甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本_第1頁
甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本_第2頁
甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本_第3頁
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甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生產(chǎn)株）生產(chǎn)制成的疫苗，目前研究結果提示具有較高的安全性和免疫效果。接種甲型H1N1流感疫苗是預防甲型H1N1流感有效的方法之一。

不宜接種人群：（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是孵清蛋白過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；（3）格林巴利綜合征患者；（4）未控制的癲癇和患其他進行神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）嚴重過敏體質者，對硫酸慶大霉素過敏者；（6）年齡小于3歲者；（7）醫(yī)生認為不適合接種的其他人員。

目前甲型H1N1流感疫苗接種遵循“知情同意、自愿免費接種”的原則。接種甲型H1N1流感疫苗后可能發(fā)生如下不良反應：1、局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。2、全身反應：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。以上不良反應主要發(fā)生在接種后24小時內，以輕度為主，一般不需處理可自行緩解；若出現(xiàn)較重如高熱（體溫38.6度）不退或伴有其它并發(fā)癥發(fā)，應及時到正規(guī)醫(yī)院就診。

請您認真閱讀以上材料，若同意接種甲型H1N1流感疫苗，請簽名并詳細填寫受種者基本信息。

一、本人/監(jiān)護人已知曉甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反應以及注意事項，愿意接種所推薦的甲型H1N1流感疫苗。

受種者/監(jiān)護人簽名：日期：

二、受種者基本信息（受種者或監(jiān)護人填寫）

.-物業(yè)經(jīng)理人

姓名：性別：出生日期：

身份證號：出生證號：（兒童填寫）

職業(yè)：學生工作單位****小學手機號碼

母親姓名**父親姓名**聯(lián)系電話：

家庭住址戶籍地址：

過敏史：1、有2、無既往預防接種不良反應史：1、有2、無（請打勾）

三、請您持本知情同意書于年月日到（接種點）接種，接種咨詢電話：

注：標*的項目僅限于集體單位接種，在校學生填學校名稱；標“**”的項目僅針對兒童，成人不填。

接種單位（

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