高血壓查因淺析

高血壓查因淺析高血壓查因通式：從ABC三方面考慮：A:是否是高血壓B:原發(fā)性還是繼發(fā)性C:內(nèi)分泌疾病還是非內(nèi)分泌疾病據(jù)A不是高血壓

高血壓A：高血壓診療要點(diǎn)：1、必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得的平均值為根據(jù)。2、SBP140mmHg和/或DBP90mmHg。3、排除情緒激動、緊張、運(yùn)動、吸煙等干擾原因。4、正確操作規(guī)程：禁煙半小時，平靜休息5~10分鐘。5、合適的氣袖寬度：與手臂、大腿粗細(xì)匹配。6、一般測右上肢血壓，疑繼發(fā)性高血壓者需測四肢。高血壓查因通式：據(jù)B原發(fā)性繼發(fā)性B：繼發(fā)性高血壓線索：1、家族中無高血壓病史。2、中、重度血壓升高的年輕患者。3、急進(jìn)性和惡性高血壓患者。4、癥狀、體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)有懷疑線索。5、降壓藥聯(lián)合治療效果很差或治療中曾控制良好近期又明顯升高者。1、腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變繼發(fā)性腎臟病變腎動脈狹窄腎腫瘤2、內(nèi)分泌疾病

Cushing綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進(jìn)

垂體前葉功能亢進(jìn)絕經(jīng)期綜合征3、心血管病變主動脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎4、顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5、其他妊娠高血壓綜合征紅細(xì)胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，甘草等）繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因據(jù)C非內(nèi)分泌疾病

內(nèi)分泌疾病C：內(nèi)分泌疾病線索：1、長相身材尤其者。2、多系統(tǒng)受累者。3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡者。4、肥胖或短期內(nèi)體重迅速增長者。5、腎結(jié)石遇下列情況之一者：①同一家族有多人發(fā)病，或患者為幼少年時；②泌尿系結(jié)石為雙側(cè)性、多發(fā)性、活動性或復(fù)發(fā)性；③腎結(jié)石患者存在營養(yǎng)不良、胃腸疾病或手術(shù)后；④患者同步有骨痛、骨折或骨畸形，X線檢驗(yàn)發(fā)覺多種類型的骨病變；⑤腎結(jié)石伴高鈣血癥、高尿鈣癥、低磷血癥、高尿磷癥，或有其他電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。據(jù)血鉀

高

低疾病群1血PH值酸中毒堿中毒疾病群2腎素活性

高

低疾病群3血ALD

高

低原醛24hUFC

高

低擬診庫欣血COR

正?；蚋?/p>

低疾病群4疾病群5疾病群1：慢性腎炎,慢性腎盂腎炎（尿毒癥期）疾病群2：失鹽性腎炎,腎小管酸中毒疾病群3：分泌腎素的腫瘤（腎小球旁細(xì)胞腫瘤,腎外腫瘤如wilms瘤、卵巢腫瘤）,血管病變（結(jié)節(jié)性多動脈炎，多發(fā)性大動脈炎，主動脈縮窄，腎動脈狹窄），一側(cè)腎萎縮，嗜鉻細(xì)胞瘤，高血壓病惡性型疾病群4：腎上腺去氧皮質(zhì)酮（DOC）分泌瘤，11-HSD缺乏（AME），應(yīng)用甘草（藥源性AME），Liddle綜合征以上血COR均正常，但剛遇峰值或短暫應(yīng)激可增高血COR代謝過快，轉(zhuǎn)化為其他產(chǎn)物疾病群5：先天性腎上腺皮質(zhì)增生（如17-羥化酶缺乏，11-羥化酶缺乏，尤其隱匿型），外源性或內(nèi)源性“不可測定”糖皮質(zhì)激素增多，糖皮質(zhì)激素過分敏感皮質(zhì)醇增多癥垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征特征：

垂體分泌ACTH過多

垂體ACTH微腺瘤

雙側(cè)腎上腺增生

分泌大量皮質(zhì)醇Cushing病腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征特征：自主分泌大量皮質(zhì)激素不受垂體ACTH控制瘤外和對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮異位ACTH綜合征特征

垂體外腫瘤產(chǎn)生ACTH

刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺、胸腺和胰腺癌多見生化檢驗(yàn)：尿游離皮質(zhì)醇(UFC)最有用的最初檢驗(yàn)措施成果的鑒定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl屢次UFC正常，不太可能是Cushing并非全部臨床情況下都是最佳的措施UFC升高還可見于憂郁(40%)和PCOS(50％)生化檢驗(yàn)：晝夜節(jié)律消失

Cushing綜合征的特征午夜血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時，診療敏感性100％生化檢驗(yàn)午夜1mgDX克制試驗(yàn)(DST)最常用的排除性篩查措施正常<5ug/dl；Cushing>10ug/dl小劑量DX(2mg)克制試驗(yàn)先留二十四小時尿和血F作為對照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測24hUFC和血F正常：克制率>50%庫欣：克制率<50%生化檢驗(yàn)大劑量DX(8mg)克制試驗(yàn)先留二十四小時尿和血F作為對照DX2mgq6hX2天每天測24hUFC和血F垂體性：克制率>50%腎上腺性和異位病變：克制率<50%診療和鑒別診療臨床體現(xiàn)生化檢測血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX克制影像學(xué)根據(jù)病因診療垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX克制垂體CT、MRI示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素從容腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX克制CT和MRI成果病因診療異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，經(jīng)典Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX克制影像學(xué)檢驗(yàn)鑒別診療酗酒類似點(diǎn)：癥狀相同血、尿皮質(zhì)醇升高小劑量DX不能克制鑒別點(diǎn)：戒酒一周，生化異常消失鑒別診療憂郁類似點(diǎn)：尿F升高不被小劑量DX克制鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征臨床體現(xiàn)擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX克制試驗(yàn)正常異常

