消化內(nèi)科診療常規(guī)

胃

炎

急性單純性胃炎

【病史采集】

1.病因:多個(gè)物理、化學(xué)、生物因素等。

2.癥狀:上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱,重者有脫水、酸中毒或休克等。

【物理檢查】

上腹或臍周輕壓痛,腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉激烈者可見(jiàn)脫水、酸中毒、休克等體現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。

2.胃鏡檢查:胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。

3.Ｘ線檢查:胃腸鋇透見(jiàn)病變粘膜粗糙,局部壓痛、激惹。

【診療要點(diǎn)】

1.臨床體現(xiàn):上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。

2.體征:上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。

3.胃鏡:胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。

【鑒別診療】

1.早期急性闌尾炎。

2.急性膽囊炎。

3.急性胰腺炎。

【治療原則】

1.普通治療:去除病因、臥床休息,進(jìn)清淡流質(zhì)飲食,必要時(shí)禁食１～２餐。

2.對(duì)癥治療:

(1)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。

(2)細(xì)菌感染所致者應(yīng)予以抗生素。

(3)腹痛者可予以阿托品或山莨菪堿解痙止痛。

【療效原則】

治愈:急性癥狀消失。

【出院原則】

達(dá)成上述原則者可出院。

急性糜爛性胃炎

【病史采集】

1.病因:涉及急性應(yīng)激、藥品、缺血、膽汁反流與幽門螺桿菌感染等。

2.癥狀:在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血,體現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血普通為少量、間歇性,可自行停止。大量出血可引發(fā)暈厥或休克。

【物理檢查】

上腹或臍周輕壓痛,腸鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克體現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞、血紅蛋白減少,糞便潛血陽(yáng)性。

2.胃鏡檢查:發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查,可見(jiàn)胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。

【診療要點(diǎn)】

1.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。

2.上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量局限性體現(xiàn)。

3.胃鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。

【鑒別診療】

1.消化性潰瘍。

2.食管賁門粘膜撕裂征。

3.胃癌。

4.食管胃底靜脈曲張破裂出血。

【治療原則】

1.主動(dòng)治療原發(fā)病,去除可能的致病因素。

2.嘔血停止后給流質(zhì)飲食。

3.靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑,維持胃內(nèi)pH>4。

4.彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用８mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。

6.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大出血者,可考慮手術(shù)治療。

【療效原則】

1.治愈:癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn):病情明顯好轉(zhuǎn)。

3.未愈:病因未能去除,重復(fù)出血并危及生命。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)原則者,病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。慢性胃炎

【病史采集】

1.病因:多個(gè)物理、化學(xué)與生物因素等。

2.癥狀:程度不同的消化不良癥狀,如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。

【物理檢查】

重要體征:中上腹部觸壓痛,有典型貧血時(shí),可出現(xiàn)舌萎縮與周邊神經(jīng)病變。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:胃酸測(cè)定,血清胃泌素測(cè)定,幽門螺桿菌檢查,或血清壁細(xì)胞抗體,內(nèi)因子抗體,胃泌素抗體測(cè)定。

2.胃鏡檢查:

(9)

淺表性胃炎:粘膜充血、水腫,呈花斑狀紅白相間的變化,以紅為主,表面有灰白或黃白色分泌物附著,可有散在出血點(diǎn)與局限性糜爛。

(10)

萎縮性胃炎:粘膜多呈淡紅色或灰白色,也可有紅白相間,以白為主,皺襞變細(xì)平坦,粘膜下血管透見(jiàn)如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時(shí)在萎縮粘膜上見(jiàn)到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒,也可見(jiàn)到出血及糜爛灶。

3.Ｘ線檢查:Ｘ線鋇餐檢核對(duì)診療協(xié)助不大,但有助于鑒別診療。

【診療要點(diǎn)】

診療重要根據(jù)臨床體現(xiàn),胃鏡檢查與直視下胃粘膜活組織檢查。

【鑒別診療】

1.消化性潰瘍。

2.胃癌。

3.慢性膽囊炎。

4.慢性胰腺炎。

【治療原則】

1.普通治療:去除病因,注意飲食,忌煙酒、濃茶等。

2.根除幽門螺桿菌治療:對(duì)HP陽(yáng)性者,可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑與羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。

