阿片類藥物的副作用和處置措施

阿片類藥物的副作用和處理措施演講人小刺猬知識庫01嗜睡嗜睡嗜睡副作用常發(fā)生在阿片類藥物首次治療時或劑量大幅度增長時。若連續(xù)超出1周，評估造成過分鎮(zhèn)定的其他原因，如中樞神經系統(tǒng)疾病、其他可致鎮(zhèn)定的藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等?；蛟谑褂脝岱孺?zhèn)痛中，因腎功能不全，造成M6G蓄積所致。預防措施首次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調整以25%～50%幅度逐漸增長；老年人應注意謹慎滴定用藥劑量。治療措施評估造成過分鎮(zhèn)定的其他原因（例如，中樞神經系統(tǒng)病變、其他可致鎮(zhèn)定的藥物、高鈣血癥、脫水、感染、缺氧）。降低阿片類藥物劑量，或減低分次用量而增長用藥次數(shù)，或變化用藥途徑，或更換阿片類藥物，或換用其他止痛藥物。除茶、咖啡等飲食調整外，必要時可予以興奮劑治療，如咖啡因，100～200mg，口服，每6小時1次；哌甲酯，5～10mg，口服，每日1～3次；右旋安非他明，5～10mg，口服，每日1～3次；莫達非尼，100～200mg，口服，每日一次。假如在更換了阿片類藥物治療以及采用上述措施后，嗜睡依然存在，可重新評估鎮(zhèn)定的原因和嚴重程度；考慮經過椎管內鎮(zhèn)痛藥、神經毀損術和其他干預措施來盡量降低阿片類藥物劑量。嗜睡02譫妄譫妄譫妄是由多種原因造成的臨床綜合征，體現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中，患者的認知功能下降、覺醒度變化、感知覺異常、日夜顛倒。阿片類藥物治療早期，活動降低型譫妄多見，而伴隨阿片類藥物的長久使用，活動過分型譫妄更常見，這也是一種神經系統(tǒng)作用，涉及肌肉痙攣和痛覺過敏。治療措施評估譫妄的其他原因（例如，感染、高鈣血癥、中樞神經系統(tǒng)轉移、其他精神藥物等）。假如排除其他可能引起譫妄的原因，則考慮降低目前阿片類藥物的劑量或考慮輪替阿片類藥物?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以降低阿片類藥的劑量。考慮使用氟哌啶醇，0.5～2mg，口服或靜脈用藥，每4～6小時1次；或奧氮平2.5～5mg，口服或舌下含服，每6～8小時1次；或利培酮，口服，0.25～0.5mg，每日1～2次。03呼吸克制呼吸克制呼吸克制主要體現(xiàn)為呼吸頻率減慢、呼吸變淺、通氣量降低、口唇發(fā)紺等。呼吸克制是阿片類藥物最嚴重的副作用，但假如逐漸增長阿片類藥物劑量，呼吸克制并不常見。預防措施高危患者（心肺貯備功能受損患者）用藥期間，應親密監(jiān)測神志、呼吸等生命體征。保持患者氣道通暢，滴定用藥。治療措施高碳酸血癥發(fā)生在缺氧前。嚴重呼吸克制，可考慮使用納洛酮解救。用9ml生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4mg/1ml），稀釋后總體積為10ml，每30~60秒鐘給藥1~2ml（0.04~0.08mg），直到癥狀改善；做好反復給藥準備，因為阿片類藥物的半衰期一般比納洛酮更長（血漿半衰期為30～80分鐘）；假如10分鐘內無效，且納洛酮總量達成1mg，應考慮其他造成神志變化的原因。如需解救半衰期長的阿片類藥物或緩釋制劑，應考慮納洛酮輸注。應親密監(jiān)測疼痛的復發(fā)，因為阿片樣物質在解救過程中代謝后，可能需要謹慎地予以額外的阿片類藥物來補充。呼吸克制04口干口干治療措施考慮降低目前阿片類藥物的劑量或考慮輪替阿片類藥物。補充水分和冰，使用加濕器補充水分和濕度，使用人工唾液和口腔內潤濕劑。使用毒蕈堿激動劑作用于唾液腺的腎上腺素能β受體，增進唾液生成，如毛果蕓香堿?？谇桓稍锇Y是一種以口干為主要癥狀的主觀感受，常伴有唾液分泌降低。