高血壓腦出血

高血壓腦出血的治療進展

目錄CONTENTS腦出血常見部位出血量進一步增多的原因基底節(jié)解剖腦出血病理生理外科治療Part1腦出血常見部位腦出血出血性腦卒中(intracerebralhemorrhage,ICH)約占中國人群腦卒中發(fā)生率的17.1%~55.4%,是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,起病急、病情重、病死率高。高血壓是出血性腦卒中的主要基礎疾病。所以,探討造成高血壓患者發(fā)生腦出血的危險原因,進行針對性干預,降低高血壓腦出血的發(fā)病率對提升患者生活質(zhì)量和降低社會承擔有主要意義。

腦出血部位A皮質(zhì)動脈的穿通支----腦葉出血B外側(cè)紋狀體動脈----殼核出血C丘腦穿通動脈----丘腦出血D旁正中動脈----腦橋出血ESCA和AICA的分支----小腦出血（齒狀核）位置百分比（%）殼核35--50腦葉20--30小腦8--16丘腦10--15橋腦3--13尾狀核5--8Part2基底節(jié)解剖基底節(jié)血管解剖Part3腦出血病理生理腦出血病理生理

高血壓腦內(nèi)A硬化

破裂微血管瘤

壞死、破裂

高血壓血管痙攣Part4出血量進一步增多的原因腦出血擴大的鑒定原則目前臨床中對血腫增大這一概念尚無明擬定論，有人覺得，血腫體積增長33％便可視為血腫增大。因為體積增長33％時血腫直徑增長了10％，此時僅經(jīng)過肉眼便可明顯發(fā)覺這一差別，所以這一觀點得到了大多數(shù)醫(yī)師的接受與認可，也有人覺得，血腫增大1.4倍或增長12.5mL便可視為血腫增大。腦出血擴大的原因1.凝藥物及抗血小板藥物的使用長期服用抗凝藥物和抗血小板藥物的腦出血患者，其血腫增大的概率與死亡率均較高，但患者腦出血后靜脈輸血小板治療并不能減少血腫增大的發(fā)生率。2.血腫體積、出血部位以及血腫形態(tài)

