住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）

PAGEPAGE1住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)科別姓名病案號(hào)項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)10分出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項(xiàng)否決無主（副主）任醫(yī)師簽字（二級(jí)以下醫(yī)院無科主任簽字）單項(xiàng)否決出院情況未填寫扣5分血型書寫錯(cuò)誤扣4分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）入院記錄20分缺入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺現(xiàn)病史單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決缺既往史、家族史、各人史，（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）扣3分/項(xiàng)現(xiàn)病史描述不完整扣5分體格檢查記錄不準(zhǔn)確，潰漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征扣3分缺?？茩z查或?qū)？撇轶w記錄不準(zhǔn)確扣3分缺入院診斷或入院診斷書寫錯(cuò)誤扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣2分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺首次病程記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病歷缺科主任或主（副主）認(rèn)醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中缺參加者姓名單項(xiàng)否決缺死亡前的搶救記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時(shí)間記錄到分鐘）單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄（當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)）單項(xiàng)否決轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決特殊檢查，治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決特殊檢查，治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）單項(xiàng)否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決缺（一周內(nèi)）死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣5分缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄扣3分/次未按時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄扣3分無病情變化時(shí)的分析、判斷、處理及結(jié)果扣3分對(duì)重要的治療未做記錄扣3分缺出院前一天的病程記錄扣5分未對(duì)治療中改變的藥物、治療方法進(jìn)行說明扣3分操作無記錄扣5分缺病程小結(jié)（長(zhǎng)期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）扣3分病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺會(huì)診記錄單扣3分自動(dòng)出院者無患者（家屬）簽字扣5分缺手術(shù)記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)同意書，麻醉同意書單項(xiàng)否決手術(shù)同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決麻醉同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）單項(xiàng)否決無術(shù)前小結(jié)記錄扣5分中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱由科室自定，醫(yī)務(wù)處備份）扣5分無手術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看病人的病程記錄（在病程中另立題目書寫）扣5分/項(xiàng)手術(shù)記錄內(nèi)容有明確缺陷扣5分缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄扣3分無術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣3分/項(xiàng)無術(shù)后麻醉師看病人記錄（病程中另立題目“術(shù)后麻醉師看病人記錄”）扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）出院記錄10分缺出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印單項(xiàng)否決缺主要診療過程記錄內(nèi)容扣5分缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容扣5分出院記錄中的診斷與首頁(yè)的診斷書寫不一致扣5分缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑用法、用量等書寫不具體，不清楚扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣2分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）輔助檢查5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIVHIHIHIV扣3分檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合者扣3分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）書寫基本要求5分不正確的涂改病歷單項(xiàng)否決病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺整頁(yè)病歷記錄造成的病案不完整單項(xiàng)否決整份病案用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損、影響病歷整潔扣3分入院記錄，病程記錄無上級(jí)醫(yī)師修改并簽字的記錄扣3分手跡潦草，不能辨認(rèn)扣1分/項(xiàng)未按規(guī)定使用的墨水書寫（用碳素墨水，復(fù)寫用黑色油水的圓珠筆）扣1分/項(xiàng)非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄（如：醫(yī)學(xué)術(shù)語；中英文未按規(guī)定書寫等）扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）本份病案查出缺陷共項(xiàng)，共扣分分，本份病歷得分分甲乙丙單項(xiàng)否決病案質(zhì)量檢查醫(yī)師住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）討論稿備注：以下加框部分為各醫(yī)院修改或增加的內(nèi)容。項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分首頁(yè)及一般項(xiàng)目部分(6分)1、準(zhǔn)確填寫首頁(yè)及入院記錄（等各種記錄、檢查報(bào)告單的）一般項(xiàng)目的各項(xiàng)醫(yī)療信息內(nèi)容。