沈舒文應(yīng)用半夏瀉心湯治療胃病經(jīng)驗

沈舒文應(yīng)用半夏瀉心湯治療胃病經(jīng)驗

陜西省著名中醫(yī)博士、中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人、第一位著名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗教授、中國第四名著名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗教授沈舒文教授具有良好的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。他繼承了歷代半夏瀉心湯等方證治療的精髓，形成了半夏瀉心湯治療脾胃疾病的思想體系。作者與老師一起閱讀。總結(jié)先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗如下。1對病因病機(jī)的認(rèn)識痞滿是慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎患者臨床感受最確切的癥狀之一,也是脾胃病的主要病證。半夏瀉心湯是張仲景治療少陽證誤下傷中所致痞滿的名方,后世對其應(yīng)用不限于誤下中傷,大凡氣機(jī)中阻、溫?zé)醿?nèi)蘊、痰熱內(nèi)結(jié)等,只要出現(xiàn)痞滿都化裁應(yīng)用,其原由基于醫(yī)家對痞滿病機(jī)的“寒熱互結(jié),氣機(jī)中阻,胃失和降”病機(jī)的共識。那么,慢性萎縮性胃炎為什么會形成寒熱互結(jié),氣機(jī)中阻證呢?沈老師認(rèn)為與脾胃的生理特性有關(guān),脾與胃共居中焦,是人體的消化臟器,胃屬陽明燥土,陽氣隆盛,受邪易熱化生熱;脾為太陰濕土,陽氣易虧,受邪易化濕生寒,即章虛谷所謂“人身陽氣旺,即隨火化而歸陽明;陽氣虛,即隨濕化而歸太陰”(《醫(yī)門棒喝》),且脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,“脾氣以升為健,胃氣以降為和”,所以,不論是張仲景所謂少陽證誤下傷中,或是脾胃感邪、傷濕、氣滯、食積等引起的胃病,都可引起陽明熱而太陰寒,寒熱互結(jié)于中,氣機(jī)升降受阻,形成心下(胃脘)痞塞,滿悶不舒的痞證就不難理解了。2瀉心湯—半夏瀉心湯的歷史衍化形成治胃病法藥體系沈老師認(rèn)為半夏瀉心湯的衍化經(jīng)過了3個歷史時期,漢張仲景創(chuàng)半夏瀉心湯主方辛開苦降、寒熱并調(diào),開結(jié)除痞,治療痞滿吐利;減少干姜重用生姜為生姜瀉心湯,長于和胃散水氣;重用炙甘草為甘草瀉心湯長于補(bǔ)益脾胃;減黃芩加桂枝為黃連湯清上溫下,和胃降氣。金元·李東垣在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加枳實、白術(shù)、厚樸、麥芽衍化為枳實消痞丸,辛開苦降,健脾消痞,治脾胃虛弱、寒熱互結(jié)之痞滿;加黃芩、澤瀉、白術(shù)、枳實、厚樸為中滿分消丸,主清熱利濕,行氣消脹除痞滿(二方出自《蘭室秘藏》)。元·危亦林將半夏瀉心湯去人參、干姜加枳殼、桔梗、瓜蔞衍化為枳殼桔梗湯(見《醫(yī)世得效方》)辛開苦降,寬胸除痞,治痰熱互結(jié)之痞滿。清代《廣溫?zé)嵴摗分械募訙p半夏瀉心湯以半夏、黃連、黃芩為主藥配滑石、通草、竹瀝、姜汁清熱除濕,化痰和胃,用于濕熱內(nèi)蘊痞滿等癥。吳鞠通的半夏瀉心湯去參草姜棗加枳實生姜方,半夏瀉心湯去姜草加枳實杏仁方(出自《溫病條辨》)治陽明溫病,痞滿嘔吐。