a)血腫體積越大，越易擴大；

b)類圓形血腫不易擴大，不規(guī)則血腫容易擴大；

c)靠近外囊部出血不易擴大；丘腦出血容易擴大；3.高血壓疾病大量關(guān)于腦出血的研究表明，收縮壓介于200—250mmHg之間時，血腫增大的發(fā)生率為16％左右；當收縮壓大于250mmHg時，血腫增大的發(fā)生率高達35％左右。4.凝血功能障礙例如肝功能受損，凝血因子因子合成障礙5.甘露醇的使用有關(guān)研究表明，腦出血患者發(fā)病后6h內(nèi)使用甘露醇會大大增加血腫增大的發(fā)生率，且使用甘露醇的時間越早，血腫增大的發(fā)生率越高。Part5外科治療基底節(jié)出血1、去骨瓣開顱術(shù)清除血腫徹底,視野良好、止血容易、減壓效果充分等優(yōu)點,但該術(shù)式創(chuàng)傷大,患者恢復慢,有再出血率的風險,適用于病情嚴重患者(GCS評分4~6分),患者瞳孔有變化,中線移位超過1cm,出血量大于70mL,顱內(nèi)壓明顯增高。2、小骨窗開顱術(shù)具有創(chuàng)傷小,能較徹底地清除血腫,迅速降低顱內(nèi)壓,能減少繼發(fā)腦損害,術(shù)后并發(fā)癥較少,患者恢復較快,但減壓不夠充分,有時會影響止血操作,顱內(nèi)高壓明顯患者,應果斷擴大骨窗減壓,該術(shù)式適用于GCS評分7~10分,中線移位<1cm,瞳孔無變化的患者,且對血腫量中等(40~70mL)的患者效果較好。3、定向鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后可盡快使用尿激酶溶解血塊,但手術(shù)視野小,存在盲目性,有再出血的風險,適用于血腫量小(30~40mL)、中線移位<5mm,瞳孔無變化,病情較輕(GCS評分11~13分)的患者。腦實質(zhì)出血腦室出血雖然VC在理論上應有利于引流腦室內(nèi)的血液和CSF，但因為難以保持引流管通暢且腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用VC可能無效。所以，近來人們對在IVH時使用溶栓藥作為VC的一種輔助手段產(chǎn)生了愛好。對4項隨機試驗和8項觀察性研究進行的匯總分析總共納人149例單純接受VC治療和167例接受VC+腦室內(nèi)纖溶治療的繼發(fā)IVH的自發(fā)性ICH患者，發(fā)覺病死率從47％明顯性降低至23％。腦室出血一項研究表白內(nèi)鏡治療能改善2個月后的GOS評分，但未報道永久性CSF分流率。另一項研究表白，內(nèi)鏡治療后的永久性CSF分流率降低。其他已報道的IVH管理策略涉及早期腦室一腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)或腰大池引流。一項研究對16例接受VC和腰大池引流治療的ICH后繼發(fā)性IVH患者與39例單純接受VC治療的歷史對照組進行比較發(fā)覺，雖然VC聯(lián)合腰大池引流治療組CSF外引流的中位連續(xù)時間更長，但需要永久性CSF分流的患者明顯較少。總結(jié)：盡管IVH患者腦室內(nèi)注射rtPA的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但這種治療措施的有效性和安全性尚不清楚；IVH內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚幕上出血在以往試驗得出的不擬定證據(jù)基礎上，進行STICH的目的是當神經(jīng)外科醫(yī)生無法抉擇是否手術(shù)時，進一步擬定早期手術(shù)與保守治療相比能否降低幕上出血患者的病死率和改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。在這項試驗中，來自27個國家83家醫(yī)療中心的1033例患者被隨機分組接受早期手術(shù)(隨機分組24h內(nèi))或初始保守治療，在6個月時以8分制擴展GOS評分定義的良好轉(zhuǎn)歸作為主要終點指標。將轉(zhuǎn)歸良好分為2個等級，對轉(zhuǎn)歸較差的患者設置較低的期望值。外科治療組和內(nèi)科治療組分別有26％和24％的患者取得良好轉(zhuǎn)歸，并未發(fā)覺2個治療組的病死率或功能轉(zhuǎn)歸存在明顯統(tǒng)計學差別。值得注意的是，在最初被分配至保守治療組的患者中，有26％最終接受外科手術(shù)。亞組分析顯示，距離皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的腦葉出血患者有可能從外科手術(shù)中獲益。幕上出血另一項亞組分析顯示，昏迷(GCS評分≤8分)患者的轉(zhuǎn)歸不良風險增高。在這些觀察成果的基礎上進行了STICH．II。STICH-II試驗旨在擬定早期手術(shù)對那些在發(fā)病48h內(nèi)收治人院、意識清醒、無IVH的表淺腦葉出血(出血量10-100mm3，距皮質(zhì)表面≤1cm)患者是否有益。27個國家的78家醫(yī)療中心參加該研究，將患者隨機分組接受早期手術(shù)(隨機分組后12h內(nèi))聯(lián)合內(nèi)科治療或單純內(nèi)科治療。主要轉(zhuǎn)歸指標為基于預后的二分類轉(zhuǎn)歸(良好或不良，根據(jù)擴展GOS評估)。早期手術(shù)組和內(nèi)科治療組分別有41％和38％的患者轉(zhuǎn)歸良好，差別無統(tǒng)計學意義。幕上出血一組非預先要求的亞組分析僅納入預后不良(根據(jù)STICH使用的方程定義)的患者，成果發(fā)覺這些患者更有可能從早期手術(shù)中獲益；然而，早期手術(shù)對有良好轉(zhuǎn)歸的患者并無優(yōu)勢。手術(shù)治療組具有非明顯性的存活優(yōu)勢。在最初隨機分配至內(nèi)科治療組中的患者中，有21％最終接受外科治療，最常見的原因是患者病情惡化。STICH-1I的作者對總共涉及3366例患者的外科試驗進行了一項最新的匯總分析，當將全部患者都考慮在內(nèi)時，外科治療顯示出明顯的優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)存在明顯的異質(zhì)性。所以，早期血腫清除在這2項樣本量最大的隨機試驗中并未顯示出獲益，但內(nèi)科治療組患者轉(zhuǎn)至外科手術(shù)干預組的百分比較高縮小了基于患者的納入原則，而且專注早期手術(shù)治療的STICH和STICH-II仍未能澄清外科手術(shù)是否對特定的幕上出血患者亞組有益。后顱窩出血因為后顱窩的狹窄限制，阻塞性腦積水或腦干局部受壓會使小腦出血患者的病情迅速惡化。幾項非隨機研究表白，直徑>3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術(shù)后具有愈加好的臨床轉(zhuǎn)歸。經(jīng)過除血腫清除術(shù)之外的其他措施來控制ICP(例如單純VC插入)被覺得是無效的，并不推薦，而且有可能造成病情惡化，尤其是對于腦池受壓的患者。與小腦出血相反，腦干血腫清除在許多情況下是有害的。鑒于小腦出血的血腫清除術(shù)明顯缺乏臨床均勢，尤其是對于血腫直徑>3cm但有可能挽救的患者，所以不可能進行一項隨機試驗來比較外科手術(shù)與保守治療的效果。開顱DC能否改善ICH患者的轉(zhuǎn)償還未經(jīng)過充分研究。根據(jù)第1次STICH試驗的成果，某些作者覺得DC在經(jīng)過選擇的ICH有關(guān)性高顱壓和占位效應患者中有可能改善轉(zhuǎn)歸。這些研究中的患者大多昏迷(GCS評分<8分)，有明顯的中線移位以及較大的血腫，或者經(jīng)過內(nèi)科治療后ICP未能恢復正常。一項未進行血腫清除的DC研究經(jīng)過傾向指數(shù)對連續(xù)12例幕上出血患者與對照受試者進行匹配。血腫體積中位數(shù)為61.3mm3，術(shù)前GCS評分中位數(shù)為8分。對照組有8例患者死亡，試驗組有3例患者死亡，而9例患者取得研究定義的良好轉(zhuǎn)歸。另一項未行血腫清除而行DC的研究納入了5例ICP顧固性升高的患者。與來自作者所在機構(gòu)的前瞻性ICH數(shù)據(jù)庫且相匹配的對照者相比，這個小樣本患者隊列取得的轉(zhuǎn)歸愈加好。ICH開顱治療一項針對殼核和腦葉出血進行DC+血腫清除術(shù)的回憶性研究表白，殼核出血患者與相匹配的對照組相比中線移位回退更多，神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸有更優(yōu)的趨勢。一項有關(guān)自發(fā)性ICH患者DC治療的系統(tǒng)評價提醒，DC聯(lián)合血腫清除術(shù)可能是安全的而且能改善轉(zhuǎn)歸。腦干出血腦室出血

