誤吸的預(yù)防和處置

主管護(hù)師焦文芬誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，在吞咽過程中，有數(shù)量不一的液體或者固體食物(甚至涉及分泌物和血液)進(jìn)入到聲門如下的氣道根據(jù)患者的體現(xiàn)分為顯性誤吸和隱性誤吸誤吸的定義右氣管短而粗,較平行,左氣管長而細(xì),較垂直,所以異物輕易進(jìn)入右氣管。

誤吸的分類誤吸有哪些后果？誤吸pH＜2.5的酸性液體量超出0.4ml/kg后會(huì)立即引起肺泡容量銳減，造成肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增長，從而發(fā)生缺氧。這些變化發(fā)生在誤吸后幾小時(shí)內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對(duì)肺的直接反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎，幾小時(shí)后演變成炎癥反應(yīng)，可造成呼吸衰竭。不同物體誤吸后的臨床體現(xiàn)誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，造成肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。誤吸固體食物造成氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。因?yàn)闅獾拦Ｗ杩稍斐蓹C(jī)體缺氧和高碳酸血癥，假如混有酸性物質(zhì)，后果會(huì)愈加嚴(yán)重。不同物體誤吸后的臨床體現(xiàn)01老年人誤吸的危險(xiǎn)原因組織構(gòu)造衰老及功能減退老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織構(gòu)造發(fā)生退行性變化，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱老年人消化吸收功能減退,部分慢性病老人長久臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時(shí)引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。02疾病的危險(xiǎn)原因重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，造成胃腸蠕動(dòng)延緩糖尿病手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病誤吸的危險(xiǎn)原因03醫(yī)源性原因

01意識(shí)障礙易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位多種調(diào)整能力喪失，輕易造成咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸

02氣管切開與機(jī)械通氣通氣裝置能夠預(yù)防誤吸，但同步可刺激呼吸道分泌物增長；連續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，因?yàn)榭人浴⑸虾粑赖挚鼓芰ο陆?、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸；機(jī)械通氣可增長腹壓，易造成胃內(nèi)容物反流而致誤吸誤吸的危險(xiǎn)原因03患者體位的原因顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。連續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會(huì)增長誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45°的半臥位是降低反流的最佳體位。04鎮(zhèn)定藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)定藥物的應(yīng)用，輕易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，造成胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。這也是術(shù)前禁食禁飲的原因之一05鼻飼喂養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識(shí)狀態(tài)變化連續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)口腔衛(wèi)生不良留置胃管對(duì)生理環(huán)境的變化誤吸的危險(xiǎn)原因怎樣安全正確地實(shí)施鼻飼管的喂養(yǎng)？01喂養(yǎng)途徑的選擇喂養(yǎng)部位的選擇喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測要點(diǎn)02喂養(yǎng)方式選擇

一次注入間斷重力滴注營養(yǎng)泵連續(xù)泵入怎樣安全正確地實(shí)施鼻飼管的喂養(yǎng)？患者取半坐位或半臥位，測定鼻腸管插人長度(取胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離，再加10'一15cm)，標(biāo)識(shí)好該長度在鼻腸管上的位置，向鼻腸管腔內(nèi)注人約20ml生理鹽水以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤滑劑(Hydromer專利)，將引導(dǎo)鋼絲插人鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，鼻腸管頭部蘸少許生理鹽水，激活其上潤滑劑，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，便于管道順利進(jìn)人食道，插至標(biāo)識(shí)長度時(shí)用空針抽吸出胃液后，向管道內(nèi)注人10ml生理鹽水，然后小L"撤出引導(dǎo)鋼絲，于鼻腔外管道30cm處用膠布固定于耳垂下方，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。因?yàn)椴牧暇哂刑厥獾穆菪洃浶阅?FolcareBengMark專利)，其遠(yuǎn)端可自行恢復(fù)螺旋狀，在胃內(nèi)8-12h后，鼻腸管在胃蠕動(dòng)作用下，自行經(jīng)過幽門進(jìn)人十二指腸和空腸。插管24h后行X線攝片，以證明鼻腸管前端到達(dá)空腸上段，用膠布將其固定于鼻孔下方，預(yù)防滑脫。鼻腸管放置措施

營養(yǎng)泵連續(xù)泵入觀察回抽數(shù)量處理大于150毫升暫停泵入100-150毫升減量輸注50-100毫升按原速度輸注若回抽小于50毫升患者腹脹明顯，腸鳴音減弱則暫停輸注。每兩小時(shí)回抽一次03喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測

喂養(yǎng)前的四步曲----排痰,擬定胃腸管的位置,抽吸胃內(nèi)殘留,抬高床頭30°-45°

喂養(yǎng)中的監(jiān)測----予以的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止予以喂養(yǎng)后予以----沖洗管路，合適固定預(yù)防脫管，患者恢復(fù)期每日評(píng)估：病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能全過程監(jiān)測SPO2、RR、HR的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀

評(píng)估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識(shí)狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應(yīng)從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過分，患者進(jìn)食時(shí)予以端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復(fù)體位護(hù)士幫助患者進(jìn)食，每日量不宜太多，給患者充分的時(shí)間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，不要講話

誤吸的預(yù)防

措施：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習(xí)慣喝下30ml溫水GCS評(píng)分在12分以上的患者才可進(jìn)行此試驗(yàn)，而且應(yīng)在患者自然放松，不知是在給自己做試驗(yàn)的情況下進(jìn)行。評(píng)估原則：正常-1級(jí)：5秒以內(nèi)，可疑-1級(jí)：5秒以上或2級(jí)；異常-3~5級(jí)測試成果2級(jí)以上者可經(jīng)口進(jìn)食；3級(jí)及如下，闡明患者存在吞咽功能障礙，為5級(jí)則存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食

洼田飲水試驗(yàn)（洼田俊夫提出）

氣管插管拔除后6小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食，進(jìn)食前先飲少許水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者咳嗽排痰和呼吸功能鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性生理反射的恢復(fù)。幫助患者排痰，預(yù)防誤吸發(fā)生有腦梗病史的患者，術(shù)后需觀察神志瞳孔、四肢的活動(dòng)、肌力情況人工氣道患者誤吸的預(yù)防誤吸的預(yù)防

定時(shí)監(jiān)測囊內(nèi)壓，確保囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)痰液和分泌物。床頭至少抬高30°。躁動(dòng)或者嗆咳劇烈患者，合理地予以鎮(zhèn)定。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道冷凝水，防止管道內(nèi)冷凝水進(jìn)入患者氣道引起嗆咳。每天評(píng)估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道。對(duì)于氣管切開，尤其是經(jīng)口進(jìn)食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門下吸引的痰液是否帶有食物的殘?jiān)?。評(píng)估患者的吞咽功能。進(jìn)食前可調(diào)整囊內(nèi)壓力。聽診患者腸鳴音，問詢患者是否腹脹，確?；颊呦δ芰己?。人工氣道患者誤吸的預(yù)防

患者一旦發(fā)生誤吸，立即取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，同步告知醫(yī)生。有人工氣道的患者，先打足囊內(nèi)壓，再清理口腔，必要時(shí)吸引器吸引，然后再清理氣道。無人工氣道患者，采用側(cè)臥位，輕扣背部，并利用吸引器清除異物甚至嘔吐物。親密觀察生命體征，以及缺氧的情況。若誤吸物未排除，患者出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸心率加緊等缺氧體現(xiàn)，配合醫(yī)生做好急救工作。向家眷交待病情，對(duì)患者做好解釋及心理疏