單側(cè)忽略的評定和治療

單側(cè)忽略的評定和治療概述定義1918年首先由GHolmes提出單側(cè)忽略(unilateralneglect,ULN)的概念，但直到1941年RBraim詳細報導了3個病例才引起學者的興趣，近年已成為神經(jīng)心理學及康復醫(yī)學界關注的課題。是腦卒中患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運動缺陷引起的，對病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能報告、反應和定向，是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。它給患者日常生活帶來諸多不便，妨礙患者獲得獨立自理能力。因此對其進行評價與治療是十分重要的。病灶定側(cè):這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢半球的病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人明顯地多而嚴重。定位:大部分研究認為與非優(yōu)勢半球的頂葉有關。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。近來的研究不能得出肯定回答。發(fā)病機制1注意不均衡學說：Kinsbourge提出左右半球互相注意對側(cè)，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某側(cè)半球損傷，對對側(cè)的注意減弱，平衡被破壞，健側(cè)大腦對對側(cè)的注意相對增強。2激活意向性缺陷或覺醒-注意性缺陷學說：Watson等認為運動反應的激活-意向性活動及感知與空間的覺醒注意性活動系二個由多種結(jié)構(gòu)參與的皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)環(huán)路來支配的，環(huán)路中任何結(jié)構(gòu)的損害都可能引起忽略現(xiàn)象。3右半球在感情活動方面比左半球占優(yōu)勢的學說：Schott提出一側(cè)忽視現(xiàn)象是一種半邊抑郁癥或一側(cè)的感覺及運動系統(tǒng)對外界刺激無反應。4認識缺陷學說：介于忽視并非只限于視覺模式，所以DEPenziFaglion認為忽視的基礎是一種認知缺陷，是殘缺不全的空間表象。5感覺對消學說：同時給雙側(cè)以同等的刺激時，病人對一側(cè)的刺激感覺不到。對消現(xiàn)象可在軀體感覺、視覺、聽覺中出現(xiàn)，也可伴有運動性忽視。6解釋右半球病變?nèi)菀滓饐蝹?cè)忽略的學說：Kinsbourge指出左半球天然的生理優(yōu)勢，在新生兒的自發(fā)行為中也愛朝向右方。因而左側(cè)容易被忽視。Heilmon的研究指出對注意及警覺的右半球優(yōu)勢。如同左半球有能力管理語言一樣，右半球也能很好地發(fā)展它的注意能力。特別指出右頂葉區(qū)的警覺比左頂區(qū)占優(yōu)勢。無論來自左右的視覺刺激，右頂區(qū)均出現(xiàn)冬活動的去同步化，而左頂區(qū)的同步化在右視野受刺激明顯。所以當右半球受損時左側(cè)的不注意更明顯，這是由于左半球?qū)ψ蠓絹淼拇碳は鄬o能為力。至于右半球之所以在警覺、激活、注意及情感方面占優(yōu)勢，可能與它沒有言語功能的重要任務有關。單側(cè)忽略與同向偏盲單側(cè)忽略在視線隨意活動時，對腦損害對側(cè)的刺激忽略。視野檢查可以正?；蛴腥睋p。而同向偏盲在固定視線時，不可能看到單側(cè)視野。單側(cè)忽略可以伴有偏盲，視野檢查可用于區(qū)別單側(cè)忽略和偏盲：如左側(cè)忽略和左側(cè)同向偏盲都表現(xiàn)出看不見左邊的事物，但兩者是性質(zhì)不同的障礙。――同向偏盲所表現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致，――單側(cè)忽略患者無視野缺損，在視線能夠自由移動的條件下對一側(cè)的刺激表現(xiàn)出“視而不見”。