確診庫欣

假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進(jìn)一步檢驗(yàn)庫欣綜合征的診療環(huán)節(jié)確診庫欣

垂體性腎上腺性異位性8mgDX克制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/

－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診療環(huán)節(jié)XX正常正常異常原醛癥提醒診療的癥狀體征或臨床生化篩查確診是否為原醛原醛分型診療1、血漿醛固酮濃度

2、血漿腎素水平3、測定血漿醛固酮/腎素活性比值4、服卡托普利后的醛固酮/腎素活性比值增長了診療原醛癥的精確度篩查1、三天高鹽飲食（>200mmol/天）后測定二十四小時尿醛固酮含量—二十四小時尿鈉和尿肌酐也應(yīng)該同步測定，以確認(rèn)攝入高鹽和充分的尿樣采集—高鹽飲食不能將尿醛固酮克制到低于11μg/24h,可確診原醛癥—該試驗(yàn)對確診原醛癥有96％的敏感性和93％的特異性確診是否為原醛2、氟氫可的松克制試驗(yàn)—每6小時口服氟氫可的松0.1mg或每12小時口服0.2mg，同步連續(xù)4天，每日口服氯化鈉不小于200mmol。第4天測定，若直立體位的醛固酮水平未被克制到5ng/100ml如下，則可確診原醛癥—第4日測得的直立位血漿腎素水平應(yīng)該被克制1ng/ml/h如下—因?yàn)榈脱浛酥屏巳┕掏姆置?，所以，?yīng)該提供足夠的氯化鉀以維持血鉀水平接近正?！撛囼?yàn)是確診原醛癥最為敏感的試驗(yàn)3、鹽克制試驗(yàn)—首先測量直立位醛固酮水平，之后靜脈滴注0.9％氯化鈉溶液500ml/h，4小時后測量臥位醛固酮水平。試驗(yàn)最終，若不能將醛固酮水平克制到6ng/dl如下，則證明原醛癥的診療成立—該試驗(yàn)易于在門診病人中采納。氟氫可的松和鹽克制試驗(yàn)禁用于患重度高血壓或充血性心力衰竭的病人原醛分型診療腎上腺腺瘤： 醛固酮瘤65%腎上腺腺癌： 產(chǎn)醛固酮1%腎上腺增生： 特醛30%

單側(cè)結(jié)節(jié)性1％ 原發(fā)性增生1%

家族遺傳性異位分泌醛固酮的腫瘤醛固酮瘤與特醛癥的鑒別措施臨床體現(xiàn)的差別影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I上腺CT，可發(fā)覺直徑0.5cm腫瘤腎上腺M(fèi)RI，可發(fā)覺腫瘤、結(jié)節(jié)腎上腺B超，目前能夠超0.5cm腫塊放射性碘化膽固醇腎上腺掃描臨床動態(tài)試驗(yàn)與特殊檢驗(yàn)臨床動態(tài)試驗(yàn)評價立臥位血醛固酮濃度變化立位APA降低，特醛升高——70％的雙側(cè)腎上腺增生的患者其醛固酮濃度升高50％以上非常好的試驗(yàn)，但影響原因較多并有例外噻庚啶試驗(yàn)特醛病人在服8mg藥后下降明顯，APA無明顯變化實(shí)際測定時受患者基礎(chǔ)狀態(tài)影響，諸多例外臨床動態(tài)試驗(yàn)評價地塞米松克制試驗(yàn)臨床證明GRA的唯一措施：2mg×3周安體舒通試驗(yàn)都能夠使血壓、血鉀糾正，血醛固酮升高，但特醛更高卡托普利試驗(yàn)APA無明顯變化，特醛血漿醛固酮稍下降重疊較多腎上腺靜脈插管采血：AVS確診為原醛病人腎上腺雙側(cè)增生：一側(cè)增生有優(yōu)勢，尤其是一側(cè)有明顯結(jié)節(jié)，另一側(cè)無明顯結(jié)節(jié)單側(cè)結(jié)節(jié)性增生：單結(jié)節(jié)增生，Ф不不小于1cm；多結(jié)節(jié)增生，對側(cè)無明顯增生某些特殊檢驗(yàn)分泌兒茶酚胺的腎上腺髓質(zhì)腫瘤臨床上引起高血壓及其他劇烈的心血管癥狀90%的病人可成功地切除腫瘤而治愈若不及時診療貽誤治療，最終死亡嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺產(chǎn)生過多嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外髓樣神經(jīng)嵴組織神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤臨床體現(xiàn)

頭痛；心悸；多汗；嚴(yán)重高血壓四種癥狀皆有強(qiáng)烈提醒；三種以上無可能性不大；發(fā)作漸頻繁連續(xù)時間漸長；生化檢驗(yàn)的特異性和敏感性敏感度（%）特異性（%）遺傳自發(fā)遺傳自發(fā)血漿游離變腎上腺素97999682

兒茶酚胺69928972尿分離變腎上腺素96978245

兒茶酚胺79919675

總變腎上腺素60889789VMA46779986臨床線索

病史：陣發(fā)性癥狀（經(jīng)典的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）腎上腺意外瘤體格檢驗(yàn)不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或ME