)壓增長(zhǎng)等。全身麻醉誘導(dǎo)期間85%～90%的患者在誘導(dǎo)5min內(nèi)即可出現(xiàn)不同程度的肺不張，采用個(gè)體化PEEP可有效預(yù)防術(shù)后肺不張。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略在婦科腔鏡手術(shù)的誘導(dǎo)期即采用肺保護(hù)性通氣策略，可使干預(yù)組患者的氣道壓、肺內(nèi)分流率、低氧飽和度的發(fā)生率均較采用常規(guī)通氣策略的對(duì)照組患者明顯降低，肺順應(yīng)性下降程度更小。而對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者在VCV、PCV兩種通氣模式上分別加用5cmH2OPEEP能改善患者的肺換氣功能，且PCV聯(lián)合PEEP的通氣方式不會(huì)明顯增長(zhǎng)氣道壓。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略對(duì)機(jī)器人輔助下行前列腺切除術(shù)的患者麻醉后在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張，雖然兩組患者的肺順應(yīng)性變化差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)施肺復(fù)張的患者術(shù)中動(dòng)脈血氧飽和度得以明顯改善。因?yàn)闄C(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)需頭低腳高位30°且需更高的氣腹壓力（12～14mmHg），麻醉誘導(dǎo)后在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張，使患者術(shù)中低氧血癥及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略另外，可采用PCV-VG模式，降低高氣道壓造成的潛在氣道和肺泡損傷的同步確保肺泡有效通氣和換氣。所以，推薦對(duì)頭低位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中采用小潮氣量、合適加緊呼吸頻率、低PEEP并聯(lián)合應(yīng)用手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略2.頭高位腔鏡手術(shù)上腹部腔鏡手術(shù)，如胃癌根治術(shù)，多采用頭高腳低位，膈肌受重力影響下移，雖可在一定程度上消減氣腹對(duì)膈肌向頭側(cè)移位的影響，但較長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹的建立依然不可防止地造成膈肌上移，胸廓擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性下降，尤其是老年患者，更易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略，可降低患者的氣道壓及呼氣末容積，改善胸肺順應(yīng)性和氧合。另外，腹腔鏡手術(shù)氣腹期間連續(xù)予以PEEP，可在一定程度上增長(zhǎng)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，氧合指數(shù)增長(zhǎng)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）明顯減低。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略3.側(cè)臥位腔鏡手術(shù)泌尿外科行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)需采用側(cè)臥折刀位，同步，CO2氣腹建立期間腹膜后空間狹小，相對(duì)老式腹腔鏡手術(shù)氣腹壓更高，CO2吸收更快，更易造成高碳酸血癥。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者采用術(shù)中加用5cmH2OPEEP的肺保護(hù)性通氣策略，發(fā)覺低PEEP可降低患者的肺內(nèi)分流。所以，覺得對(duì)側(cè)臥位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中宜采用小潮氣量、加緊呼吸頻率并予以合適的PEEP（3～5cmH2O）。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略4.