標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療額顳部重型顱腦損傷

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療額顳部重型顱腦損傷【摘要】目的：采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷患者。方法：應(yīng)用外傷大骨瓣開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫、挫滅腦組織和進(jìn)行內(nèi)、外減壓術(shù)。結(jié)果：58例患者中良好15例，中殘7例，重殘17例，植物生存3例，死亡16例。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對救治額顳部重型顱腦損傷患者有確切療效，能顯著減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱；重型；顱腦損傷

TreatingSevereFrontotemporalCraniocerebralInjuryApplyingStandardLargeTraumaCraniectomy

Abstract：ObjectiveApplystandardlargetraumacraniectomytotreatseverefrontotemporalcraniocerebralinjury.MethodsCleanintracranialhematomaandbadbraintissuetoreduceintracranialIn58patients,15caseshadgoodrecovery,7casessufferedmoderateddisability,17caseswereseverelydisabled,3caseswerelivingvegetatively,16casesweredied.ConclusionThereisadefiniteresultinapplyingstandardlargetraumacraniectomytotreatseverefrontotemporalcraniocerebralinjury,andtheoperationcangreatlyreducecomplications.

KeyWord：Standardlargetraumacraniectomy;Severe;Braininjury

近20年社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，重型顱腦損傷發(fā)生率逐漸增加，尤其是對沖傷所致額顳部的重型顱腦損傷。重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓，往往是導(dǎo)致死殘的主要原因［1］。手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)徹底減壓，即顳肌下充分減壓難以滿足要求，效果不佳。我科2003年3月至2007年1月采用額顳外傷大骨瓣開顱治療額顳部重型顱腦損傷58例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

男39例，女19例，年齡8歲~72歲，平均年齡歲。受傷到入院時(shí)間為1h~12h，平均4h。閉合性顱腦損傷43例，內(nèi)開放性傷15例；車禍傷32例，墜落傷18例，打擊傷8例；屬加速傷7例，減速傷43例，旋轉(zhuǎn)傷8例；著力部位：枕部35例，顳部或顳頂部著力18例，記載不詳5例；淺昏迷21例，中昏迷24例，深昏迷13例；GCS3分~5分23例，6分~8分35例；雙側(cè)瞳孔散大超過2h6例，少于2h4例；一側(cè)瞳孔散大18例，早期傷員瞳孔稍大于健側(cè)5例，雙側(cè)瞳孔等大25例。頭顱CT檢查：一側(cè)額顳嚴(yán)重腦挫裂傷、腦腫脹、硬腦膜下血腫，共30例，硬腦膜下血腫伴腦內(nèi)血腫15例，硬腦膜外血腫伴硬腦膜下血腫13例；合并腦干損傷5例。血腫量為30ml~130ml。30例環(huán)池縮小，11例環(huán)池消失，7例彌漫性腦腫脹。本組傷員的中線結(jié)構(gòu)移位均超過1cm。

本組中伴有呼吸異?；虿灰?guī)則12例，血壓下降7例，伴有肝破裂1例，腎挫傷2例，肋骨骨折10例，伴肢體骨折15例。

手術(shù)方式

采用美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口［2］：切口起自顴弓上耳屏前1cm，在耳廓上方向上向后至頂骨正中線，向前沿中線至前額發(fā)際內(nèi)；骨瓣：采用游離骨瓣或顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開中線矢狀竇2cm~3cm，骨瓣翻向顳側(cè)，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，顳底面的去骨范圍可過5cm×3cm或5cm×2cm。對腦膨出能起緩沖作用；清除硬膜外血腫；多邊弧形切開硬腦膜；以蝶骨嵴側(cè)或正中線為蒂，視情況而定。硬腦膜切開后可充分暴露額葉前中部與其底面、外側(cè)裂、顳極和葉底部，從而有利于清除硬膜下血腫和徹底止血，清除額極和顳極底部的挫裂傷灶和腦內(nèi)血腫?？捎媚X壓板上抬顳葉以復(fù)位顳葉溝回疝，同時(shí)可以處理棘孔處腦膜中動(dòng)脈出血、顱底骨折、腦脊液漏等；血腫清除后若挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出加劇，除了要注意對側(cè)的血腫外，經(jīng)過度換氣，控制性低血壓，脫水等無效者可以切除額、顳極行內(nèi)減壓；術(shù)后硬腦膜和骨瓣的處理：若減壓充分，腦挫裂傷輕，腦組織塌陷無膨出，腦搏動(dòng)好，可完全縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，中部鉆孔處行硬腦膜懸吊，以防止硬腦膜外積血。若腦膨出較輕，可將額顳底邊骨膜顳肌筋膜和硬腦膜逢合，以支撐浮動(dòng)骨瓣。若腦挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出明顯，再取顳肌筋膜與硬腦膜邊緣縫合以減張修補(bǔ)硬腦膜，去骨瓣減壓，分層縫合頭皮。

