發(fā)現(xiàn)單位非婚及既往檢測(cè)史調(diào)查表

附表新報(bào)告非婚異性性接觸HIV/AIDS病例危險(xiǎn)因素調(diào)查表我們請(qǐng)您過(guò)來(lái)，是想再對(duì)您感染艾滋病的有關(guān)情況做進(jìn)一步的了解，這些情況將對(duì)您以后的治療方案有幫助，也可以幫助我們開展有針對(duì)性的防治工作，防止繼續(xù)發(fā)生類似情況。希望你支持我們的工作。姓名： 身份證號(hào)：病例報(bào)告卡片ID：性別：口男口女一、 異性性行為固定性伴性行為A01.你是否有配偶，或有同居關(guān)系的男/女朋友？口是□否（跳至B01）A02.你與固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套情況：口從未使用口有時(shí)使用口每次都用A03.你的固定性伴中，有艾滋病人嗎？口有口無(wú)口不知道臨時(shí)性行為B01.除了與配偶、固定的男/女朋友外，你是否還與其他人（熟人、同事、網(wǎng)友、老鄉(xiāng)等）發(fā)生過(guò)臨時(shí)的性行為？口是□否（跳至C01）B02.你與多少人發(fā)生過(guò)臨時(shí)性行為？口□個(gè)口記不清了B03.你與臨時(shí)性伴發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套情況：口從未使用口有時(shí)使用口每次都用B04.在這些臨時(shí)性伴中，有艾滋病人嗎？口有口無(wú)口不知道商業(yè)性性行為男性：C01.你是否找過(guò)小姐？口是□否（跳至D01）C02.你大概找過(guò)多少個(gè)小姐？口□個(gè)口記不清了C03.你與小姐發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套情況：口從未使用口有時(shí)使用口每次都用女性：C01.你是否用為了錢或物，與他人發(fā)生過(guò)性行為？口是□否（跳至E01）C02.你與客人發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套情況：口從未使用口有時(shí)使用口每次都用二、 男男同性性行為（只針對(duì)男性感染者調(diào)查）D01.你是否與男性發(fā)生過(guò)肛交性行為？口是□否（跳至E01）D02.你發(fā)生肛交性行為時(shí)，使用安全套情況□從未使用口有時(shí)使用口每次都用D03.您的男性性伴中是否有艾滋病病人？口有口無(wú)口不知道三、吸毒史行為E01.您是否有過(guò)吸毒行為？口是□否（結(jié)束調(diào)查）E02您吸毒的方式是什么？口口吸口注射□兩者皆有原陽(yáng)性感染者受關(guān)愛情況調(diào)查一、知道自己已經(jīng)感染HIV病毒嗎？□否TOC\o"1-5"\h\z口是（ 年 月）□否二、可能在哪里檢測(cè)過(guò)？（ ）三、 本次發(fā)現(xiàn)的原因口進(jìn)入醫(yī)院就診□監(jiān)管場(chǎng)所檢測(cè) 口自愿檢測(cè)□婚檢、孕產(chǎn)婦檢測(cè)□其他（注明： ）四、 是否有機(jī)構(gòu)（組織）定期隨訪過(guò)你嗎？口是（機(jī)構(gòu)名稱： ） □否五、 接受過(guò)抗病毒治療嗎？口曾經(jīng)治療（機(jī)構(gòu)名稱： ）口一直在治（機(jī)構(gòu)名稱： ）□否（以下由調(diào)查員填寫）根據(jù)調(diào)查對(duì)象的回答，確定該感染者和病人最有可能的感染途徑?？谏虡I(yè)異性性傳播□臨時(shí)異性性傳播□配偶/固定性伴性傳播□同性性傳播□注射吸毒傳播最可能感染途徑推斷原則注射吸毒傳播有注射吸毒行為。男男同性傳播無(wú)吸毒行為，有不安全男男性行為。配偶/固定性伴性傳播無(wú)吸毒、男男性行為，有陽(yáng)性配偶/固定性伴。商業(yè)異性性傳播無(wú)吸毒、男男性行為、陽(yáng)性配偶/固定性伴，有不安全商業(yè)性行為。臨時(shí)異性性傳播無(wú)吸毒、男男性行為、陽(yáng)性配偶/固定性伴、商業(yè)