1.微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫外引流加側(cè)腦室外引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單，被廣泛應用，能夠?qū)δX疝、血腫壓迫等進行迅速接觸。但止血難度較大，清除血腫速度緩慢，難以做到充分減壓，無法盡早解除血腫壓迫和中線復位，因而多用于腦干出血、丘腦出血等腦出血穿破腦室，但腦實質(zhì)中血腫量較少的患者?；颊卟唤邮荛_顱手術(shù)，或不能耐受開顱手術(shù)的，也可采用此種方法進行治療。2.小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝前期及早期、腦實質(zhì)血腫量大的患者較為適用。在當前的高血壓腦出血手術(shù)當中，小骨窗顯微鏡下手術(shù)是最為常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有較多的優(yōu)勢，開顱時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，止血徹底，能夠?qū)⒀[快速清除，使腦受壓得以解除。3.常規(guī)骨瓣或骨窗開顱血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)常規(guī)骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)是一種十分常用的高血壓腦出血手術(shù)方法，對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝發(fā)生、腦實質(zhì)血腫量大，以及瞳孔散大昏迷的患者較為適用對于術(shù)前有腦疝發(fā)生，或是雙側(cè)瞳孔散大的高血壓腦出血穿破腦室患者，采用常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)，或去骨瓣減壓手術(shù)對血腫進行徹底清除，與鉆顱引流手術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)相比，在治療之后往往能夠取得更好的預后效果4.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)利用神經(jīng)內(nèi)鏡特有的觀察及照明系統(tǒng)，在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)下不僅可通過其沖洗通道、吸引通道將腦室內(nèi)的血液沖洗干凈，還可將腦室內(nèi)的血塊經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡的工作通道將其取出，盡可能減少血腫對腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的刺激和壓迫，打通腦脊液循環(huán)正常通路，同時還可在神經(jīng)內(nèi)鏡下準確放置腦室外引流管。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)具有手術(shù)時間短，定位精確可靠，手術(shù)侵襲性小，術(shù)中出血少等優(yōu)點，為高血壓腦出血的外科治療提供了新的前景。小腦出血1、單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)主要用于小腦蚓部出血,出血量6~10mL,對于高齡、一般情況差、有嚴重并發(fā)癥的患者,理論上應開顱減壓,但不能耐受全麻開顱手術(shù),為挽救生命可行腦室外引流術(shù)。側(cè)腦室外引流術(shù)是老年人小腦出血破入腦室患者行之有效的治療方法,甚至多數(shù)情況下可以替代開顱手術(shù)。2、后顱窩開顱血腫清除術(shù)主要用于