本組均采用一側(cè)額顳在骨瓣開顱，其中8例2次行對側(cè)額顳開顱，3例還作對側(cè)顳頂部血腫微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。28例去骨瓣減壓，8例做浮動(dòng)骨瓣，22例骨瓣復(fù)位，49例作氣管切開術(shù)。

2結(jié)果

本組存活42例。根據(jù)GOS［3］：康復(fù)良好15例，中度殘廢7例，重度殘廢17例，植物生存3例，死亡16例。死亡原因：腦干傷或廣泛腦挫裂傷12例，肺部感染致呼吸衰竭2例，急性腎功能衰竭、胃腸道大出血各1例。

3討論

顱后部著力所致的額顳部對沖性損傷是目前臨床上最常見的一種顱腦損傷，病情重、變化快、病死率高乃其特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道病死率達(dá)到%［4］。手術(shù)治療一直是顱腦損傷綜合治療中的一項(xiàng)重要手段，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫或顱內(nèi)出血導(dǎo)致明顯腦受壓、腦疝而危機(jī)生命時(shí)，緊急手術(shù)是最重要的選擇。此類患者的其中部分在手術(shù)中因止血不徹底或減壓不充分導(dǎo)致了術(shù)中或術(shù)后的惡性腦水腫、腦膨出，加重腦疝而死亡。所以，良好的手術(shù)顯露及有效的充分減壓，是手術(shù)成功與降低病死率的關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)額顳頂開顱術(shù)，而且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率［5］。與常規(guī)手術(shù)相比，該手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：能清除額顳頂部硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫，本手術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫［6］；清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織：本手術(shù)能清楚地顯示額極、顳極、顱前凹、顱中凹及側(cè)裂，便于徹底止血和清除額顳部病灶，特別是額顳底部，尚可保護(hù)腦部重要功能區(qū)和側(cè)裂血管；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；控制顱前凹、顱中凹底的出血；修補(bǔ)撕裂的硬腦膜，防止腦脊液漏；骨窗范圍大，減壓合理、充分。去骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦功能；減少致死的術(shù)后腦水腫：根據(jù)情況，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外減壓相結(jié)合措施，使患者度過致死的術(shù)后腦水腫關(guān)；免受再次顱骨修補(bǔ)成型術(shù)：由于手術(shù)減壓充分，術(shù)中可保留部分患者骨瓣，而不需作顱骨修補(bǔ)成型術(shù)；不影響容貌：由于手術(shù)切口在發(fā)跡內(nèi)，故手術(shù)后傷口瘢痕不影響患者容貌。

手術(shù)中仍需注意的是盡可能縫合硬腦膜，若確因腦張力大，硬腦膜無法縫合時(shí)，應(yīng)采用腱膜或其他組織修補(bǔ)縫合，這樣可達(dá)到以下目的：防止術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連，減少術(shù)后外傷性癲癇的發(fā)生；防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成。通過本組病例的實(shí)踐，筆者認(rèn)為凡枕部、顳部或顳頂部著力導(dǎo)致一側(cè)額顳對沖性挫裂傷，伴或不伴顱腦內(nèi)血腫均適宜施行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。但上述手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，故對具有嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定，或老年傷員應(yīng)慎用，術(shù)前必須準(zhǔn)備充足的血源，術(shù)中嚴(yán)密止血；其次，術(shù)后顱骨缺損范圍大，二期修補(bǔ)困難，故在術(shù)中去骨瓣要慎重。

總之，額顳對沖傷傷員及時(shí)正確的手術(shù)治療是關(guān)鍵，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的正確處理對于降低病死率和傷殘率至關(guān)重要。術(shù)后要加強(qiáng)綜合治療措施，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，冬眠亞低溫治療，早期應(yīng)用納洛酮，積極抗腦水腫，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用、以及預(yù)防各種并發(fā)癥及中樞神經(jīng)功能的康復(fù)等都要處理好，才能降低病死率和傷殘率，提高救治成功率和生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

［1］JiangJY，GaoGY，liWP，etindicatorsofprognosisin846casesofseveretraumaticbraininjury［J］.JNeurotrauma，2002，19:869874.

［2］江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：381.

［3］王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：284