――為了能夠看見缺損視野內(nèi)的目標，左側(cè)同向偏盲患者會主動將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，單側(cè)忽略的患者并不意識問題的存在，因而無主動的轉(zhuǎn)頭動作。視野檢查讓患者背光與檢查者對坐，相距約60cm。各自用手遮住相對眼睛（患者遮左眼，檢查者遮右眼）。對視片刻，保持眼球不動，檢查者用示指自上、下、左、右的周邊向中央慢慢移動，至患者能見到手指為止。檢查者與患者的視野進行比較，可粗測患者的視野是否正常。如檢查者視野正常，患者應與檢查者同時看到手指。精確測定要用視野計臨床癥狀單側(cè)忽略以體軸為中心，離體軸越遠越容易忽視1單側(cè)空間忽略的書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗的一般特征（左USN）：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。在這些檢查中，除典型病人外，不一定各項都表現(xiàn)異常。而且問題的嚴重程度不一定相同。2閱讀障礙――漏讀文章的左側(cè)或一個字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。 混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。――難從一行換到另一行。3書寫障礙――在筆劃重復；――寫的行失去水平性,而成階梯形； 只在一張紙的右手邊寫； 單詞間失去結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)空白。如新 聞； 抄寫時遺漏左邊的字或左側(cè)偏旁。4計算障礙是由于位數(shù)的錯誤或忽略了位數(shù)的一部分或運算符號，運算原則仍保留。5日常生活中的忽略行為：5.1整體反應一進食；整潔；更衣；輪椅轉(zhuǎn)移；入廁；行走5.2行為特征臉眼偏向健側(cè)――對忽略側(cè)的刺激無反應與人說話不目視對方――殘留忽略側(cè)食物遺漏忽略側(cè)餐具 忽略側(cè)臉洗不干凈、牙漏刷、胡子剃不干凈――遺漏對忽略側(cè)的化妝及配戴飾物 漏穿忽略側(cè)的鞋、襪、手套、一只袖子、一條腿漏系扣子 穿衣困難忽略側(cè)足未蹬踏板忽略側(cè)手閘未掣動移乘動作完成困難手紙未扔紙簍忽略左側(cè)沖水把手便在外面走過左側(cè)目標迷路無視左側(cè)行人及建筑物不走直線，撞在忽略側(cè)物體上5.3疾病否認5.4思維能力下降：計劃性、綜合能力、解決問題的能力下降5.5精神異常：欣快、急躁、固執(zhí)、抑郁合并癥視野缺損：單側(cè)忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高運動維持困難:如閉眼、伸舌、凝視、開口等。體象障礙:半側(cè)身體失認，疾病否認。此外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。分類根據(jù)行為模式分：感覺性、運動性、表像性忽略；根據(jù)異常行為的分布分：個體和空間忽略。感覺忽略：指不能意識到病損半球塒側(cè)身體或空間的感覺刺激。根據(jù)感覺的呈現(xiàn)方式又可將其分為：視覺忽略、聽覺忽略，觸覺軀體感覺忽略患者可表現(xiàn)為一種或多種形式的感覺忽略。感覺忽略又可稱為注意不能、輸入忽略、注意忽略，以及知覺忽略。表像性忽略指在腦中對一項任務、行動或環(huán)境進行視覺成像時，忽略了病損對側(cè)一半，又叫影像忽略。例如，要求患者在腦中想象并描畫出一個熟悉的地方，首先讓他們畫出從廣場前面觀看一個教堂時的所見景色，然后再要求他們從反方向來想象這個景色，畫出站在教堂前門時所見到的廣場。在兩幅廣場的景觀中，左邊的細節(jié)都被忽略。個體忽略可定義為對受損半球?qū)?cè)的身體不能覺察?？杀憩F(xiàn)為穿農(nóng)時只穿一半或只梳一半的頭發(fā)等。它不同于感覺忽略，前者是指對一側(cè)身體或肢體本身的意識減退，而后者是對感覺刺激如痛觸覺的意識減退?？臻g忽略指不能認識病損半球?qū)?cè)空間的刺激。