3.健胃及對(duì)癥治療:腹脹、惡心、嘔吐可予以胃腸動(dòng)力藥;高酸者可予以抑酸藥;有膽汁反流可予以胃腸動(dòng)力藥及中與膽鹽的藥品;伴惡性貧血予以維生素B12與葉酸。

4.外科手術(shù):萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生,特別就是大腸型腸化者,必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。

【療效原則】

1.治愈:癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn):癥狀基本消失或減輕,胃酸分泌靠近正常,胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)變化減輕或病變范疇縮小。

【出院原則】

達(dá)成上述原則者可出院。

消化性潰瘍

【病史采集】

1.誘因:氣候變化,過(guò)分勞累與精神緊張,進(jìn)餐不規(guī)律及刺激性食物,煙酒嗜好及服用非甾體消炎藥(NSAID)。

2.上腹痛:疼痛的部位、嚴(yán)重程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、緩和方式等。

3.并發(fā)癥:出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

4.家族史。

5.用藥狀況:對(duì)抑酸藥品治療的效果。

【物理檢查】

1.左鎖骨上淋巴結(jié)。

2.腹部體征:壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音,胃型及胃蠕動(dòng)波,肝濁音界,肝脾觸診。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(11)

血常規(guī)。

(12)

大便或嘔吐物潛血實(shí)驗(yàn)。

(13)

血清胃泌素測(cè)定。

(14)

幽門螺桿菌檢查。

2.器械檢查:

(15)

Ｘ線胃鋇餐檢查。

(16)

胃鏡檢查或胃粘膜活檢。

(17)

疑胃穿孔時(shí)胸腹聯(lián)合透視。

【診療要點(diǎn)】

1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,進(jìn)食或服用抑酸藥可緩和。

2.Ｘ線鋇餐檢查見(jiàn)典型龕影。

3.胃鏡及胃粘膜活檢可確診,并可鑒別良惡性潰瘍。

【鑒別診療】

1.功效性消化不良。

2.胃泌素瘤。

3.癌性潰瘍。

【治療原則】

1.普通治療:涉及精神與生活治療、休息、飲食等。

2.藥品治療:

(1)抑酸藥品:

1)H2受體拮抗劑:能制止組胺與其H2受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替丁(Cimitidine)、雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)。

2)質(zhì)子泵阻滯劑:克制壁細(xì)胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶,有效減少胃酸分泌,奧美拉唑(Omeprazole),慣用劑量為20～40mg/d。

(2)增強(qiáng)粘膜防御力藥品:

1)膠體次枸櫞酸鉍:慣用120mg/次,4次/d,餐前服,8周為一療程。

2)硫糖鋁:可選用片劑或混懸液。

3)前列腺素:合成前列腺素、米索前列醇與恩前列素。

(3)幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌(HP)治療。

3.手術(shù)治療:

適應(yīng)證為:

(1)大量出血經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)解決無(wú)效者;

(2)急性穿孔;

(3)器質(zhì)性幽門梗阻;

(4)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;

(5)胃潰瘍疑有癌變。

【療效原則】

1.治愈:

(18)

癥狀及體征消失;

(19)

Ｘ線鋇餐檢查龕影消失;

(20)

內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。

2.好轉(zhuǎn):

(21)

癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn);

(22)

Ｘ線鋇餐檢查龕影縮小;

(23)

內(nèi)鏡示潰瘍縮小。

3.未愈:未達(dá)成上述原則者。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。

潰瘍性結(jié)腸炎

【病史采集】

病史的內(nèi)容重要涉及:腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它有關(guān)癥狀,同時(shí)要描述發(fā)病、復(fù)發(fā)及加重的誘因、既往的診療過(guò)程。

