醫(yī)院醫(yī)務(wù)科臨床危急值管理報告制度的有效性PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表PDCA模板

年度： 科室：醫(yī)務(wù)科 編號:計劃/(Plan)1.監(jiān)測目標(biāo)臨床“危急值”管理報告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評估“危急值”報告制度的有效性3.監(jiān)測結(jié)果問題敘述監(jiān)測結(jié)果：“危急值”報告制度過于簡單，缺之可操作性主要問題敘述：2月，我院首次建立“危急值”報告制度及“危急值”項目表。經(jīng)過半年臨床執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)該制度不力操作，執(zhí)行流程不夠具體。4.原因分析“危急值”報告制度過于簡單，未具體規(guī)定流程?！拔＜敝怠表椖勘聿粔蛉妗⑼晟?。5.整改計劃主要針對報告制度的有效性作出整改計劃：組織抽查檢驗科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報告制度情況。詢問臨床各科對“危急值”接獲情況。針對“危急值”項目表，要求各科提出修改、完善意見。負(fù)責(zé)人： 制定日期： 完成日期：實施(Do)2月?8月期間，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科多次抽查檢驗科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報告制度情況，及詢問臨床各科對“危急值”接獲情況。期間，要求輔助及臨床各科針對“危急值”項目表，結(jié)合日常工作，提出修改、完善意見。臨床及輔助各科室將相關(guān)修改意見統(tǒng)一到各科科主任處，于8月底上交醫(yī)務(wù)科。檢查(Che2月?8月期間，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科多次抽查檢驗科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報告制度情況，及詢問臨床各科對“危急值”接獲情況。發(fā)現(xiàn)輔助科室能按照“危急值”項目表向臨c齦報告，但不全面，有遺漏，無記錄。臨床接獲“危急值”后，有處置，但記錄不全。各科在工作中發(fā)現(xiàn)許多“危急值”項目表中不適合處。處理(Act完善相關(guān)制度，更名為“平陽縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報告處理制度”。完善檢查/檢驗“危急值”項目表，以附件的形式發(fā)文，并規(guī)定版本號，以利今后更新修訂。ion以醫(yī)院文件形式下發(fā)及布置臨床“危急值”報告處理制度。對完善后的制度及檢查/檢驗“危急值”項目表，將進(jìn)行下一輪有效性評估。

年度： 科室：醫(yī)務(wù)科 編號:1.監(jiān)測目標(biāo)臨床“危急值”管理報告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評估“危急值”報告制度的有效性計3.監(jiān)測結(jié)果問題敘述監(jiān)測結(jié)果：“危急值”報告制度知曉率及醫(yī)師病程記錄不夠。主要問題敘述：經(jīng)過上一輪PDCA，我院完善相關(guān)制度，更名為“平陽縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報告處理制度”。且完善檢查/檢驗“危急值”項目表。該制度下發(fā)到各科，部分輔助及臨床醫(yī)師對制度不了解，尤其醫(yī)師病程記錄不全面。劃4.原因分析對制度、報告流程的學(xué)習(xí)不夠，沒有做到應(yīng)知應(yīng)曉。對檢查/檢驗“危急值”項目表了解不夠全面。/(Plan）5.整改計劃主要針對報告制度執(zhí)行的有效性作出整改計劃：強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)“平陽縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報告處理制度”及檢查/檢驗“危急值”項目表。要求填寫臨床及醫(yī)技科室“危急值”登記本對報告處理制度的執(zhí)行進(jìn)行抽查。負(fù)責(zé)人：制定日期： 完成日期：實施(Do)9月23日下發(fā)臨床“危急值”報告處理制度及登記本，要求各科執(zhí)行。要求輔助及臨床各科在9月23日后、12月中旬兩次組織專題學(xué)習(xí)“平陽縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報告處理制度”及檢查/檢驗“危急值”項目表。利用每周兩次職能科主任下科室參加晨會時間檢查“危急值”報告登記情況。檢查(Che9月23日下發(fā)臨床“危急值”報告處理制度及登記本，要求各科執(zhí)行。并利用每周兩次職能科主任下科室參加晨會時間檢查“危急值”報告登記情況。發(fā)現(xiàn)輔助及臨床科室均能較咽地報告登記“危急值”。對檢查/檢驗“危急值”項目表，普遍認(rèn)為較全面。10月，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查組針對臨床“危急值”報告處理制度進(jìn)行檢查，對制度、流程及登記本形式給予肯定，并作為亮點給予表揚(yáng)；但也查出幾點問題：①臨床醫(yī)師接到危急值后，不管有無處理意見，均應(yīng)在病程錄內(nèi)體現(xiàn)，部分醫(yī)師沒有書寫。②抽查了多位低年制醫(yī)師，有2人對該制度不熟悉。處理(Act1.臨床醫(yī)師接獲危急值后，需書寫病程錄。這一點以短信的形式發(fā)給各科主任，要求傳達(dá)，并在周會上強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)危急值制度。以提高醫(yī)務(wù)人員知曉率。ion）將“接報醫(yī)師接獲危急值后，不管是否有處理，均應(yīng)做好病歷記錄?！睂懭胫贫龋娲安⒆龊貌v記錄。”，以完善制度，更為明確（見《規(guī)則制度集-醫(yī)療分冊》）3.將危急值制度編入應(yīng)知應(yīng)曉手冊，要求各科醫(yī)務(wù)人員人人知曉。（見《應(yīng)知應(yīng)會手冊》）4.經(jīng)過兩輪PDCA改進(jìn)，我院危急值工作已能有效進(jìn)行，在今后工作中將定期評估該項工作開展。