俯臥位手術(shù)外科脊柱疾病患者往往需在俯臥位下完畢手術(shù)。然而，俯臥位手術(shù)常因患者體位變化引起胸、腹腔內(nèi)壓力上升造成腔靜脈回流受阻。因?yàn)殡跫』顒?dòng)受限，肺活量及功能殘氣量下降，較其他手術(shù)患者更易發(fā)生呼吸循環(huán)障礙。俯臥位肺保護(hù)性通氣策略提倡采用小潮氣量通氣，以防止肺組織膨脹牽拉，以期達(dá)成降低肺損傷的目的，卻可能因?yàn)橥獠蛔?，存在CO2蓄積致高二氧化碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略目前俯臥位手術(shù)主張?jiān)跍p小潮氣量的同步加緊呼吸頻率，聯(lián)合PEEP和肺復(fù)張。亦有研究覺得，俯臥位手術(shù)合適范圍內(nèi)的高碳酸血癥是允許的。一項(xiàng)對(duì)于老年脊柱融合術(shù)術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略的臨床研究表白，LPVS組（潮氣量6ml/kgPBW+10cmH2OPEEP+肺復(fù)張）與老式組（潮氣量10～12ml/kgPBW）相比，前者術(shù)后能取得愈加好的氧合功能，改善低氧血癥的發(fā)生率，而且PPCs的發(fā)生率（6.6%）較老式組（43.3%）明顯降低[27]。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略Sen等[28]比較了PCV與VCV兩種不同通氣模式對(duì)俯臥位手術(shù)患者呼吸力學(xué)和全身應(yīng)激反應(yīng)的影響，成果表白兩種通氣模式聯(lián)合低水平PEEP在改善患者氧合方面無明顯差別，但PCV模式聯(lián)合PEEP可降低患者的胰島素等應(yīng)激激素的水平。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（二）單肺通氣的肺保護(hù)性通氣策略長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣（OLV）造成的急性肺損傷是引起胸科手術(shù)患者術(shù)后死亡的主要原因，其死亡率為2%～5%[1]。研究發(fā)覺，胸外科根治性手術(shù)后ALI的發(fā)生率為12.9%，全肺切除術(shù)后為6%，單側(cè)肺葉切除術(shù)后為3.7%。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略以小潮氣量、低氣道壓、根據(jù)不同病情設(shè)定適合的PEEP、允許性高碳酸血癥、肺復(fù)張等肺保護(hù)性通氣策略在胸科手術(shù)后患者ALI的治療中取得了明顯療效，它在減輕機(jī)械通氣肺泡損傷的同步降低炎性因子釋放并改善細(xì)胞氧合[29]。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略但是，保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于正常肺組織，尤其是OLV期間個(gè)體化肺保護(hù)策略的應(yīng)用能否減輕炎性反應(yīng)尚不清楚。Karzai等[26]證明，OLV時(shí)通氣側(cè)肺使用低潮氣量（6～8ml/kg）可明顯降低肺泡牽張刺激，降低機(jī)械通氣引起的肺損傷。對(duì)食管癌患者術(shù)中使用LPVS策略，可降低圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)。然而，小潮氣量可能使肺泡萎陷，功能殘氣量降低，V/Q百分比失調(diào)，血氧飽和度降低，所以，需提升吸氧濃度和保持一定水平PEEP，但應(yīng)防止過高PEEP造成進(jìn)一步肺損傷。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（三）神經(jīng)外科手術(shù)患者肺保護(hù)性通氣策略創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）患者中ARDS的發(fā)病率較高，TBI合并ARDS患者的肺保護(hù)性通氣策略一直是該類患者圍術(shù)期管理的要點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是PEEP的選擇和應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（1）TBI患者圍術(shù)期最佳PEEP確實(shí)定