【物理檢查】

要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外體現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。

2.大便培養(yǎng)持續(xù)三次,大便中找阿米巴。

3.腸鏡及腸粘膜活檢。

4.鋇灌腸檢查。

【診療要點(diǎn)】

1.臨床體現(xiàn):有持續(xù)性或重復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外體現(xiàn)。

2.腸鏡所見(jiàn):

(1)粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸開始,呈彌漫性分布。

(2)粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血,或附有膿性分泌物。

(3)可見(jiàn)假息肉,環(huán)形皺襞變鈍或消失。

3.粘膜活檢:呈炎癥性反映,同時(shí)?？梢?jiàn)糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化。

4.鋇灌腸所見(jiàn):

(27)

粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。

(28)

多發(fā)性潰瘍或有假息肉。

(29)

腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。

5、在排除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、克隆氏病、放射性腸炎的基礎(chǔ)上,可按下列條件診療:

(1)根據(jù)臨床及腸鏡所見(jiàn)三項(xiàng)中之一項(xiàng)及／或粘膜活檢能夠診療本病。

(2)根據(jù)臨床及鋇灌腸所見(jiàn)三項(xiàng)中之一項(xiàng)能夠診療本病。

(3)臨床癥狀不典型而有典型腸鏡所見(jiàn)或鋇灌腸所見(jiàn)者能夠診療本病。

(4)一種完整的診療應(yīng)涉及臨床體現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范疇及病變分期。

【鑒別診療】

1.慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎。

2.結(jié)腸癌、克隆病、過(guò)敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。

【治療原則】

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度、分期而采用不同的方案。

2.內(nèi)科治療:

(1)普通治療:暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息,可適宜鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日,其它類型的病人可予易消化、少纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,避免食用乳制品。注意控制使用解痙藥。

(2)抗炎藥品:柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素與促腎上腺皮質(zhì)激素:重要應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎急性期及嚴(yán)重病例。

(4)免疫克制劑:在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫克制劑如硫唑嘌呤等。

3.外科治療:

手術(shù)指征:

(30)

腸穿孔或?yàn)l臨穿孔。

(31)

大量或重復(fù)出血。

(32)

腸狹窄并發(fā)腸梗阻。

(33)

癌變或多發(fā)性息肉。

(34)

中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效。

(35)

結(jié)腸周邊膿腫或瘺管形成。

(36)

長(zhǎng)久內(nèi)科治療無(wú)效,影響小朋友發(fā)育。

【療效原則】

1.治愈:癥狀、體征消失,鋇灌腸及腸鏡檢查所見(jiàn)病變消失或僅留有瘢痕等而無(wú)活動(dòng)性潰瘍。

2.緩和:臨床癥狀、體征消失,但腸鏡、鋇灌腸仍見(jiàn)腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動(dòng)病變。

3.無(wú)效:經(jīng)治療臨床癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重,鋇灌腸及腸鏡檢查所見(jiàn)與治療前無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。

【出院原則】

達(dá)成治愈或緩和者可出院。

消化道出血

上消化道出血

【病史采集】

1.嘔血或/與黑糞。

2.出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識(shí)不清。

3.近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài),或應(yīng)用過(guò)腎上腺糖皮質(zhì)激素。

4.有重復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。

5.患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。

【物理檢查】

1.貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識(shí)含糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、尿少、呼吸急促。

2.低熱,持續(xù)3～5天。

3.不同病因有對(duì)應(yīng)體征,如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。

【輔助檢查】

1.血象,涉及血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時(shí)間。

2.糞便隱血實(shí)驗(yàn)。

3.肝功效、尿素氮、肌酐。

4.急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時(shí)內(nèi),在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危急時(shí),則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。

5.選擇性動(dòng)脈造影,經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者,可行選擇性動(dòng)脈造影。

6.X線檢查,在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

7.放射性核素顯像,應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后,用ECT掃描,探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。

