多模式鎮(zhèn)痛新理念副本課件

多模式鎮(zhèn)痛新理念武漢大學人民醫(yī)院麻醉科詹麗英內容多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效平安多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物關于疼痛國際疼痛研究會〔IASP〕對疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷〞。由組織損傷所致的不愉快情緒感受麻醉歷史與疼痛三國刮骨療傷—麻沸散

1846年，拔牙術—乙醚誕生舒適醫(yī)療—術后鎮(zhèn)痛與疼痛的斗爭寫滿了麻醉歷史

外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛傳入調制外周傷害感受器損傷痛覺的傳遞痛覺的傳遞正常疼痛感受曲線

手術創(chuàng)傷刺激強度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導致的疼痛強度×疼痛反響的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反響×痛覺敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手術創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化,使正常疼痛曲線左移痛覺超敏(hyperalgesia)疼痛強度炎性通路激活是產生痛覺超敏、異常性疼痛的根底1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各種鎮(zhèn)痛措施目的是抑制痛覺超敏,提高痛閾正常疼痛感受曲線刺激強度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導致的疼痛強度×疼痛反響的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反響×痛覺超敏(hyperalgesia)各種鎮(zhèn)痛措施9.20.95.51086420痛覺敏化抑制痛覺超敏、異常性疼痛是圍術期控制疼痛的關鍵疼痛強度多模式鎮(zhèn)痛—誕生單模式鎮(zhèn)痛弊病：不能有效緩解疼痛，還可引起患者心理精神等受到嚴重創(chuàng)傷提出1990年Dahl等醫(yī)生在結直腸手術中硬膜外〔Loc+Opioid〕+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到開展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.

外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生中樞鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論根底硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術圍手術期鎮(zhèn)痛新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反響，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛〔MultimodalAnalgesia〕能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術〞PCEA,CPNB術中采用局部浸潤〔使用Loc.〕術后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注多模式鎮(zhèn)痛方法結合多種藥物

阿片類藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反響；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機制互補，具協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反響；阿片類藥物NSAIDs

對乙酰氨基酚神經阻滯劑協(xié)同作用多模式鎮(zhèn)痛方法—超前鎮(zhèn)痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術前術中術后

圍手術期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應盡早進行術后鎮(zhèn)痛，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛〞。Anesthesiology2003;98:151–5圍手術期鎮(zhèn)痛切實可行術前

術中術后圍手術期有必要對術前、術中、術后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25〔1〕；11-3圍手術期鎮(zhèn)痛專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射如:髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)電子泵運行參數(shù)VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺術前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術類型傷口鎮(zhèn)痛泵運行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術后鎮(zhèn)痛運動評分不良反響及處理病人的反響意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化鎮(zhèn)痛管理新理念無線傳送多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥〔nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕已有100多年的歷史全球每天約有3千萬人使用NSAIDs，僅美國每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國內，NSAIDs銷量僅次于抗感染藥，位居第二NSAIDs致不良反響的發(fā)生率之高，同樣不容無視。在所有有關藥物不良反響的報道中，NSAIDs占25％作用機制:現(xiàn)在使用的NSAIDs花生四烯酸環(huán)氧化酶COXPGG2支氣管收縮血管擴張抗血小板聚集誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛收縮子宮膜磷脂PLA2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收縮血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管內皮血小板脂氧酶5-HPETELTS過敏、炎癥支氣管收縮有關COX同功酶的傳統(tǒng)認識血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)花生四烯酸

炎性前列腺素促發(fā)炎癥傳統(tǒng)NSAIDs副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能內毒素,細胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2誘導酶昔布高效抗炎鎮(zhèn)痛防止胃腸道不良反響更新的COX同功酶理論PainInflamation

COX-1不僅參與生理過程，還參與病理過程〔炎癥、痛覺維持等〕COX-2不僅參與病理過程，還參與體內多個器官〔腦、腎臟、心臟等〕的生理過程

COX-1參與關節(jié)炎疼痛過程Physiol.Res.2021,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天到達峰值，以后保持穩(wěn)定狀態(tài)；COX-2在第5天時mRNA和蛋白表達最高；COX-1mRNA和蛋白表達一直在增加，在31天到達峰值；提示COX-1和痛覺維持密切相關。鞘內注射SC-560〔SCOX-1I〕與NS-398〔SCOX-2I〕。

COX-1與實驗性關節(jié)疼痛痛覺維持密切相關蛋白相對含量

mRNA相對含量

關于COX-2的新認知生理情況下：COX-2在大腦、腎臟、心臟、輸精管表達較多COX-2具有促進胃腸道組織修復作用根底實驗及臨床實踐均證實：COX-2在這些器官的正常生理功能的維持必不可少！

COX-2具備生理功能COX-1COX-2活性部位

NSAID花生四烯酸“側袋〞NSAID活性部位花生四烯酸Arg120Arg120傳統(tǒng)NSAIDs與COX-1和COX-2的120位氨基酸結合Kurumbaileral,1996選擇性COX-2抑制劑〔塞來昔布，帕瑞昔布〕COX-1活性部位花生四烯酸NNCOX-2活性部位“側袋〞花生四烯酸NNArg120Arg120Kurumbaileral,19961、磺胺側鏈阻礙其與COX-1結合2、親水磺胺基與COX-2親水側袋中的513位精氨酸結合聯(lián)合NSAIDs術后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應阿片類藥物不良反響顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果術前使用NSAIDs圍手術期獲益明確選擇術前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結果顯示：術前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。AnesthAnalg2005;100:757–73聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個RCT研究〔納入4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者〕，以撫慰劑+阿片為對照組；對乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評分。聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反響Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個RCT研究〔2307名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應用嗎啡鎮(zhèn)痛〕分為NSAIDs組〔黑色框〕和撫慰劑組〔空心框〕。評估各組術后惡心嘔吐等不良反響發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反響發(fā)生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔惡心〕發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔嗜睡〕發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球為載體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中國新藥雜志.2004,13〔9〕;846-8

氟比洛芬新劑型脂質體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學綜述.2021;15(17);2676-8中國藥劑學雜志.2021,7(3);198-204藥學實踐雜志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯獲益PCIA參加氟比洛芬酯100-200mg術前、術中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應的血藥濃度變化〔Mean±SD，n=10〕

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