2、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成書寫入院記錄。6各項(xiàng)醫(yī)療信息未填寫其中一項(xiàng)每項(xiàng)信息填寫不真實(shí)3、每項(xiàng)信息填寫有缺陷4、24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄、再次或多次入院記錄的書寫5、首頁(yè)的病案質(zhì)量等級(jí)與專家評(píng)定等級(jí)差2級(jí)1/項(xiàng)1/項(xiàng)0.2/項(xiàng)561入院記錄部分(32分)一、主訴：1、體現(xiàn)癥狀＋(部位)＋時(shí)間；描述確切；簡(jiǎn)潔明了，一般不超過20個(gè)字（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）；3、能導(dǎo)致（入院）第一診斷。41、不完整，缺一部分2、描述不確切冗長(zhǎng)，超過20個(gè)字(二種疾病入院除外)不能導(dǎo)致第一診斷以診斷代替主訴(確無癥狀除外)21121二、病史：與主訴緊密結(jié)合、相符；能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過程，并按時(shí)間順序書寫，主要癥狀資料全面；有鑒別診斷的有關(guān)資料；重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確；既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。61、與主訴不符合2、與主訴不密切3、發(fā)病誘因描述不清4、主要疾病發(fā)展變化過程描述不清5、缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料6、原診治過程記述不清楚7、癥狀特點(diǎn)描述不全面8、重點(diǎn)不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清9、運(yùn)用術(shù)語不正確，隨意簡(jiǎn)化10、既往病史現(xiàn)仍需治療，記錄不詳11、缺既往史、個(gè)人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經(jīng)史）12、既往史、個(gè)人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經(jīng)史）中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要不足13、以上三史記錄混淆不清（改：內(nèi)容有缺陷）211221110.512/項(xiàng)1/項(xiàng)1三、體檢：1、一般檢查項(xiàng)目齊全，準(zhǔn)確；2、各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目齊全，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行客觀的描述；3、有專科或重點(diǎn)檢查的記錄61、一般檢查中缺一項(xiàng)內(nèi)容2、遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查內(nèi)容3、遺漏主要陽性體征和某個(gè)組織器官檢查4、遺漏有鑒別意義的陰性體征5、檢查順序顛倒、記錄不完善6、體檢結(jié)果歸類不正確（或體檢結(jié)果不準(zhǔn)確）7、需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況8、?？茩z查記錄不完整、不全面9、?？茩z查重點(diǎn)不突出）10、異常組織器官的部位、性質(zhì)、大小、程度描述不清11、表格病歷檢查記錄有空項(xiàng)12、缺輔助檢查0.5/項(xiàng)22/項(xiàng)1/項(xiàng)1/項(xiàng)0.5/處30.5/項(xiàng)32/項(xiàng)0.2/處1四、診斷：1、全面、合理、確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）81、缺主要診斷或主要診斷錯(cuò)誤2、缺其他診斷3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）4、診斷依據(jù)不足或不合理5、非技術(shù)原因延誤診斷6、主次診斷排列不正確7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷8、診斷名稱書寫不一致9、入院記錄診斷無上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽注日期10、入院記錄缺出院診斷5/項(xiàng)2/項(xiàng)1/項(xiàng)3/項(xiàng)2/項(xiàng)1/項(xiàng)2/類21/處4/處五、治療：全面、合理、正確、及時(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辯證論治的原則。(意見：入院記錄中無治療方面的內(nèi)容，是否把扣分項(xiàng)目增加至日常病程相關(guān)記錄中或單列并加大分值？)81、治療方案不正確2、遺漏對(duì)次要疾病的必要治療3、治療（用藥）不及時(shí)、不全面、不合理4、治療依據(jù)不足5、治療造成不良后果手術(shù)采用方法及術(shù)式不妥7、術(shù)前缺少必要的檢查8、術(shù)前適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)意見：抗菌藥物分級(jí)管理，上級(jí)醫(yī)師未簽名無扣分項(xiàng)目5/項(xiàng)1/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)5/項(xiàng)3/項(xiàng)1/項(xiàng)3/項(xiàng)病程記錄部分(38分)一、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、（診斷及）診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃四項(xiàng)目。1、超過8小時(shí)完成首程記錄2、缺乏首程四項(xiàng)中的某一項(xiàng)目記錄內(nèi)容3、某一項(xiàng)目記錄不完整、不全面4、?？魄闆r未單列書寫53/項(xiàng)1/項(xiàng)1二、日常病程記錄：(一)按規(guī)定時(shí)間書寫對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對(duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。(二)內(nèi)容包括：1、要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2、更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.在診治過程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。(三)要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包括患者病情及上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者是否出院的意見。