8.CT檢查。

【診療要點(diǎn)】

1.嘔血或/與黑便。

2.失血性周邊循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查證明消化系統(tǒng)有引發(fā)出血病變存在。

【鑒別診療】

1.與因進(jìn)食某些食物或藥品引發(fā)的黑糞鑒別。

2.與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。

3.消化道出血的病因鑒別。

【治療原則】

1.普通急救解決方法

臥床休息,禁食,保持呼吸道暢通,吸氧,鎮(zhèn)靜,監(jiān)測(cè)生命體征。

2.補(bǔ)充血容量

輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血,肝硬化病人宜用新鮮血液。

3.止血方法遵照二個(gè)原則

一就是應(yīng)區(qū)別不同因素上消化道出血而采用不同的止血方法;二就是先普通止血方法,效果不抱負(fù)則選用特殊止血方法。

(68)

食管靜脈曲張破裂出血,采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫,或生長(zhǎng)抑素類藥品加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療與/或食管靜脈套扎術(shù)治療。

(69)

消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服,H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵克制劑靜脈滴注,效果不抱負(fù)則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血,亦可采用選擇性動(dòng)脈插管動(dòng)脈灌注藥品、動(dòng)脈栓塞療法止血。

4.上述治療無(wú)效時(shí)則手術(shù)治療。

【療效原則】

1.治愈,出血停止。

2.好轉(zhuǎn),出血量減少或間斷小量出血。

3.未愈,未達(dá)成上述原則者。

【出院原則】

凡達(dá)成治愈原則者可出院。下消化道出血

【病史采集】

1.糞便帶血或全血便,鮮紅、暗紅或黑糞。

2.出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。

3.炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。

【物理檢查】

1.貧血征象,如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。

2.引發(fā)出血病因的體征,如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。

【輔助檢查】

1.糞便常規(guī),隱血實(shí)驗(yàn),糞便培養(yǎng)。

2.血常規(guī),凝血酶原時(shí)間。

3.肛門指診及肛門鏡檢,結(jié)腸鏡檢查。

4.口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。

5.放射性核素顯像檢查。

6.選擇性動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診療意義較大。

7.CT檢查。

【診療要點(diǎn)】

1.便血或糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

2.失血性貧血或周邊循環(huán)衰竭。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查證明失血及貧血。

4.肛門指檢或特殊輔助檢查證明有引發(fā)出血的病變存在。

【鑒別診療】

1.與因進(jìn)食某些食物或藥品引發(fā)的黑糞鑒別。

2.與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。

3.下消化道出血各病因鑒別。

【治療原則】

1.普通治療:休息,進(jìn)流質(zhì)或少渣半流飲食,監(jiān)測(cè)生命體征。

2.補(bǔ)充血容量:根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。

3.止血:

(70)

止血:1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血,去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保存灌腸。

(71)

經(jīng)內(nèi)鏡止血

經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。

(72)

選擇性動(dòng)脈插管止血

應(yīng)用垂體后葉素灌注或動(dòng)脈栓塞。

4.上述止血方法無(wú)效時(shí)采用手術(shù)治療。

【療效原則】

1.治愈:出血停止。

2.好轉(zhuǎn):出血量減少或間斷小量出血。

3.未愈:達(dá)成上述原則者。

【出院原則】

凡達(dá)成治愈原則者可出院。

(朱惠明)

慢性肝炎

【病史采集】

1.肝臟損害,病程持續(xù)６個(gè)月以上。

2.有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥品及妊娠等誘因。

3.有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。

4.重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功效衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。

【物理檢查】

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

2.專科檢查:肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸,腦水腫甚至腦疝,神志變化,撲翼樣震顫,肝濁音界縮小。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、大便常規(guī),肝、腎功效,肝炎病毒血清標(biāo)志物,電解質(zhì),凝血酶原時(shí)間,血糖及血脂等。

2.特殊檢查:腹部Ｂ超、腹水檢查、胸片、心電圖,必要時(shí)CT、MRI、肝穿刺檢查。

【診療要點(diǎn)】

涉及病原學(xué)診療與臨床診療。

1.根據(jù)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其她化驗(yàn)成果擬定肝炎的病因?qū)W診療。

