中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五

中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五【目的規(guī)定】1．理解中風(fēng)與歷節(jié)病合篇的意義。2．掌握中風(fēng)的脈證與辨證。3．掌握歷節(jié)病的脈因證治?！局匾獌?nèi)容】本篇重點敘述了中風(fēng)和歷節(jié)病的證治，也敘述了癮疹、胸滿、癇、狂、頭風(fēng)、腳氣等十余種疾病的辨證論治。由于這些疾病，多屬風(fēng)邪或濕邪引發(fā)的疾患，多有肢體不能正?；顒拥牟“Y，故合為一篇討論。本篇所論的中風(fēng)，屬內(nèi)傷雜病，故與《傷寒論》所述中風(fēng)不同。中風(fēng)，又名卒中，病因正氣局限性，感于風(fēng)邪，痰火內(nèi)發(fā)所致。其發(fā)病急驟，病癥多端，有風(fēng)性善行數(shù)變的特性，故稱中風(fēng)。證候多見忽然昏倒，喪失神志，然后出現(xiàn)口眼斜，半身不遂等癥。歷節(jié)病是病邪遍歷關(guān)節(jié)，有關(guān)節(jié)腫大疼痛等癥。病因肝腎局限性，風(fēng)寒濕邪侵入機體，留滯關(guān)節(jié)而發(fā)病。若日久不愈，又有邪氣閉郁肢體關(guān)節(jié)，郁而化熱，停濕留瘀等復(fù)雜病變?！驹慕庹f】【中風(fēng)證治】病因：正氣局限性，感于風(fēng)邪，痰火內(nèi)發(fā)所致。癥狀：多見忽然昏倒，喪失神志，然后出現(xiàn)口眼斜，半身不遂等。特性：發(fā)病急驟，病癥多端，有風(fēng)性善行數(shù)變的特性。第1條第2條第3條第1條【原文】夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！驹~解】痹：指中風(fēng)病機，經(jīng)絡(luò)血脈氣血不通。【釋義】中風(fēng)者正氣已虛，肝腎陰血虧損，陽氣局限性，故脈來微弱。陰血局限性，肝風(fēng)易動，風(fēng)燥化火，或五志化火，故脈數(shù)?；馃嶙埔簽樘担宰杳}絡(luò)，氣血不能暢行，筋脈失養(yǎng)，故病變輕者出現(xiàn)一臂偏廢；重者一側(cè)肢體不能隨意運動而成半身不遂?！局行乃枷搿勘緱l敘述中風(fēng)的辨證?！景凑Z】中風(fēng)病病因、病機復(fù)雜。陰不涵陽之陽，陰虛所生之熱，五志所化之火，皆可上行于頭，故臨證多見寸脈不不大于尺脈?？芍獢?shù)脈是言其火熱上行，多見頭痛而暈，頭目皆脹，足飄無力，因此脈微而數(shù)是中風(fēng)病病機定音之詞。第2條【原文】寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛；絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！驹~解】賊邪不瀉：賊邪指傷人之邪氣，如風(fēng)邪、寒邪等。不瀉是說邪氣留于經(jīng)絡(luò)血脈，不能排出。僻：指口眼歪斜。重不勝：指肢體重滯，不易舉動。舌即難言：謂舌強，語言不清?！踞屃x】由于肝腎陰血虧損，陰不斂陽，虛陽浮越于外，故脈浮。經(jīng)絡(luò)血脈中陰血局限性，不能御邪，是其重要的病因病機。風(fēng)寒之邪，乘虛侵襲，邪氣留于肌表經(jīng)絡(luò)血脈，故脈緊。風(fēng)寒邪氣在肌表，閉塞經(jīng)脈，是病機進(jìn)一步發(fā)展。邪氣留而不去，或在左，或在右。邪氣侵襲之側(cè)，脈絡(luò)閉塞，氣血受傷，故筋緩而不用。無邪之側(cè)，氣血運行正常，正氣獨治，故筋拘急。緩者為急者所牽引，故見口眼斜，半身不遂。中風(fēng)的辨證，病變輕淺者，邪中絡(luò)脈，營氣不能運行于肌表，以致肌膚麻木不仁。病變較重者，邪中經(jīng)脈，經(jīng)脈阻滯，氣血不能運行于肢體，以致肢體重滯不易舉動。病勢更為深重者，是邪氣傳入于腑，如胃腑緩弛不用，胃中濕濁郁蒸，神失清靈，故不識人。