又可分為：一一個體周圍忽略：忽略行為發(fā)生在患者可觸及的空間范圍，如吃飯時只吃盤子的一半；一一個體外圍忽略：忽略行為發(fā)生在離患者較遠的空間，如行走時會經(jīng)常碰到一側(cè)門框。運動忽略指雖然能意識到刺激但不能對刺激產(chǎn)生相應的運動，這種運動不能并不是由于原發(fā)的運動缺陷或力弱。運動忽略又稱為輸出性忽略和意向性忽略。它可表現(xiàn)為運動幅度的減小，運動啟動的延遲，或者是執(zhí)行運動時的異常緩慢，這些障礙可以是發(fā)生于患側(cè)空間的運動或是朝向患側(cè)空間的運動，也可以是發(fā)生在健側(cè)肢體和健側(cè)空間的運動。視空間忽略這種命名相對而言沒有特異性，因為它包括了感覺和運動忽略。例如，在刪除測試中不能劃除紙上左側(cè)的刺激目標，這種行為即是視覺忽略又可稱為個體周圍忽略.評定等分線段在一張白紙上平行排列3組線段，每組6條，長度10?20cm不等。線段通常放在患者的中間位置，患者垂直坐立，囑其用健手持筆在每條線段的中點作一標記，每條線只能畫一個標記。中點偏移距離超出全長的10%者為異常。偏離百分數(shù)=測出左側(cè)半一實際左側(cè)半/實際左側(cè)半X100%異常標準：向左偏離百分數(shù)＞1.16%向右偏離百分數(shù)＜2.51%本方法代償少，無其他干擾因素，同時可定量。所以把它作為判斷USN及嚴重程度的最常用的方法，且易首先選用。Marsh和Kerseltl通過對27例腦卒中患者進行等分線段和星星刪除測試并進行相關分析驗證了等分線段測試具有結(jié)構(gòu)效度。刪除測試要求患者尋找并劃掉紙上的指定符號。ULN患者往往不能刪除病損對側(cè)要求刪除的符號。各種不同版本的刪除測試包括刪除形狀符號、星星、數(shù)字、字母、線段等，而測試的進行又因有無“分散符號”，即不被刪除的非刺激符號，是單個或兩個刪除目標，以及刪除符號是散亂或有序排列而不同。有分散符號的測試要求患者確定每個符號是否是被要求刪除的（如星星刪除測試），而不只是簡單地劃掉紙上的每一個刺激符（如Albert測試），前者比后者更敏感，然而有關各種刪除測試的敏感性和特異性的報道卻較少。星星刪除和風鈴刪除等刪除測試與其他的單側(cè)忽略的臨床測試呈相關性，有較好結(jié)構(gòu)效度，而且與等分線段相比其重復測試的信度更大也更靈敏。相關的靈敏度測試可能受刪除測試類型不同的影響。等分線段和刪除測試雖然等分線段和刪除測試能確定有無ULN，但不能區(qū)分是感覺性忽略還是運動忽略。因為它們同時需要視覺搜索和手工操作。例如病損對側(cè)目標的漏刪可能是由于沒有覺察到（視覺忽略）或不能向病損對側(cè)移動（運動忽略），因為運動忽略可能也會影響到健惻上肢。這兩個測試都發(fā)生在個體可觸及的空間，因而可表示有個體周圍空間忽略，但不能確定是否有個體忽略或個體外圍空間忽略。臨摹測試常用臨摹簡單圖形和畫圖來檢測腦卒中患者有無忽略如臨摹花、星星、立方體和幾何形等。憑著記憶進行畫圖是檢測表像性忽略的方法，表盤、人像和蝴蝶是用來檢查ULN的敏感測試物，圖畫不完整或有漏畫或病損對側(cè)的畫有較大扭曲都提示有ULN，有時患者可能只局限于在紙的健側(cè)畫畫。臨摹測試存在兩個問題，對結(jié)果的解釋有一定主觀性及確診單側(cè)忽略靈敏度不夠，并不是所有ULN的患者在進行這項測試時都表現(xiàn)異常。Bailey等發(fā)現(xiàn)相對于星星刪除和等分線段（靈敏度=76.4%）臨摹測試的靈敏度較差（57.5%）。而且此測試的效度值得疑問，因為描畫功能受損也可能反映了認知障礙或結(jié)構(gòu)性失用。鑒于臨摹測試的局限性，Bailey等建議在ULN的成套測試中不包括臨摹人像和鐘表。根據(jù)想象進行的畫圖測試用來檢查表像性忽略.盡管其效度還不確定。行為忽略測試包括15個項目的評估視覺忽略的成套測試，包括：6項筆紙測試：刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段，自發(fā)畫圖。9項行為測試：圖畫閱覽、撥電話號碼、看菜單，讀文章、報時和定時、硬幣分類、抄寫地址和句子，查找地圖，卡片分類。雖然行為忽略測試包括一些傳統(tǒng)測試（如畫畫、抄寫等）仍需治療師的解釋，但由于它有明確的評分標準，能對測試完成情況進行分級，所以提高了其客觀性評分?