降低護理書寫缺陷率

降低護理書寫缺陷率報告人：胡芳萍活動時間：2023年2月-2023年10月202320232023提升住院病人健康教育知曉率降低科室備藥使用內(nèi)差例數(shù)降低護理書寫缺陷率1圈活動經(jīng)歷目錄5目的設定6措施實施7效果評價8檢討改善計劃擬定4現(xiàn)狀把握1團隊簡介2主題選定3副圈長幻燈片制作拍照攝影數(shù)據(jù)統(tǒng)計會議統(tǒng)計電子病歷指導員數(shù)據(jù)搜集團隊簡介圈長第三方介入輔導員第三方介入輔導員備注：以評價法進行主題評價，共15人參加選題過程。票選分數(shù)：5分最高、3分一般、1分最低，第一順位為此次活動主題。主題評價題目重要性上級政策迫切性可行性圈能力總分順序提高病區(qū)環(huán)境的舒適度56535369602913降低護理書寫缺陷率63656059543011★提高接收新病人的效率67546357522932提高醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性62526046392594縮短出院病人的等待時間54475747442496提高一次性物品使用規(guī)范性55494646492457提高服務態(tài)度57614945422545降低科室耗品成本54464638372218主題選定選題理由是三甲醫(yī)院評審的指標，必查是護理質(zhì)量的項目之一2023年，護理書寫成為“醫(yī)療行為舉證責任倒置根據(jù)”主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握2013年海泰電子系統(tǒng)上線初始，使用不熟悉2014年1-3月召回病歷75份2023年1-3月召回病歷75份現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握柏拉圖檢查48份病歷，發(fā)現(xiàn)有164處缺陷數(shù)據(jù)分析目的值=164－（164×81.09%×72%）=68目的值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×合計百分比×圈員能力）降幅為58.53%目的設定D病案室C護理部<75B信息中心書寫自查

<68A

2病區(qū)目的設定病歷召回數(shù)量≤75護理書寫質(zhì)量>95%糾紛013人員環(huán)境措施材料科室病種復雜多樣

人力資源不夠交接班不到位工作量大外界干擾多電子病歷不完善電腦系統(tǒng)死機電腦機子資源不夠護士對病人病情不了解法律安全意識不強

注意力不集中責任心不強護理書寫能力不夠醫(yī)生專業(yè)能力不足輪轉(zhuǎn)醫(yī)生培訓不夠

電子書寫制度不完善

書寫檢驗制度不完善書寫檢驗力度不夠制度變更后未及時有效傳達發(fā)覺問題未及時整改缺乏系統(tǒng)帶教醫(yī)護交流不夠為何護理書寫缺陷解析針對主要原因來列出措施對策擬定對策擬定對策一：完善護理書寫制度對策二：加強護士意識對策三：加強護理書寫質(zhì)控力度對策四：建立有效反饋途徑完善護理書寫制度對策實施一完善護理書寫制度對策實施一更新書寫規(guī)范制作細則列入《應知應會》本中?！墩埣佟纺０濉赌X脊液漏》模板《返院》模板完善護理書寫制度制作護理書寫模板對策實施一對策實施一加強培訓完善護理書寫制度科室會議、晨會護士微信群護士長跟蹤檢驗1個月一對一講解并簽字完善護理書寫制度對策實施一變更制度：經(jīng)過多種渠道確保每個人知曉加強護士意識對策實施二意加強組織法律法規(guī)及案例學習識加強護士意識對策實施二意加強做好標識，時刻提醒識加強護士意識對策實施二加強護理書寫質(zhì)控力度對策實施三病區(qū)互查責任護士互查護理書寫小組查下一班查上一班加強護理書寫質(zhì)控力度對策實施三建立有效反饋途徑對策實施四1、設置護理書寫問題登記本。2、發(fā)覺的護理書寫問題及時反饋個人：面對面口頭反饋、查看護理書寫問題登記表、微信反饋。建立有效反饋途徑對策實施四單一渠道

多渠道反饋效果評價1646855有形成果糾紛0D護理書寫質(zhì)量>95%C病歷召數(shù)<75B5554>95%效果評價0有形成果D病案室C護理部<75B信息中心書寫自查

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2病區(qū)病歷召回數(shù)量≤75護理書寫質(zhì)量>95%糾紛0溝通協(xié)調(diào)團隊精神專