病勢最為深重者，邪氣傳入于臟，如邪氣歸心，亂其神明，則舌強難言，津液失攝而口中吐涎?！局行乃枷搿勘緱l敘述中風(fēng)的病因、病機和脈證。【按語】本條揭示出中風(fēng)病病因、病機的復(fù)雜性。中風(fēng)一病，現(xiàn)有外邪之誘發(fā)，又有肝腎之局限性。肝腎陰血局限性，既可引發(fā)絡(luò)脈空虛，不能御邪，又可引發(fā)虛陽外浮，使已虛之氣血浮于上，浮于外。寒、熱、虛、實，其辨證要從病因病機之復(fù)雜性上看，才干看透。后段揭示中風(fēng)病的傳變過程，由病邪之輕重，病位之淺深，可分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四個病情階層。本文的精神，至今仍是指導(dǎo)中風(fēng)病辨證的思想辦法?！窘虒W(xué)參考】徐彬《金匱要略論注》：“此段主一緊字，言中風(fēng)之偏于寒者，邪自外入，其證必以漸而深矣。謂中風(fēng)而寸口脈得浮而緊，緊是寒，浮為虛，故不能陰陽相調(diào)而令脈外見，則虛寒相搏，邪即結(jié)滯于外之皮膚矣。然浮因血虛，絡(luò)者血所養(yǎng)也，虛則絡(luò)空失養(yǎng)，無力御邪，邪乃不瀉，盛于皮膚，其或左或右，與邪并者氣多而緩，正之無病者，反氣少而急，一急一緩，正邪相引，僻不能如常人之遂意矣。此尚屬皮膚近絡(luò)之病也。若邪在絡(luò)不去，則邪方入，衛(wèi)氣不得運，皮膚不仁，然猶在經(jīng)脈之外；若在經(jīng)，則邪入營脈之中，內(nèi)骨外肉皆失所養(yǎng)故重著，然猶在軀殼之間，至入腑，腑邪必歸于胃，胃為六腑之總司也，于是風(fēng)入胃中，胃熱必盛，蒸其津液，結(jié)為痰涎，氣壅隧道，胃之支脈絡(luò)心者，才有壅塞，即堵其神氣出入之竅，故不識人。試觀……按住頸間兩人迎脈，氣即壅逆不識人。人迎者，胃脈也，則不識人之由胃氣壅，不信然哉。至入臟則諸臟受邪至盛，必并入于心而亂其神明，神明無主，則舌縱難言，廉泉開而流涎沫矣。”第3條【原文】寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身養(yǎng)而癮疹；心氣局限性，邪氣入中，則胸滿而短氣?！驹~解】癮疹：即風(fēng)疹類疾病，由邪氣閉于肌表，故時發(fā)時止。入中：指邪氣內(nèi)傳，傷于臟腑?！踞屃x】由于營血局限性，脈行無力，得緩脈；衛(wèi)氣局限性，溫煦之氣不及，脈行遲慢，得遲脈；營衛(wèi)氣血虛弱，故易感風(fēng)邪。若有風(fēng)邪中經(jīng)，則氣血欲行不能行，汗?jié)裼覆坏猛?，風(fēng)濕郁在肌表，可發(fā)生皮膚搔癢，風(fēng)疹外出。若心之氣血局限性，邪氣內(nèi)傳，中于心肺，使胸中氣機不利，則胸脅脹滿而短氣。【中心思想】本條敘述癮診和胸滿等風(fēng)病的病機。【教學(xué)參考】沈明宗《金匱要略編注》：“此衛(wèi)陽氣虛而招風(fēng)中也，寸口脈遲者，真陽氣虛，陰寒氣盛，故曰遲則為寒。正氣虛而受風(fēng)，脈則緩而不緊，故曰緩則為虛，然緩有二辨，若見亡血，為緩在內(nèi)，氣虛不攝，則內(nèi)病亡血；若見中風(fēng)，為緩在外，乃陽虛衛(wèi)弱而招風(fēng)中。若營衛(wèi)未致大虛，邪氣不能內(nèi)入，持于經(jīng)絡(luò)，風(fēng)血相搏，風(fēng)邪主病，則發(fā)身癢癮疹，邪氣外出之征，即風(fēng)強而為癮疹是矣。若心氣局限性，正不御邪，進(jìn)而擾亂于胸，大氣不轉(zhuǎn)，津液化為痰涎，則胸滿短氣，是心肺中風(fēng)為病也。蓋賊風(fēng)內(nèi)入最怕入心乘胃而成死證?！薄練v節(jié)證治】病因：肝腎局限性，風(fēng)寒濕邪侵入機體，留滯關(guān)節(jié)而發(fā)病。癥狀：關(guān)節(jié)腫大疼痛等。傳變：日久不愈—→邪氣閉郁肢體關(guān)節(jié)—→郁而化熱—→停濕留瘀。