；诿宽棞y試的漏刪數(shù)目，每一單項有一得分，加起來可得到傳統(tǒng)測試總分和行為測試總分。從正常對照的得分可知正常值范圍能反映忽略的臨床表現(xiàn)的多樣化，可以有效地反映忽略對個體周圍空間活動的影響限于評估個體周圍空間的忽略，而不能鑒別是個體忽略或是個體外圍忽略各單項同時需要視覺搜索和手工操作，所以不能區(qū)分感覺忽略和運動忽略?？傊?，單獨使用行為忽略測試來評測ULN是不夠的。半側(cè)結(jié)構(gòu)量表（半側(cè)注意不能的功能性評估）包括2個分量表，一個用于個體忽略，另一個用于個體外圍忽略。要求患者用真實物品操作每一項活動，個體活動包括梳頭、使用剪刀/化裝盒、戴眼鏡。個體外圍空間活動有泡茶、片分配、描繪圖片、描述周圍環(huán)境。根據(jù)患者進行活動的對稱性每一項從0~3分評分，從而得到每一分量表的總分。兩個分量表都有較高的信度，一致性效度通過對患者個體外圍以及個體忽略量表的完成和患者對4個標準診斷測試的完成情況進行相關性研究，個體外圍忽略量表和每一個傳統(tǒng)測試都有相關性，而個體忽略表未顯示有相關性。認為這種不相關表明傳統(tǒng)測試和個體忽略測試評估體現(xiàn)忽略的不同層面，這也說明在忽略行為評測時應同時包個體和個體外圍活動的重要性。單側(cè)忽略的行為觀測量表是為治療師設計的檢查表，通過一系列的日常活動來評估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴重程度。這一量表主要是通過觀察來評估患者的功能，10個檢查項目是：洗剃左臉，穿左袖口或左邊拖鞋，吃掉盤子左邊的食物，吃飯后清潔嘴的左邊，自發(fā)的向左側(cè)注視，注意刮左側(cè)身體塒從左側(cè)來的刺激能引起聽覺注意，和左邊的物體發(fā)生碰撞，在熟悉的地方向左側(cè)偏行，找到左側(cè)熟悉的物品。忽略行為由觀察者根據(jù)所見情況進行4級評分：沒有(0)，輕度(1)，中度(2)，嚴重(3)。所有項目得分的平均分乘以10得到一個范圍0?30的總分：那些由于嚴重偏癱不能打分的項目從總分中去掉。優(yōu)點：1、在于它包括了檢查個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略的項目。――雖然CBS評分過程中沒有區(qū)分個體忽略和空問忽略，但臨床醫(yī)師有可能通過對每一單項的評分進行回顧分析來確定二者。――最近在對CBS的心理特質(zhì)進行研究中發(fā)現(xiàn)一些檢查項目如穿衣忽略和左側(cè)肢體忽略與個體忽略相關，而活動時和物體的碰撞則反映了個體外圍空間的注意定向受損。2、它能評測患者對自己功能障礙的覺察力。一項與CBS相一致的問卷表格由患者米完成，可以將治療師的觀察結(jié)果與患者的自我評估進行比較，結(jié)果提示患者對日?；顒诱系K的覺察程度(疾病失認得分)是唯一考慮到疾病失認的ULN評估方法。局限性：不易區(qū)分這些觀察到的功能障礙是由于感覺忽略還是運動忽略所致。――而且對于病損嚴重的患者，很難確定哪些是由于忽略造成的。哪些是由于偏癱、感覺喪失或者穿衣失用造成的盡管有這些局限，CBS仍是較好的量表，可體現(xiàn)忽略對一定范圍內(nèi)的日?；顒拥墓δ苄杂绊?。治療代償及環(huán)境適應的訓練醫(yī)護人員在查房、治療、交流中，站在忽略側(cè)一方以增加患者對患側(cè)的關心和注意；在鏡子前面穿衣服；在行走或坐凳子時，陪伴人都應站在忽略側(cè)；床檔加在忽略側(cè)或?qū)⒋部拷雎詡?cè)墻壁防墜床；如靠床側(cè)有暖氣要注意防護，忽略側(cè)避免使用熱水袋防燙傷；使用椅子和硬質(zhì)沙發(fā)可以減少坐下時的摔倒；為防止發(fā)生意外，可將食物、電話、呼叫鈴放在健側(cè)。激發(fā)警覺可用蜂鳴器，5?20s鳴一次，以提醒將注意力放在左側(cè)，可提高全身警覺。將鬧鐘放在忽略側(cè)，將手機、尋呼機放在忽略側(cè)的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；感覺輸入淺感覺:治療師用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振動按摩器對忽略側(cè)肢體的皮膚進