2.根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查,特別就是肝活檢的成果即可確診。

【鑒別診療】

1.膽囊炎、膽石癥;

2.肝外阻塞性黃疸;

3.鉤端螺旋體病;

4.傳染性單核細(xì)胞增多癥;

5.妊娠脂肪肝。

【治療原則】

1.普通治療:

(73)

適宜休息,合理營(yíng)養(yǎng),特別注意蛋白質(zhì)與維生素的攝入,控制糖、脂肪的攝入與體重。

(74)

避免應(yīng)用損害肝臟的藥品。

2.慢性肝炎的治療:

(75)

抗病毒與/或調(diào)節(jié)免疫治療:抗病毒藥品、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等,調(diào)節(jié)免疫的藥品如:豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。

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改善與恢復(fù)肝功效及降酶藥品,如甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等。

3.慢性重癥肝炎的治療:

(77)

普通治療:注意休息,嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入,補(bǔ)足多個(gè)維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿或全血。注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡,特別要避免低血鉀。

(78)

應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。

(79)

防治肝性腦病:限制蛋白質(zhì)攝入,通便,口服乳果糖、新霉素,靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。

(80)

防治出血:予以凝血因子。如發(fā)生DIC,應(yīng)予以肝素治療。消化道出血應(yīng)適宜予以抑酸劑,口服凝血酶或去甲腎上腺素。

(81)

防治肝腎綜合征:注意抗感染及水、電解質(zhì)與酸堿平衡,避免應(yīng)用損害腎臟藥品,及時(shí)補(bǔ)充血容量,合理應(yīng)用利尿劑。必要時(shí)行血液透析。

(82)

腹水的治療:應(yīng)用利尿劑,補(bǔ)充白蛋白,必要時(shí)行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。

(83)

其她:抗病毒治療、前列腺素Ｅ、人胎肝細(xì)胞懸液及肝細(xì)胞生長(zhǎng)素均可適宜應(yīng)用。

【療效原則】

1.治愈:臨床癥狀體征消失,肝功效恢復(fù)正常,隨診一年無(wú)異常。

2.好轉(zhuǎn):重要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕,肝功效基本正常,肝活檢及B超、CT等檢查好轉(zhuǎn)。

3.未愈:未達(dá)成上述治愈、好轉(zhuǎn)原則者。

【出院原則】

達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)原則者可出院。

肝

硬

化

【病史采集】

1.隱匿起病。

2.代償期肝硬化癥狀缺少特異性,常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。

3.失代償期肝硬化重要出現(xiàn)肝細(xì)胞功效減退與門脈高壓癥狀,除上述代償期癥狀加重外,常有出血及水腫,男性常有性功效減退,女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。

4.既往史:病毒性肝炎,長(zhǎng)久大量飲酒、服藥,接觸毒物或化學(xué)物質(zhì),長(zhǎng)久右心功效不全,血吸蟲病史等。

【物理檢查】

1.代償期肝硬化常無(wú)體征,偶有肝臟輕度腫大,表面光滑,質(zhì)地偏硬,無(wú)或有壓痛,脾臟可呈輕度或中度腫大。

2.失代償期肝硬化:

(1)肝細(xì)胞功效減退體征:面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、下肢水腫。

(2)門脈高壓癥體征:腹水、脾腫大、腹壁與臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(84)

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、大便常規(guī),肝腎功效,血電解質(zhì),蛋白電泳,凝血酶原時(shí)間。

(85)

免疫學(xué)檢查:肝炎病毒血清標(biāo)志,甲胎蛋白。

(86)

肝纖維化的血清標(biāo)志:Ⅲ型前膠原肽,透明質(zhì)酸,層粘蛋白。

(87)

腹水檢查:肝硬化有腹水者必須常規(guī)進(jìn)行腹水檢查,明確腹水的性質(zhì),必要時(shí)根據(jù)腹水性質(zhì)進(jìn)行若干特殊檢查。