年度： 科室：醫(yī)務(wù)科質(zhì)管科檢驗科 編號:計劃/(Plan)1.監(jiān)測目標(biāo)臨床“危急值”管理報告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評估“危急值”報告制度的有效性3.監(jiān)測結(jié)果問題敘述監(jiān)測結(jié)果：制度缺少“復(fù)述”規(guī)定，項目表檢驗部分不適合臨床需求。問題敘述：1-5月期間，有許多醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科及檢驗科反應(yīng)，臨床檢驗項目存在不合理，尤其血鉀〉7.0mmol/L，定值過高。省醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定接報“危急值”要有復(fù)述要求。5月20日浙二檢查組查出我院危急值制度未規(guī)定“復(fù)述”流程，需予改進(jìn)。4.原因分析10月制定“危急值”報告處理制度及檢查/檢驗項目表時，對檢驗值缺乏正確評估。對等級評審標(biāo)準(zhǔn)理解不全，遺漏"復(fù)述”規(guī)定。5.整改計劃召開臨床與醫(yī)技溝通會，針對臨床“危急值”報告處理制度及檢查/檢驗項目表征求意見。有針對性地修訂危急值制度及項目表，下發(fā)執(zhí)行。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度培訓(xùn)。負(fù)責(zé)人： 制定日期： 完成日期：實施(Do)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科應(yīng)臨床需求，于5月24日下午召開臨床與醫(yī)技溝通會，針對臨床“危急值”報告處理制度及檢查/檢驗項目進(jìn)行意見征求?！淳唧w見附后會議記錄、修訂意見表〉根據(jù)征求意見及會議記錄，制定修訂版臨床“危急值”報告處理制度及項目表（于6月1日周會下發(fā)各科，要求學(xué)習(xí)、執(zhí)行。將“危急值”修訂部分納入“患者十大安全目標(biāo)”進(jìn)行培訓(xùn)，授課人：副院長。授課時間：5月26-28日晚上。檢查(Che1.修訂后制度下發(fā)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科兩次詢問輔助科室，臨床科室接報者是否有復(fù)述，結(jié)果護(hù)士接報都有復(fù)述，而部分醫(yī)師沒有復(fù)述。<20詢問多名臨床科主任對檢驗項目值修訂后的應(yīng)用滿意度，均認(rèn)為修訂版附合臨床需求。處理(Act1.大部分接報者已有復(fù)述，