TBI患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵在于防止低氧血癥、腦灌注和/或腦氧供不足。TBI患者是否使用PEEP一直存在爭(zhēng)議，一方面PEEP的使用會(huì)引起該類患者血流動(dòng)力學(xué)變化，主要體現(xiàn)為胸腔壓力升高，顱內(nèi)靜脈回流降低，可能引起顱內(nèi)壓（ICP）升高，造成腦灌注壓下降；另一方面PEEP的使用可使萎陷的肺泡復(fù)張從而改善氧合。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略在急性腦卒中以及蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者中觀察到較高的PEEP會(huì)引起全身血流動(dòng)力學(xué)變化，即回心血量降低、心輸出量下降、血壓和平均動(dòng)脈壓下降，這對(duì)未發(fā)生腦缺血的患者是可耐受的，但急性腦卒中及SAH患者的腦血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)制受損，對(duì)MAP的下降更為敏感，更高的PEEP會(huì)造成腦灌注壓下降。所以，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的詳細(xì)情況選擇合適的PEEP特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（2）TBI合并ARDS患者圍術(shù)期PEEP的應(yīng)用

TBI和ARDS患者的圍術(shù)期通氣目的略有不同。ARDS協(xié)作網(wǎng)提議PaO2的目的是55～80mmg或SpO288%～95%，而對(duì)于TBI患者則應(yīng)該防止低氧血癥（PaO2＜60mmHg），顯然ARDS患者的PaO2及SpO2對(duì)TBI患者偏低。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略當(dāng)PEEP用于合并ARDS的TBI患者時(shí)，根據(jù)PEEP的應(yīng)用是否引起肺泡過分膨脹或僅為肺泡復(fù)張，對(duì)ICP存在不同影響：若PEEP引起肺泡復(fù)張，可能造成PaCO2和ICP降低；若PEEP引起肺泡過分膨脹，則起到相反作用。所以，使用PEEP時(shí)應(yīng)維持MAP在正常水平，而且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦灌注壓和ICP；當(dāng)需要增長(zhǎng)PEEP時(shí)，須確保MAP平穩(wěn)，在改善氧合的同步確保腦灌注良好。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略（四）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略術(shù)中接受體外循環(huán)手術(shù)的患者,術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期缺血和炎癥反應(yīng)親密有關(guān)。對(duì)該類患者，圍術(shù)期使用低潮氣量和較高PEEP的保護(hù)性通氣策略可明顯減輕炎癥反應(yīng)，因而可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管吸入麻醉相對(duì)于靜脈麻醉在心臟保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，然而某些原因可影響或降低這種保護(hù)效應(yīng)。特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略在術(shù)后早期階段，吸入麻醉延續(xù)至拔除氣管導(dǎo)管前以及實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣，可降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后?？傊瑢?shí)施肺保護(hù)性通氣策略對(duì)降低CPB患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有潛在影響，但仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略（一）肥胖患者目前肥胖已成為一種全球性問題，我國(guó)成年人超重率為30.6%，成年人肥胖率為12.0%，需行手術(shù)治療的肥胖患者數(shù)量也逐年增長(zhǎng)[3]。因?yàn)榉逝只颊弑旧硖攸c(diǎn)和術(shù)前心肺功能下降等原因，其圍術(shù)期呼吸管理要點(diǎn)以全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧、處理困難氣道、預(yù)防肺不張、防治低氧血癥及防止高氣道壓傷為主。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略1.小潮氣量

肥胖患者胸廓前后徑明顯增大，但肺容量增長(zhǎng)并不明顯。所以，對(duì)肥胖患者全麻手術(shù)行潮氣量設(shè)置應(yīng)以理想體重為參照，而非實(shí)際體重。有研究比較了潮氣量和呼吸頻率對(duì)肥胖患者氧合的影響，成果顯示雙倍潮氣量或增長(zhǎng)呼吸頻率均不影響肥胖患者的氧合功能。McCallister等[35]對(duì)正常體重或肥胖ARDS患者行小潮氣量（6ml/kg）機(jī)械通氣，發(fā)覺兩者臨床轉(zhuǎn)歸無明顯差別。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略2.PCV/VCV

目前尚無肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣的金原則。VCV潮氣量固定，但可能造成氣壓傷。PCV可限制通氣壓力，但因肺彈性阻力、肺順應(yīng)性的不同可能造成潮氣量變化。與VCV相比，PCV對(duì)肥胖患者似乎是更可取的通氣模式，因PCV可使混合氣體在肺泡中分布更均勻、預(yù)防肺過分膨脹且可明顯改善V/Q比。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略3.肺復(fù)張和PEEP

肥胖患者圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥，故麻醉過程中肺復(fù)張和PEEP輔助成為改善氧合和肺呼吸動(dòng)力學(xué)的主要策略。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略4.連續(xù)正壓通氣（CPAP）

經(jīng)過在麻醉預(yù)充氧過程中實(shí)施CPAP可增長(zhǎng)呼氣末肺容量，降低誘導(dǎo)期出現(xiàn)的小氣道閉合。在肥胖患者迅速誘導(dǎo)過程中，使用5cmH2OCPAP可增長(zhǎng)其動(dòng)脈血氧飽和度。然而，Cressey等[36]發(fā)覺迅速誘導(dǎo)過程中單純使用CPAP并未使肥胖患者獲益，但預(yù)充氧時(shí)CPAP聯(lián)合PEEP可延長(zhǎng)肥胖患者從呼吸停止到出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略5.低FiO2

肥胖患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥，所以麻醉過程中經(jīng)常需增長(zhǎng)FiO2，但理想FiO2仍存在爭(zhēng)議。在心肌梗死、腦梗死后的肥胖患者行高濃度吸氧后發(fā)覺，其臨床轉(zhuǎn)歸反而更差。所以，提議肥胖患者全麻手術(shù)中保持FiO2不超出80%。特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略（二）老年患者老年患者是術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危人群，目前公認(rèn)的以小潮氣量，合適PEEP及定時(shí)肺復(fù)張為主的肺保護(hù)性通氣策略已被證明可改善患者氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。因老年人呼吸系統(tǒng)生理性變化、肺泡間質(zhì)纖維化成份增多、肺順應(yīng)性降低，尤其長(zhǎng)久吸煙、