2.影像學(xué)檢查:應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝脾B型或彩色超聲檢查,必要時(shí)可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。

3.內(nèi)鏡檢查:并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查,對(duì)診療不明者必要時(shí)可行腹腔鏡檢查。

4.肝臟組織活檢:對(duì)臨床上不能必定的病例,特別就是少見(jiàn)因素引發(fā)的肝硬化,可考慮作肝穿刺活檢。

【診療要點(diǎn)】

1.肝功效損害及門脈高壓的癥狀及體征。

2.結(jié)合輔助檢查成果,其中血清白蛋白濃度減少及γ-球蛋白增高,就是診療肝硬化肝功效損害的重要根據(jù)。

3.病因根據(jù):慢性肝炎,長(zhǎng)久酗酒,血吸蟲病等。

【鑒別診療】

1.早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。

2.失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。

3.肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。

4.肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引發(fā)的肝大相鑒別。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療:

(88)

普通治療:適宜休息,病因治療,進(jìn)高熱量易消化、維生素豐富的食物,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸功效嚴(yán)重受損時(shí)可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

(2)腹水治療:

89)

限制鈉水?dāng)z入。

90)

利尿劑應(yīng)用:原則就是先用作用較弱的藥品,無(wú)效時(shí)再用作用較強(qiáng)的藥品;先單一用藥,而后再聯(lián)合用藥;先小劑量用藥,然后逐步增大劑量;在腹水靠近完全消退時(shí),而逐步減量至停用,切忌驟然停用;如果減量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時(shí),應(yīng)恢復(fù)至減量前劑量或聯(lián)合用藥。

91)

難治性腹水:除應(yīng)用利尿劑外,可加用擴(kuò)容療法,如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇,但有腎功效不全及食管靜脈曲張破裂出血時(shí)應(yīng)慎用。

92)

本身腹水回輸:合用于肝硬化所致難治性腹水,特別合用于并肝腎綜合征,但感染性腹水與癌性腹水禁用本法。

93)

腹腔穿刺放液:合用于嚴(yán)重腹水影響心肺功效者,腹水壓迫引發(fā)尿少與下肢高度浮腫者,腹內(nèi)壓明顯增高引發(fā)臍疝或股疝者,自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量應(yīng)因人而異,放腹水同時(shí)應(yīng)輸注白蛋白。

(3)并發(fā)癥治療:

94)

上消化道出血的治療:詳見(jiàn)上消化道出血章節(jié)。

95)

繼發(fā)感染的治療:根據(jù)繼發(fā)感染的病因,分別采用不同抗生素,同時(shí)加強(qiáng)支持療法。

96)

肝性腦病的治療:詳見(jiàn)肝性腦病章節(jié)。

97)

肝腎綜合征的治療:詳見(jiàn)肝腎綜合征章節(jié)。

2.手術(shù)治療:合用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)主動(dòng)的內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)。

(98)

分流手術(shù)。

(99)

斷流手術(shù)。

(100)

脾切除手術(shù)。

3.介入治療:合用于某些危重與失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。

(101)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)。

(102)

經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。

(103)

經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)。

(104)

經(jīng)內(nèi)鏡組織粘合劑止血治療。

(105)

經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)(PTE)。

【療效原則】

1.臨床治愈:無(wú)癥狀,肝功效恢復(fù)正常,腹水完全消退,無(wú)并發(fā)癥者。

2.好轉(zhuǎn):癥狀減輕,肝功效、腹水及并發(fā)癥較前明顯好轉(zhuǎn)者。

3.未愈:未達(dá)成上述原則者。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

肝性腦病

【病史采集】

1.神志障礙或行為失常的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度。

2.誘因:上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿毒癥、感染等。

3.嚴(yán)重肝病、門體分流術(shù)后等。

【物理檢查】

1.肝病體征。

2.撲翼樣震顫、肝臭。

3.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)、定向力、理解能力、肌腱反射及肌張力、錐體索征、病理反射陽(yáng)性。