第4條第5條第6條第7條第8條第9條第10條第4條【原文】寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水難過，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。【詞解】如水難過：心主血脈，如水難過，猶言水濕傷及血脈。黃汗：汗杰出黃之癥狀?！踞屃x】肝血腎氣局限性，肝血虛則脈弱，筋脈不強，腎氣虛則脈沉，骨骼不堅。筋骨不強的病人在汗出腠理開泄之時，又入冷水中，寒濕內(nèi)侵，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關(guān)節(jié)，氣血不能運行，郁為濕熱，故周身關(guān)節(jié)腫痛，又出黃汗，故名歷節(jié)?！局行乃枷搿勘緱l敘述歷節(jié)的病因、病機和脈證?！景凑Z】本條的重要精神，在于闡明歷節(jié)病的病機，乃肝腎先虛為病之本，寒濕外侵為病之標(biāo)。其病雖留注筋骨，實與其所合之臟關(guān)系甚大，臨證施治時，不可舍本求末。本條敘述歷節(jié)的病因、病機和脈證?！窘虒W(xué)參考】1.沈明宗《金匱要略編注》：“此肝腎虛而傷水，病歷節(jié)黃汗之因也。經(jīng)以兩手寸關(guān)尺皆為寸口，此寸口者，即兩手脈沉而弱也。沉為腎氣局限性而主骨，弱為肝血虛而主筋，然肝腎氣血局限性，則寸口脈沉而弱。肝腎虛而汗出入水，水濕傷而流于關(guān)節(jié)筋骨之間，為邪在表，則病歷節(jié)而不病黃汗?；騼?nèi)入傷營，為入水難過，則病黃汗矣。然傷邪雖一，病分表里不同，此總結(jié)為歷節(jié)黃汗出，故又曰歷節(jié)也?！?.臨床應(yīng)用：由于肝腎局限性，筋骨虛弱是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素之一。故臨床對風(fēng)寒濕痹久治不愈，有骨變筋縮之變化者，慣用熟地、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生等藥補益肝腎，強健筋骨，如獨活寄生湯、三痹湯。第5條【原文】趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。【詞解】趺陽脈：在足背上五寸骨間動脈處，即沖陽穴。可候胃氣變化。【釋義】胃中素有濕熱，故脈滑。內(nèi)熱外蒸而腠理開泄，故脈浮汗自出。若汗出入水中，或汗出當(dāng)風(fēng)，寒濕內(nèi)侵，郁為濕熱，能夠成為歷節(jié)病?！局行乃枷搿勘緱l敘述胃有濕熱容易外感寒濕成為歷節(jié)病?！窘虒W(xué)參考】徐彬《金匱要略論注》：“此即言歷節(jié)因風(fēng)濕，其在胃在腎不同，而皆因飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。乃歷節(jié)病之因于風(fēng)者也。謂趺陽脾胃脈也，謂為實，知谷氣實，浮為熱盛，故汗自出；然谷何以不行而實，豈非酒濕先傷之乎？胃何以致熱，豈非風(fēng)搏其濕乎？”第6條【原文】少陰脈浮而弱，弱則血局限性，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！驹~解】少陰脈：指手少陰神門脈，在掌后銳骨端陷中；足少陰太溪脈，在足內(nèi)踝后五分陷中?！踞屃x】由于血氣局限性，故少陰脈弱。風(fēng)邪乘虛而入，故少陰脈浮。風(fēng)邪侵入，化熱耗傷陰血，不能營養(yǎng)筋骨，筋脈躁急，故關(guān)節(jié)掣痛，不能屈伸。本證治法，當(dāng)以養(yǎng)血活血，發(fā)散風(fēng)熱為主?！局行乃枷搿勘緱l敘述血虛，風(fēng)邪外侵的歷節(jié)病病機。第7條【原文】盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。【詞解】盛人：指身體肥胖的人。【釋義】病人平素陽氣局限性，濕氣較盛，因此短氣。陽氣不固，自汗出，汗出則腠理空虛，又飲酒出汗，腠理大開，風(fēng)邪侵入，與濕邪相合，流入關(guān)節(jié)，妨礙氣血運行，因此脈澀小，關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸。