兒科常用穿刺術課件

兒科常用穿刺術*腰椎穿刺術*腰椎穿刺

[適應證]了解腦脊液成分和壓力，進行診斷及鑒別診斷。區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。鞘內(nèi)給藥。對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕病癥。*腰椎穿刺[禁忌證]顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，估計有嚴重顱內(nèi)壓增高者。腦疝或腦疝前期。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。*腰椎穿刺

—步驟〔一〕戴帽子、六步洗手法洗手。準備物品。您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做腰椎穿刺。關于腰穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛剛簽署知情同意書的時候已向您詳細講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。*腰椎穿刺

—步驟〔二〕翻開覆蓋模塊的布。請患者取側(cè)臥位，曲頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂直，取L3、4椎間隙為穿刺點〔做動作：右手從髂嵴滑下與后正中線交點，摸椎間隙〕，做體表標記。皮膚消毒：碘伏2遍〔或碘酒1遍，酒精2遍〕，第一遍以穿刺點為中心15cm以上，之后逐漸縮小。*腰椎穿刺

—步驟〔三〕檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，翻開包，放置空針〔有效期、漏氣〕。離開穿刺包范圍，檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否適宜，是否漏氣。戴手套〔手的位置，三步〕。鋪洞巾。*腰椎穿刺

—步驟〔四〕檢查擺放試管、穿刺針〔配套、針鋒利利〕、空針通暢性，核對麻藥，抽取2%利多卡因約2ml，排空氣體。告訴病人開始打麻藥了。左手拿一紗布，固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后逐層麻醉至針頭約1/2~2/3進針，先回抽無回血再推藥，退出空針，紗布按壓片刻。*腰椎穿刺

—步驟〔五〕取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，右手持穿刺針，垂直于背部針頭稍斜向頭部，進針。有落空感后，緩慢拔出針芯，見腦脊液流出，囑患者緩慢伸開雙腿，助手協(xié)助測壓，穿刺過程中詢問患者有無不適。測壓后留取腦脊液2-5ml送檢。插入針芯。左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無菌紗布，撤洞巾，膠布固定。***測壓*一般收集2-5m腦脊液送檢。拔穿刺針、再次消毒穿刺點并黏貼敷料*腰椎穿刺

—步驟〔六〕給病人整理衣物。囑患者去枕平臥4~6h。請護士監(jiān)測生命體征。整理物品，分類處置。摘手套，洗手，做好穿刺記錄。

*腰椎穿刺[本卷須知]1.嚴格掌握適應證和禁忌證。2.嚴格無菌操作，防止引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。3.準確定位，穿刺點防止過高，導致脊髓圓錐受損。4.穿刺成功后釋放腦脊液過程中應密切觀察患者可能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動作，如咳嗽或打噴嚏等，應迅速拔出穿刺針或迅速插入針芯。5.遇到穿刺困難時，防止反復穿刺，防止造成椎管內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。*骨髓穿刺術*骨髓穿刺

[適應證]1．采取骨髓液進行各種檢查，協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾病〔傳染病、寄生蟲病、細菌感染等〕。2．證實骨髓中是否有異常細胞浸潤如惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。3．采取骨髓液作骨髓移植。4．特殊毒物(如酚、醌)檢驗及鑒定等。*骨髓穿刺[禁忌證]血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。*骨髓穿刺[穿刺部位選擇]依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。**骨髓穿刺

—步驟〔一〕戴帽子，六步洗手法洗手。您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做骨髓穿刺。關于骨穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛剛簽署知情同意書的時候已向您詳細講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。*骨髓穿刺

—步驟〔二〕取玻片5-6張，傾斜放于右手邊。翻開覆蓋模塊的布?；純貉雠P，助手固定下肢。穿刺點定于脛骨粗隆平面下約1cm〔或脛骨中上1/3段前部中央處〕之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標記?！裁劰谴┐虄H用于2歲以下小兒〕碘伏2遍〔或碘酒1遍，酒精2遍〕，第一遍以穿刺點為中心15cm以上，之后逐漸縮小。*骨髓穿刺

—步驟〔三〕檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。翻開包，將5ml、10ml空針打入包內(nèi)〔檢查空針有效期，是否漏氣〕。檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否適宜，是否漏氣。戴手套。鋪洞巾。檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針長度〔髂骨1.5cm，脛前1cm〕。檢查空針通暢性。核對麻藥。抽取2%利多卡因，排空氣體。*骨髓穿刺

—步驟〔四〕告訴病人開始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇指固定皮膚，局麻。先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無回血，再推藥，注意多點浸潤麻醉，拔出空針，紗布按壓片刻。*骨髓穿刺

—步驟〔五〕與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持穿刺針垂直于穿刺部位進針，待達骨面后詢問患者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)進針，待穿刺針固定、有落空感后，檢查針體固定。拔出針芯，以10ml空針〔預留空氣〕抽取骨髓0.2ml〔當血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸〕，插入針芯，將骨髓液打于玻片上〔如為20ml空針，注意乳突向下〕，迅速推片。一般推片6張左右，與外周血涂片同時送檢；假設行骨髓培養(yǎng)，那么需抽取1～2ml*骨髓穿刺