【輔助檢查】

1.血氨。

2.腦電圖。

3.有條件可做誘發(fā)電位檢查。

4.其她肝炎病毒標(biāo)志物、肝功效、肝臟B超、CT等檢查。

【診療要點(diǎn)】

肝性腦病的重要診療根據(jù)為:

1.嚴(yán)重肝病與(或)廣泛門體側(cè)枝循環(huán)。

2.精神紊亂、昏睡或昏迷。

3.肝性腦病的誘因。

4.明顯肝功效損害,血氨增高。

5.撲翼樣震顫與典型的腦電圖變化有重要參考價(jià)值。

【鑒別診療】

1.精神病。

2.糖尿病、低血糖。

3.尿毒癥。

4.腦血管意外、腦部感染與鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。

【治療原則】

1.消除誘因。

2.減少腸內(nèi)毒物的生成與吸取。

(1)飲食:開始數(shù)日內(nèi)限制蛋白質(zhì)攝入、神志清晰后,可逐步增加蛋白質(zhì)到40～60克／天。

(2)灌腸或?qū)a:可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸?；?5%硫酸鎂導(dǎo)瀉。

(3)口服抗生素克制細(xì)菌生長(zhǎng)及乳果糖應(yīng)用。

3.增進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除,糾正氨基酸代謝的紊亂。

(106)

降氨藥品:谷氨酸鉀與谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴,精氨酸合用于大量腹水的患者。

(107)

支鏈氨基酸。

4.其它對(duì)癥治療:

(108)

糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。

(109)

保護(hù)腦細(xì)胞功效及防治腦水腫。

(110)

保持呼吸道暢通。

(111)

避免出血與休克。

(112)

應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)。

【療效原則】

1.治愈:神志蘇醒,撲翼樣震顫消失,性格行為恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn):神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),但不鞏固。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

急性胰腺炎

【病史采集】

1.誘因:飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥品、手術(shù)創(chuàng)傷等。

2.中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩和因素及發(fā)展過(guò)程,嘔吐及腹脹狀況。

3.并發(fā)癥:消化道出血、敗血癥、多器官功效衰竭等癥狀。

4.全身體現(xiàn):發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。

【物理檢查】

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便狀況、病人體位、面容及全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查:

(115)

腹部體征:壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音、移動(dòng)性濁音。

(116)

Grey-Turner征(腰部皮膚呈灰紫色斑)或Cullen征(臍周皮膚青紫)。

【輔助檢查】

1、實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、大小便常規(guī)、淀粉酶、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功效檢查、血?dú)夥治?、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測(cè)定等。

2.特殊檢查:

(117)

胸腹部Ｘ線平片。

(118)

肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。

(119)

心電圖檢查。

(120)

診療性腹腔穿刺及腹水化驗(yàn)檢查。

【診療要點(diǎn)】

1.急性水腫型胰腺炎:

(121)

忽然發(fā)作性上腹部持續(xù)疼痛。

(122)

血清或尿淀粉酶明顯升高,淀粉酶與肌酐去除率比值(CAm/ccr％)增高。

(123)

腹部Ｘ線平片可見(jiàn)腸麻痹,胸部Ｘ線平片可見(jiàn)胸腔積液、肺不張、肺水腫等。

(124)

Ｂ超及CT檢查:胰腺腫大,胰周邊邊沿含糊。

2.急性出血壞死型胰腺炎:

(1)忽然發(fā)作性上腹或全腹持續(xù)激烈疼痛,壓痛或反跳痛,伴有高熱與休克癥狀;

(2)Grey-Turner征或Cullen征;

(3)麻痹性腸梗阻;

(4)血尿淀粉酶可明顯增高,或出現(xiàn)與病情不相符的血尿淀粉酶忽然下降;

(5)血清鈣減少≤2mmol/L;

(6)血清正鐵血紅蛋白陽(yáng)性;

