顱腦損傷的護理

顱腦損傷病人的護理

學習目的能分析顱腦損傷病人的護理評估、護理診斷和護理措施。說出的顱腦損傷病人臨床體現及處理原則。掌握顱腦損傷病人并發(fā)癥的觀察。一頭皮損傷頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷頭皮分五層：皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下骨膜層皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 部位皮下組織層 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層范圍 小 大，可超出骨縫 限于顱骨范圍質地周圍硬中心軟 軟 稍硬 波動感 有 有 有 原因 產傷碰傷切線暴力 骨折

三種頭皮血腫的鑒別一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同步局部壓迫包扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。

治療二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，因為頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，雖然傷口小出血也較嚴重，甚至所以發(fā)生休克。急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等措施修復。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。三、頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同步將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在12小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。后來可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達板障的鉆孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。

顱骨骨折顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質、大小和顱骨構造兩方面的原因。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。線性骨折：

可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片能夠確診。單純的線形骨折不必尤其治療，但對骨折線經過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發(fā)顱內血腫。

顱蓋骨折

凹陷骨折：

骨折全層或僅為內板向顱腔凹陷，臨床體現和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內血腫。有些凹陷骨折能夠觸知，但確診常有賴于X線攝片檢驗。

治療

原則是手術復位。

手術指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經系統(tǒng)體征或顱內壓增高者也應手術，反之則無需手術。術前必須作好充分的輸血設備，以預防骨折整復時大出血。乳突區(qū)

鼻漏或

耳漏顱中窩ⅠⅡ眶周球結膜下熊貓眼癥兔眼癥

鼻漏顱前窩腦神經

瘀斑

部位

腦脊液漏

少見乳突部，咽后壁

無顱后窩

ⅦⅧ三種顱底骨折的比較治療：

此類骨折多數無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內感染。多數腦脊液漏能在兩周左右自行停止。連續(xù)四面以上或伴顱內積氣經久不消時，應及時手術，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經或面神經損傷，應盡早手術清除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需予以抗生素治療。

顱骨損傷、腦脊液漏的護理

一抗：使用TAT和抗生素，預防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三防止：1.防止大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.防止從鼻腔插管3.防止用摒氣排便四禁：1.禁嚴深堵塞2.禁沖洗 3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

腦損傷

絕大多數顱腦損傷不是單一的損傷機理造成的。而經常是由幾種機理和許多原因共同作用的成果。這些機理和原因，在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，涉及腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎上逐漸發(fā)展起來的病理變化，主要是顱內血腫和腦腫脹、腦水腫

腦震蕩

病理腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下能夠觀察到細微的形態(tài)學變化如點狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般覺得腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識障礙的發(fā)生機理，為腦干網狀構造損害所致臨床體現

（1）意識障礙傷后立即出現，體現為神志不清或完全昏迷。一般不超出半小時。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當初乃至傷前一段時間內的情況，（3）傷后短時間內體現面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、多種生理反射遲鈍或消失。今后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數日內好轉，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。（4）神經系統(tǒng)檢驗一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成份化驗正常。腦挫裂傷

（1）意識障礙多較嚴重，連續(xù)時間常較長，短者數小時或數日，長者數周，數月，有的連續(xù)昏迷至死或植物生存。

（2）顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現相應變化；血壓一般正?；蚱撸}搏正?；蚣泳o，呼吸正?；蚣贝佟Ｈ缪獕荷?，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提醒有可能合并顱內血腫造成腦疝的征象。如出現休克時應注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。（3）相應的神經系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現相應體征；如一側運動區(qū)損傷則對側錐體束征或偏癱。腦干損傷時，兩側瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強直等癥狀。當延髓損時出現嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要體現為昏迷、高熱或低溫，尚可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質代謝紊亂等癥狀。

硬腦膜外血腫

以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％）或顱骨局部臨時變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。多數單發(fā)，少數可在大腦半球的一側或兩側，或在小腦幕上下同步發(fā)生，或與其他類型血腫同步存在。出血起源為硬腦膜中動脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷.所以血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。伴隨血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內板剝離，又撕破某些小血管，出血越來越多，成果形成更大血腫。

硬腦膜下血腫

血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內血腫的50～60％，其中20％為兩側性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現的時間可分三種類型：急性硬腦膜下血腫

臨床體現急性顱內壓增高及腦疝征象。病人傷后意識障礙嚴重，常無經典的中間清醒期或只體現意識短暫好轉，繼而迅速惡化，一般體現為連續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。因為病情進展迅速，多不久出現血腫側瞳孔散大，不久對側瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強直狀態(tài)。亞急性硬腦膜下血腫：其形成機理與急性型相同，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。

臨床體現癥狀與急性相同，唯臨床進展相對較慢，常在腦挫裂傷的基礎上，逐漸出現顱內壓增高癥狀，出現新的神經體征或原有體征加重，甚至出現腦疝。此類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。

慢性硬腦膜下血腫：此類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數病人年齡較大。當頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動脈破裂出血少見。其發(fā)病機理尚無統(tǒng)一認識，一般覺得因為出血緩慢，故在傷后較長時間才形成血腫。

腦內血腫

出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質深部，腦表無明顯傷痕。少數可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。病例簡介患者，男，40歲診療：腦挫裂傷、右側硬膜外/下血腫、多發(fā)胸椎棘突骨折、右脛腓骨中下段粉碎性骨折“車禍致全身多發(fā)傷7小時余”于4月6日收治入ICU，曾于2023年行心臟瓣膜置換術。體查：

患者煩躁、亂語，不能對答，GCS11分，枕部、左側頂部頭皮血腫，HR92次/分，R22次/分，Spo299%BP130/85mmHg，T36.5℃，左側瞳孔直徑3mm，對光反射存在，右側瞳孔直徑3mm，對光反射存在，腹軟，顏面多處皮膚擦傷，右下肢腫脹、瘀血，托具外固定。護理診療潛在并發(fā)癥：顱內高壓癥軀體移動障礙舒適的變化疼痛護理措施1、生命體征的觀察：意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，預防呼吸道感染。3、加強營養(yǎng)，早期可采用腸外營養(yǎng)，無消化道出血時盡早恢復腸內營養(yǎng)。4、并發(fā)癥的預防：觀察右下肢血運、足背動脈搏動情況，保持功能位。定時幫助患者翻身，按摩受壓部位。5、消除腦水腫，預防顱內壓增高和腦疝：床頭抬高15-30°，遵醫(yī)囑予脫水，防止患者躁動、呼吸道梗阻、高熱等原因