—步驟〔六〕更換無菌手套。左手拿紗布，右手拔出穿刺針，敷以無菌紗布，膠布固定。局部按壓1-2min。給患者整理衣物。詢問患者有無不適。請護士協(xié)助測量血壓、脈搏。整理物品，分類處置。摘手套，洗手。做好穿刺記錄。

*骨髓穿刺-本卷須知術前行出、凝血時間檢查，對有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須枯燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進入骨質(zhì)后防止擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深〔胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm〕，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。進針深度一般不超過1.0cm。*骨髓穿刺-本卷須知抽吸液量如為做細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響對有核細胞增生度的判斷，及對細胞計數(shù)及分類的結(jié)果。骨髓液取出后應立即涂片，否那么會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應做骨骼X線檢查，不可強行進針。*骨髓穿刺-本卷須知如未能抽出骨髓液，那么可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，那么稱為“干抽〞，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位或調(diào)整進針深度再穿。如仍為干抽，可在負壓下將穿刺針與注射器一并拔出，此時可獲得少許骨髓液供涂片用。*胸膜腔穿刺術*胸膜腔穿刺術

適應證診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)穿刺抽液或抽氣減壓膿胸抽液排膿，沖洗治療胸膜腔內(nèi)注射藥物禁忌證出凝血機制障礙，血小板計數(shù)＜60×10^9/L體質(zhì)衰弱，病情危重，難于耐受操作者肺功能嚴重障礙或咳嗽劇烈者，防止因穿刺并發(fā)氣胸、血胸而誘發(fā)呼吸衰竭。對麻醉藥物過敏穿刺部位有感染*胸膜腔穿刺術準備工作向病人/家屬說明穿刺的目的，簽署知情同意書風險、益處、其他替代的措施及優(yōu)缺點解答家屬的疑問術前與患兒交流、安撫術前排尿術前測血壓、呼吸、心率*胸膜腔穿刺術準備工作穿刺定位穿刺抽液〔量多〕：現(xiàn)行胸部叩診，選擇實音最明顯部位/最低區(qū)，穿刺點可用龍膽紫在皮膚上做標記，常選擇肩胛下角線7-9肋間腋后線7-8肋間腋中線6-7肋間腋前線第5肋間包裹性胸腔積液：可結(jié)合胸部X線片及超聲定位標記處氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線第2肋間，局限性氣胸，需X線檢查定位*胸膜腔穿刺術準備工作器械準備胸腔穿刺包〔連接三通的胸穿針1個、孔巾1個、紗布、彎盤、鉗子，注射器〕治療盤〔碘酒、酒精、棉簽、膠布、〕局部麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注射所需藥物無菌小瓶3-5個，500ml空瓶1-2個、椅子、量筒等洗手、帶帽子、口罩*胸膜腔穿刺術操作方法病人體位患者取坐位，面向椅背，椅背上放一枕頭，兩手前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患者前臂上舉抱于枕部嬰幼兒由助手抱于前胸，將患側(cè)上肢抬高至頭部，使肋間隙放寬*胸膜腔穿刺術步驟消毒鋪巾開穿刺包，戴無菌手套。檢查穿刺包內(nèi)器械，穿刺針是否通暢，密閉性是否好在穿刺點部位常規(guī)消毒皮膚自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑15cm，第二次消毒范圍應略小于第一次。鋪蓋消毒孔巾局部麻醉2ml注射器抽取2%利多卡因2ml，左手拇指及食指固定肋間皮膚，在肋骨上緣穿刺點做自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉注藥前應回抽，觀察有無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥，進針-回抽-注藥自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉*胸膜腔穿刺術步驟穿刺先關閉三通，以左手食指和拇指固定穿刺部位局部皮膚，右手持連有橡皮管及三通的穿刺針〔管末端用血管鉗夾住、穿刺針用無菌紗布包裹〕，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入。當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔助手用止血鉗協(xié)助固定針頭將橡皮管與50ml注射器連接，松開血管鉗，緩慢抽取胸水，抽出液體后，再次用血管鉗夾閉膠管，取下注射器記量，分別注入無菌小瓶中，留送常規(guī)、生化、培養(yǎng)等化驗檢查。積液多時，可反復抽液，防止空氣進入胸腔內(nèi)。放液量多少視病情而定，年長兒一般不超過600ml操作完畢，拔出穿刺針，蓋以方紗、局部按壓，再以膠布固定*胸膜腔穿刺術本卷須知穿刺前檢查三通是否連接緊密、有無漏氣，穿刺針是否通暢穿刺過程中如有胸痛、出汗，頭暈、面色蒼白或突然頻咳、呼吸困難或抽液種含有鮮血時，應立即停止穿刺。防止在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌或損失腹腔臟器嚴格無菌操作，防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔內(nèi)負壓穿刺后平臥*胸膜腔穿刺術并發(fā)癥及處理疼痛、咳嗽：對癥穿刺部位出血局部按壓止血氣胸、皮下氣腫漏入少量空氣，觀察，不必處理臟