本病當(dāng)以溫經(jīng)復(fù)陽，祛風(fēng)去濕之劑，如桂枝附子湯、甘草附子湯?！局行乃枷搿勘緱l敘述歷節(jié)病的病因和病機?！景凑Z】以上三條皆論及歷節(jié)的成因，雖各有所偏，但歸納起來，則里虛局限性（涉及肝腎精血虧虛及氣虛）為內(nèi)因、風(fēng)寒濕侵襲為外因，汗出腠理開泄則為風(fēng)寒濕侵襲發(fā)明了條件。第8條【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩芍藥三兩甘草二兩麻黃二兩生姜五兩白術(shù)五兩知母四兩防風(fēng)四兩附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服?！驹~解】魁羸：形容關(guān)節(jié)腫大。沈氏、尤氏、《金鑒》俱作：“羸(wāngléi)”，是指身體瘦弱。腳腫如脫：形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離同樣。溫溫：作蘊蘊解，謂心中郁熱煩悶不舒?！踞屃x】風(fēng)寒濕邪侵入機體，痹阻陽氣，邪留關(guān)節(jié)，氣血流行不暢，故肢節(jié)腫大疼痛。濕阻中焦，流注于下，故兩腳腫重如脫。濕邪郁于內(nèi)，郁積化熱，濕熱上蒸而耗氣傷陰，故頭目眩暈，溫溫欲吐，短氣，身體瘦弱。桂枝芍藥知母湯溫陽行痹，祛風(fēng)除濕。方中桂枝散風(fēng)通絡(luò)；麻黃散寒透濕；白術(shù)健脾化濕；附子溫陽通絡(luò)，散寒化濕；防風(fēng)散風(fēng)；生姜、甘草健中散濕；芍藥斂陰活絡(luò)；知母滋陰清熱降火。【中心思想】本條敘述風(fēng)濕歷節(jié)的辨證論治。【教學(xué)參考】1.臨床應(yīng)用：本方用于感受風(fēng)濕，化熱傷陰之痹證。其癥可見發(fā)熱惡寒，遍身關(guān)節(jié)疼痛、腫大并伴有灼熱，或全身體現(xiàn)虛寒而局部有熱者。若掣痛難以屈伸，得熱痛減者，倍加麻黃、附子；身體關(guān)節(jié)重著腫脹，遇陰雨加劇者，倍加白術(shù)；濕已化熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，倍加芍藥、甘草、知母?，F(xiàn)在慣用本方治療急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)痛等病證。本方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)熱者，加生石膏、薏苡仁；血虛肢節(jié)肥大者，加雞血藤、鹿草、白芷；濕盛肢節(jié)腫大者，如萆薢、澤瀉、防己；氣虛加黃芪；服藥后胃脘不適，可加蜂蜜同服。2.尤怡《金匱要略心典》：“諸肢節(jié)疼痛，即歷節(jié)也；身體羸，腳腫如脫，形氣局限性而濕熱下甚也；頭眩短氣，溫溫欲吐，濕熱且從下而上沖矣，與腳氣沖心之候頗同。桂枝、麻黃、防風(fēng)散濕于表；芍藥、知母、甘草除熱于中；白術(shù)、附子驅(qū)濕于下；而用生姜最多，以止嘔降逆，為濕熱外傷肢節(jié)，而復(fù)上沖心胃之治法也?！钡?條【原文】味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。【詞解】三焦無所御：御作“統(tǒng)馭”、“統(tǒng)治”解；指營衛(wèi)之氣不能灌通三焦，空虛也。四屬斷絕：身體四肢的氣血營養(yǎng)得不到供應(yīng)。【釋義】人之飲食，五味調(diào)和，能夠養(yǎng)人，如偏嗜太過，或有不及，則能夠致病。如過食酸則傷肝，傷筋，筋傷弛緩不用，運動無力，因此謂之泄。過食咸則傷腎，傷骨，骨傷痿弱不能行立，因此謂之枯。過食酸咸味，損傷肝腎，精竭血虛同時存在，謂之?dāng)嘈?。肝腎俱傷，氣血亦因之而衰弱，營血衛(wèi)氣不能運行于三焦，身體四肢得不到營養(yǎng)，日漸羸瘦。