(7)尿量<50ml/h,血尿素氮與肌酐升高,血糖>11、2mmol/L(無(wú)糖尿病史者),血清白蛋白減少<32g/L;

(8)凝血實(shí)驗(yàn)異常,嚴(yán)重者發(fā)生DIC;

(9)低氧血癥,PO2＜8kPa,可發(fā)生ARDS;

(10)Ｂ超:胰腺組織回聲不均勻。CT檢查:胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或減少,胰腺體積增大。

【鑒別診療】

1.消化性潰瘍穿孔;

2.膽石癥與膽囊炎;

3.急性腸梗阻;

4.急性心肌梗塞;

5.其她,如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高位闌尾炎等。

【治療原則】

克制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制繼發(fā)性感染,主動(dòng)治療并發(fā)癥。

1.嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度與范疇、腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅取?/p>

2.克制胰腺分泌:

(125)

禁食及胃腸減壓;

(126)

抗膽堿藥與抑酸藥:可用阿托品、654-2,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑。

(127)

生長(zhǎng)抑素(Somatostain)類:如奧曲肽(善得定Octreotide)。開始100ug靜脈注射,后來(lái)按每小時(shí)250ug持續(xù)靜脈滴注,持續(xù)5～7天。

3.克制胰酶活性:合用于出血壞死型胰腺炎早期,抑肽酶(Trasylol)2萬(wàn)u/kg/d,分二次溶于葡萄糖液靜脈滴注。

4.鎮(zhèn)靜解痙止痛:

(128)

安定與度冷丁,禁用不啡,以免引發(fā)Oddi括約肌收縮。

(129)

抗膽堿能藥品,如阿托品,可與度冷丁合用。

5.糾正水鹽酸堿失衡應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充體液及電解質(zhì),特別要注意血鉀與血鈣變化。

6.主動(dòng)急救休克:應(yīng)予以足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品,可根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定成果調(diào)節(jié)液量及血管活性藥品的應(yīng)用。

7.控制繼發(fā)感染,可予以廣譜抗生素。

8.營(yíng)養(yǎng)支持治療:對(duì)于中、重度病人應(yīng)早期予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。

9.外科治療的適應(yīng)證:

(130)

出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;

(131)

診療未明確,疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者;

(132)

黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者;

(133)

腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者;

(134)

并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。

【療效原則】

1.治愈:癥狀、體征消失,血與(或)尿淀粉酶恢復(fù)正常,無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn):疼痛減輕,并發(fā)癥緩和,仍有不同程度胰功效損害者。

3.未愈:癥狀不緩和,胰功效損害嚴(yán)重,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

【出院原則】

凡達(dá)成治愈或好轉(zhuǎn)原則者可出院。

慢性胰腺炎

【病史采集】

1.病因:膽道疾病及其它因素。

2.癥狀:為重復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉,后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊,黃疸與糖尿病等。

【物理檢查】

上腹部輕度壓痛,與腹痛程度不相稱。并發(fā)假性囊腫時(shí),腹部可捫及表面光整包塊。當(dāng)胰頭明顯纖維化或囊腫壓迫膽總管下段時(shí),可出現(xiàn)黃疸。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(1)胰腺外分泌功效實(shí)驗(yàn):重要有胰泌素實(shí)驗(yàn),Lundh實(shí)驗(yàn),BT-PABA實(shí)驗(yàn),CCK-PI刺激實(shí)驗(yàn),成果顯示胰液分泌量,碳酸氫鹽含量及多個(gè)胰消化酶活性減少。

(2)吸取功效實(shí)驗(yàn):糞便脂肪與肌纖維檢查顯示中性脂肪、肌纖維及氮含量增高。

(3)胰腺內(nèi)分泌功效測(cè)定:血清CCK增高,血漿胰多肽(PP)水平下降,部分病例可有尿糖陽(yáng)性,空腹血糖增高,呈糖尿病的耐量曲線或血漿胰島素水平減少。

(4)淀粉酶測(cè)定:慢性胰腺炎急性發(fā)