至于《霍亂論》中的連樸飲,蠶矢湯也是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上去人參、干姜,配伍梔子、滑石、通草、蠶砂、木瓜、菖蒲等組成,清熱利濕和胃,治濕熱內(nèi)蘊,腹?jié)M吐利?？梢姲胂臑a心湯隨著歷代的衍化,功能由原來的寒熱并調(diào),開結(jié)除痞發(fā)展到清熱祛濕,開結(jié)消痞;清熱除痰,寬胸除痞;清熱利濕,和胃止瀉等,適應(yīng)了慢性胃炎痞滿的不同癥狀表現(xiàn),藥物配伍總不離半夏與黃連,沈老師認(rèn)為,其核心已由一種方劑的衍化,上升為辛開苦降、寒熱并用、和胃降逆開結(jié)除痞的治法體現(xiàn)。臨床應(yīng)用要抓住“邪阻中焦、胃失和降、痞滿吐利”三要素。3整合胃陰不足,案4:國家不良反應(yīng)案半夏瀉心湯經(jīng)過后世的衍化,盡管治療的病證不斷擴(kuò)展,但應(yīng)用的癥狀特征仍以痞滿為主,臨床不限于半夏瀉心湯如何變化,而體現(xiàn)在辛開苦降、寒熱并用的調(diào)治思想。據(jù)此,沈老師師其半夏瀉心湯法而不泥其方,靈活化裁,治療萎縮性胃炎療效顯著。他只要見胃脘痞滿,但滿不痛就用半夏瀉心湯原方,若伴反酸加烏賊骨、刺猬皮;噯逆配佛手、蘇梗、旋覆花,或沉香;若痞滿并見口干,胃脘隱痛、灼熱、饑不欲食,舌紅少津從胃陰不足兼治其本,去黨參加太子參、麥冬、石斛;兼見胃脘痞痛,配五靈脂、蒲黃、丹參飲化瘀止痛;胃脘喜溫,泛吐清水認(rèn)為是中陽虛寒,氣機(jī)中阻,配良附丸、百合烏藥湯;萎縮性胃炎伴腸化生或不典型增生配山慈菇、莪術(shù)、半枝蓮、守宮抗增生。案1張某,女,50歲,2008年9月12日就診,胃脘不適5年,近半年來胃脘痞滿疼痛,納呆,口干,精神極差,噯氣頻作,困倦日愈加重,胃鏡示:重度萎縮性胃炎。病理報告:萎縮性胃炎中度腸化,舌紅苔黃膩,脈沉細(xì)虛緩,從氣陰兩虛、濕熱蘊胃辨證,藥用:黨參15g,麥冬10g,石斛12g,半夏10g,干姜10g,黃芩10g,黃連6g,佛手12g,蘇梗8g,蒲黃10g,五靈脂10g,莪術(shù)15g,半枝蓮30g,白芍30g,炙甘草6g,12劑,水煎早晚服;9月26日二診,胃脘痞滿消失,疼痛減輕,但胃有涼感,偶爾灼心,噯氣,似饑不欲食,精神仍差,舌淡紅苔黃少津,脈沉細(xì)緩,上方去干姜、蒲黃、五靈脂、黃芩加百合20g,烏藥10g,砂仁5g,刺猬皮15g,焦山楂10g,焦神曲10g,炒麥芽10g,7劑,水煎早晚服,隨后用半夏瀉心湯合四君子湯加砂仁、麥冬、佛手、半枝蓮、山慈菇等輾轉(zhuǎn)調(diào)治2月,胃鏡復(fù)查示:輕度萎縮性胃炎。4枳實消手術(shù)組胃腸動力障礙是近幾年才被世界各國關(guān)注的一組消化疾病,它不只是消化道功能性疾病,很多器質(zhì)性疾病也與本病有關(guān),如慢性萎縮性胃炎常伴有胃排空遲緩,十二指腸潰瘍常伴有腸—胃返流,糖尿病胃壁神經(jīng)退化變性導(dǎo)致胃輕癱。李東垣的枳實消痞丸是半夏瀉心湯去黃芩加枳實、厚樸、四君子湯而成,具有辛開苦降、消痞除滿作用,治療脾胃虛弱,升降失常,脘腹痞滿,納呆食少,體弱倦怠,大便不利者。沈老師認(rèn)為,脾升胃降是消化功能的運動形式,也可以說是胃腸的原動力,胃腸動力障礙疾病的病機(jī)核心是脾升胃降功能失常,氣、濕、食阻滯于中焦,而枳實消痞丸以半夏瀉心湯主要配伍辛開苦降調(diào)其中,四君子湯補(bǔ)脾健運助其升,枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯促其降,是治療胃腸動力障礙最合適的處方。