濕濁留注于下，因此兩腳腫大，關(guān)節(jié)疼痛，痛處黃汗出，郁而發(fā)熱，是屬歷節(jié)病。若全身黃汗出，腫脹，脛冷，無痛楚，是為黃汗病?！局行乃枷搿勘緱l是敘述過食酸咸，內(nèi)傷肝腎所致的歷節(jié)病。第10條【原文】病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。麻黃芍藥黃芪各三兩甘草三兩（炙）川烏五枚（咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之?！驹~解】氣：寒氣。【釋義】寒濕侵襲于關(guān)節(jié)之間，凝結(jié)不去，妨礙氣血的運行，因此關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸，強直拘急，脈象沉緊。治以烏頭湯散寒止痛。方中麻黃辛溫，散風(fēng)寒濕邪；烏頭溫通陽氣；芍藥、甘草緩急止痛，通絡(luò)斂陰；黃芪益氣祛濕，可制麻黃發(fā)汗太過；烏頭大辛大熱，有毒，用白蜜之甘潤以緩其燥熱，并能解毒。本方使寒濕之邪微微汗出而解，邪去而正氣不傷?！局行乃枷搿勘緱l敘述寒濕歷節(jié)的辨證論治?！窘虒W(xué)參考】1.臨床應(yīng)用：本方用于治療寒邪偏勝之痛痹，證見肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關(guān)節(jié)不可屈伸，畏寒喜熱，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔白，脈弦緊。病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者，加桑寄生、牛膝；若寒甚痛劇者加草烏、桂枝；病久挾有瘀血者，加乳香、沒藥、元胡、紅花、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇；兼氣血兩虧者，加人參、黃芪、當(dāng)歸、芍藥；寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半夏、桂枝、南星、防風(fēng)；病久肝腎陰虛，關(guān)節(jié)畸形，酌加當(dāng)歸、牛膝、枸杞子、熟地等。有用本方加蟲類藥治療硬皮病獲效者。另外，本方可治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周邊炎、三叉神經(jīng)痛、腰椎骨質(zhì)增生癥，屬寒濕痹阻者。方中烏頭為峻猛有毒之品，故用烏頭炮用，且煎藥時間宜長，或與蜂蜜同煎，以減其毒性。服烏頭湯后，若唇舌肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，應(yīng)加注意，如脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化，則為“瞑?！狈从?，是有效之征。古人有“藥弗瞑眩，厥疾難瘳”之說。如服后見到呼吸急促、心跳加緊，脈搏有間歇等現(xiàn)象，甚至神志昏迷，則為中毒反映，應(yīng)當(dāng)立刻采用急救方法。2.尤怡《金匱要略心典》：“此治寒濕歷節(jié)之正法也。寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去，而病在筋節(jié)，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黃芪之補，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，俾得進(jìn)一步而去留邪?！薄颈酒〗Y(jié)】本篇敘述中風(fēng)和歷節(jié)等病的病因、病機、癥狀及治法。中風(fēng)病的病因，有外因誘發(fā)，氣血兩虛，肝陽上亢，痰濁內(nèi)發(fā)。病機是經(jīng)脈之氣痹阻。辨證當(dāng)分中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟，更要詳審虛、實、寒、