晚期癌癥患者中，口干的發(fā)生率是30%～97%，很常見但卻認識不足。使用嗎啡止痛的患者出現(xiàn)口干的發(fā)生率是未服用阿片類藥物患者的4倍。05瘙癢瘙癢單擊此處可添加副標題瘙癢是全身阿片類藥物治療中偶見的不良反應，但在脊髓鞘內給藥時發(fā)生率增長，其潛在機制不清楚，可能與脊髓內阿片受體有關。阿片類藥物促使肥大細胞釋放組胺、引起瘙癢感，或瘙癢有關神經元的去克制及中樞5－羥色胺受體活化有關。治療措施：對于輕度瘙癢，予合適皮膚護理即可，注意皮膚衛(wèi)生，防止強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，一般不需特殊用藥。嚴重者，應評估是否存在其他病因，可合適選擇局部用藥和全身用藥，局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥，皮膚干燥者可選用潤膚劑。瘙癢瘙癢假如出現(xiàn)瘙癢：假如癥狀控制不佳，考慮輪替另一種阿片類藥物。評估引起瘙癢的其他原因（如，其他藥物）。假如瘙癢伴有皮疹、蕁麻疹或呼吸短促，應考慮為真正的過敏癥，并重新考慮阿片類藥物的選擇。瘙癢假如瘙癢連續(xù)存在：考慮在鎮(zhèn)痛方案中增長小劑量混合激動一拮抗劑，納布啡，0.5～1mg，按需每6小時靜脈給藥?？紤]連續(xù)滴注納洛酮，0.25μg/（kgh），最大可調至1μg/（kgh），以減輕瘙癢癥狀且不減弱鎮(zhèn)痛效果?？紤]使用5－羥色胺受體拮抗藥，如昂丹司瓊。考慮使用抗組胺藥物，如西替利嗪，5～10mg，口服，每日一次；苯海拉明，25～50mg，靜脈或口服，每6小時1次；異丙嗪，12.5～25mg，口服，每6小時1次；或鹽酸羥嗪，25～50mg，肌注或口服，每6小時1次。06排尿困難排尿困難阿片類藥物引起排尿困難的原因是藥物增長了膀胱括約肌張力和膀胱容積，造成了尿潴留。排尿困難的發(fā)生率低于5%，但假如經脊髓鞘內和硬膜外予以阿片類藥物，其發(fā)生率會增長；同步排尿困難的發(fā)生率與阿片類藥物劑量呈正有關。高齡、前列腺肥大患者也是排尿困難的高危人群。預防措施防止同步使用鎮(zhèn)定藥，防止膀胱過分充盈，給患者良好的排尿時間和空間。治療措施可采用誘導自行排尿法，如聽水流聲、熱水沖洗會陰部，或膀胱區(qū)按摩。誘導排尿失敗，可考慮導尿。對于連續(xù)尿潴留難以緩解的患者，應考慮換用其他止痛藥物。07肌肉痙攣肌肉痙攣治療措施假如可能，考慮降低目前阿片類藥物的劑量或考慮輪替阿片類藥物。加用苯二氮草類藥物（如地西泮、氯硝西泮、咪達唑侖等），能夠降低肌肉痙攣發(fā)作。使用肌肉松弛類藥物也能夠減輕肌肉痙攣，如丹曲林。加巴噴丁也有一定效果。肌肉痙攣是阿片類藥物神經系統(tǒng)毒性的一種，體現(xiàn)為忽然發(fā)作的短暫的電擊樣肌肉收縮。肌肉痙攣經常先出目前夜間，繼而白天發(fā)生，其發(fā)作無法預測，但和阿片類藥物劑量有有關性。嗎啡的神經興奮性代謝產物蓄積可能與肌肉痙攣有關。08痛覺過敏痛覺過敏伴隨阿片類藥物治療時間的延長，不但能夠引起耐受性的出現(xiàn)，還可造成促傷害性感受系統(tǒng)的活化，這就是阿片類藥物所致的痛覺過敏（opioid-inducedhyperalgesia，OIH）。OIH是阿片類藥物所致的矛盾反應，即在阿片類藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同步，出現(xiàn)一種異常的痛覺增長。臨床體現(xiàn)為痛閾降低和正常無害刺激誘發(fā)疼痛。治療措施：當常規(guī)阿片類藥物加量治療后無效時，能夠聯(lián)用另一種低劑量的阿片類藥物治療，即阿片類藥物半轉換。聯(lián)合其他藥物治療，如抗驚厥藥物和抗抑郁藥物。考慮經過椎管內鎮(zhèn)痛藥、神經毀損術和其他干預措施來盡量降低阿片類藥物劑量。09心血管系統(tǒng)的副作用心血管系統(tǒng)的副作用阿片類藥物對心率及心律均無明顯影響