案2劉某,男,56歲,2007年5月7日初診,患糖尿病10余年,服降糖西藥血糖尚能控制在正常水平,近2年來脘腹脹滿逐漸加重,缺乏饑餓感,飯后噯氣,排便不暢,胃腸鋇透顯示:胃排空遲緩,胃內(nèi)有滯留物?；颊唧w微胖,舌淡苔白厚膩,脈濡緩,臨床診斷:糖尿病并發(fā)胃輕癱,證屬脾胃氣虛,升降失常,氣機(jī)中阻,枳實消痞丸藥用:半夏10g,干姜10g,黃連6g,白術(shù)10g,茯苓12g,枳實20g,厚樸10g,麥芽10g,炙甘草5g,加白蔻仁5g,檳榔12g,7劑,隔日水煎早晚服。5月21日二診,脘腹脹滿大減,食后飽脹、噯氣消失。此后每見有脘腹脹滿、噯氣、不欲食,排便不暢自服枳實消痞丸調(diào)理至今。5胃反酸—效法危亦林衍化枳殼桔梗湯治返流性食管炎返流性食管炎是因胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管而引起的食道黏膜炎癥,臨床癥狀是以胸骨后灼熱,或有梗塞感為主,多兼有胃脘灼熱不適,沈老師認(rèn)為本病的病機(jī)多在濕熱蘊于胃腑,胃氣逆阻食道,癥狀見于胸膈,治療宜辛開苦降和其胃,寬胸下氣利其膈。危亦林《醫(yī)世得效方》中的枳殼桔梗湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)藥(半夏、黃連、黃芩)辛開苦降、和胃消痞上加枳殼、桔梗、瓜蔞而成,枳殼、瓜蔞寬胸下氣,桔梗化痰降氣,方藥功效與返流性食管炎相投機(jī),故常用本方化裁治療返流性食管炎。若患者伴有口干、胸骨后灼熱認(rèn)為胃陰受損,配石斛、麥冬滋養(yǎng)胃陰;納呆食少,舌苔白膩脾虛濕滯者,配黨參、白術(shù)、砂仁、佩蘭健運脾氣;反酸配刺猬皮、烏賊骨、焦梔子以制酸清胃;返流重配入旋覆代赭湯鎮(zhèn)降逆氣;胸骨后梗塞感明顯配入半夏厚樸湯再加川貝母開泄痰氣郁結(jié)。案3孫某,男,56歲,2008年9月5日初診,胃脘痞滿不適伴食物返流3年余,近2個月胸骨后灼熱有梗塞感,偶爾夜間平臥有胃內(nèi)容物返流至口,吞咽食順暢,口干思飲,饑不欲食,2個月前胃鏡報告:①食道裂孔疝②反流性食管炎③淺表性胃炎伴糜爛。舌紅苔黃膩少津,脈滑數(shù)。從胃陰不足,濕熱內(nèi)蘊,胃氣逆阻辨治,枳殼桔梗湯藥用:半夏10g,黃連5g,黃芩10g,枳殼15g,桔梗10g,瓜蔞12g,加麥冬10g,石斛12g,川貝母粉(沖服)5g,刺猬皮15g,焦梔子10g,佛手10g,炙甘草4g,12劑,水煎早晚服,9月18日復(fù)診:胸骨后灼熱、反流消失,胃脘偶有嘈雜,胸膈梗塞感減輕,口稍干,舌紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù),調(diào)整方藥:上方去黃芩、桔梗,加蘇葉6g厚樸6g,12劑,水煎早晚服,10月2日胃鏡復(fù)查報告:食道裂孔疝,淺表性胃炎。6胃熱陽火證吳鞠通《溫病條辨》中的半夏瀉心湯去參草姜棗加枳實生姜方等治療陽明濕溫痞滿嘔吐證,是對半夏瀉心湯的又一發(fā)展。沈老師認(rèn)為慢性胃炎濕熱蘊胃比較多見,蓋因慢性胃炎病發(fā)脾胃,陽明陽旺受邪易從熱化,太陽濕土受邪易從濕化,濕熱蘊郁于胃,胃脘痞滿,嘈雜不適,口渴不欲飲,舌苔黃膩是慢性胃炎炎性活動期最多見的證型,對這一證候類型他喜歡用吳鞠通半夏瀉心湯衍化方,認(rèn)為濕熱忌用溫補(bǔ),人參助邪,干姜助熱、甘草壅中,去之得當(dāng),陽明胃腑以降為順,加枳實行氣消痞導(dǎo)其滯,生姜和降胃氣止呃逆,足見吳氏匠心獨具,他用本方治胃炎濕熱證根據(jù)濕熱易傷陰、或伴胃脘灼熱,反酸,隱痛等不同并兼證候癥狀靈活配伍相應(yīng)藥物。案4王某,男,47歲,2009年6月13日初診:反復(fù)出現(xiàn)胃脘痞滿不適6年,近2周加重