怎樣寫好一份CT診

怎樣寫好一份CT診斷報告例：患兒女7歲，智力低下，走路不穩(wěn)5年↓↓↓↓↓第一步、看病史，可以了解患者的一般情況，縮小鑒別診斷的范圍。第二步、看腦實質(zhì)情況：左側(cè)頂葉見一條低密度裂縫橫貫左側(cè)大腦半球，裂縫兩側(cè)可見異位的腦灰質(zhì)，雙側(cè)額葉、頂葉的腦皮質(zhì)明顯肥厚。第三步、看腦室系統(tǒng)情況：雙側(cè)側(cè)腦室前角相連、呈方型，雙側(cè)側(cè)腦室體部擴大、相連，側(cè)腦室枕角不對稱性擴大，腦溝變淺。第四步、看中線結(jié)構情況：透明隔缺如，余中線結(jié)構居中。第五步、看顱骨骨質(zhì)、頭皮、鼻旁竇情況：顱骨骨質(zhì)未見明顯異常。結(jié)合病史初步診斷，該病人有哪些發(fā)育異常？CT診斷報告

姓名：XX，性別:女,年齡：7歲。掃描日期2011-6-23。掃描方式：頭顱CT平掃。CT號123888左側(cè)顳頂葉見一橫行的低密度裂縫影，其內(nèi)與左側(cè)腦室相連外與腦溝相通，左側(cè)側(cè)腦室外側(cè)緣呈駝峰狀隆起，裂縫兩側(cè)可見腦灰質(zhì)折入；雙側(cè)額葉、頂葉的腦皮質(zhì)明顯肥厚，腦回增寬，腦溝變小、變淺；透明隔及部分胼胝體缺如；雙側(cè)側(cè)腦室前角相連、呈方型，側(cè)腦室體部擴大，側(cè)腦室枕角發(fā)育淺小，不對稱性擴大，余中線結(jié)構未見明顯異常，幕下小腦、腦干未見異常，顱骨骨質(zhì)結(jié)構完整。診斷意見：上述征象考慮為：1、左側(cè)顳頂葉腦裂畸形、巨腦回畸形伴灰質(zhì)異位；2、透明隔缺如；胼胝體發(fā)育不全可疑，建議必要時MRI。報告醫(yī)生簽名：XXX審核醫(yī)師簽名：XXX報告書寫原則1、一般項目：病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院或門診號、CT/X線號，檢查日期、報告日期、檢查部位、掃描方式、平掃/增強等均應逐項填寫清楚。2、敘述部分：在全面觀察的基礎上．分清主次，按順序描述異常CT線所見，并注意描寫檢查范圍及起始部位。對病變描述要語句精練，重點反映出病變部位、大小、形態(tài)、密度、病變與周圍組織的關系。若是增強檢查需描述病變強化程度與表現(xiàn)。3、CT診斷意見：診斷意見的內(nèi)容應包括定位診斷與定性診斷。診斷意見或結(jié)論一般有三種情況，包括肯定性診斷、否定性診斷（排除其它疾?。⒖赡苄栽\斷（提出1-3種可能性診斷意見，并提出某些意義）；4、書寫報告和審核報告醫(yī)師簽名。關于顱腦外傷圖像觀察、報告書寫內(nèi)容及順序1）頭皮軟組織：血腫？2）顱骨：骨折？3）

顱內(nèi)腦外區(qū)：血腫、積液、蛛網(wǎng)膜下腔出血？4）

腦組織：表面和深部結(jié)構，兩側(cè)對稱比較觀察。5）

腦室系統(tǒng)：移位、消失？6）

中線結(jié)構：移位？7）鼻竇及乳突區(qū)域：積液？正常頭顱報告模板CT平掃：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，腦溝、腦池未見增寬或狹窄，腦室大小、形態(tài)、位置正常，中線結(jié)構居