1、病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄2、重要的病情變化未記錄3、重要的治療措施未記錄4、對(duì)病情變化無分析及相應(yīng)處理意見5、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施）的理由未記錄6、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施等）未記錄7、輔助檢查結(jié)果未記錄8、重要或陽性輔助檢查結(jié)果未記錄9、更正或補(bǔ)充診斷及處理措施的理由未分析10、對(duì)輔助檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見未記錄11、有特殊檢查（治療）的情況未記錄12、缺向患者及近親屬告知病情及診療情況的意見記錄13、與護(hù)理記錄不一致14、病程記錄前后及相關(guān)記錄（報(bào)告單）不相符15、缺出院前一天的記錄16、出院患者無上級(jí)醫(yī)師的意見17、缺醫(yī)師簽名或僅由無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員簽名，視同缺醫(yī)師簽名18、日常病程中對(duì)病情變化及診療情況的記錄缺乏連續(xù)性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/處0.2/處2/處2/次1/次2/次2/次0.5/處2/處121/處1三、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃。1、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房意見2、上級(jí)醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不全面4、上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)新發(fā)現(xiàn)病史和體征、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計(jì)劃未提出修正或補(bǔ)充5、缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)的診斷和診療方案6、經(jīng)治醫(yī)師未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑7、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病程未及時(shí)審簽。2213/項(xiàng)2/項(xiàng)20.5/處1/處四、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：1、病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見。3、對(duì)診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。1、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)間完成2、住院一周以內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄3、疑難復(fù)雜病例無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄4、對(duì)疑難病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房無病情分析或診療意見的記錄5、下級(jí)醫(yī)師未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑6、上級(jí)醫(yī)師對(duì)應(yīng)修改的病歷未修改重大手術(shù)無科主任或副主任醫(yī)師以上的決定意見8、上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，未用紅筆或未簽名及未注明日期2/次52（5）3/項(xiàng)2/次1/處3/項(xiàng)0.5/處五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（入）出記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書寫。1、有搶救醫(yī)囑無搶救記錄2、搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記3、搶救記錄內(nèi)容不完整4、死亡時(shí)未描記心電圖，病程無上級(jí)醫(yī)師簽字5、交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）科（院）、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病例和死亡病例討論無記錄6、對(duì)上一條中應(yīng)有的記錄內(nèi)容有不足或不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的2/次2/次1/項(xiàng)12/項(xiàng)1/處六、手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)（是否二者皆要？）；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、（刪除：“擇期手術(shù)”？）無術(shù)前小結(jié)2、手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完整3、缺術(shù)前討論的記錄（中等以上手術(shù)）4、缺術(shù)者及麻醉師術(shù)前查看患者的記錄5、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成6、手術(shù)記錄不符合要求，不全面7、手術(shù)記錄由第一助手書寫、術(shù)者無簽名8、麻醉記錄有不足之處9、術(shù)后首次病程記錄未在當(dāng)日完成10、術(shù)后首程記錄有不足之處11、術(shù)后首次病程記錄由非手術(shù)組醫(yī)師書寫12、缺術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄13、較大手術(shù)術(shù)后三天內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄14、治療（化療）無（改“未”）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)15、應(yīng)送病理檢查的組織未送檢16、術(shù)中更改手術(shù)方案未取得患者家屬同意17、術(shù)前小結(jié)有不足之處意見：缺化療病例的相關(guān)內(nèi)容，如化療前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師意見、觀察內(nèi)容等223（5）2/項(xiàng)2（5）320.52/處30.5/處21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/處輔助檢查部分(7分)本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗(yàn)、器械檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)確、及時(shí)。71、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報(bào)告單2、有醫(yī)囑而無檢查報(bào)告單3、病程記錄中記錄某項(xiàng)重要檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單4、有病理申請(qǐng)而無病理報(bào)告5、輸血病例無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果6、急診、重要異常檢查結(jié)果報(bào)告不及時(shí)7、各種檢查報(bào)告單書寫不符合要求8、報(bào)告單、檢驗(yàn)單未及時(shí)粘貼或粘貼不規(guī)范、不整齊9、報(bào)告單未按檢查時(shí)間的先后順序進(jìn)行排列、粘貼10、粘貼單未按報(bào)告時(shí)間的先后順序編寫序號(hào)11、化驗(yàn)單上空格未填寫。11/項(xiàng)130.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)0.5/種0.5/處0.5/處0.5/處0.2/處其他基本要求及醫(yī)囑單部分(11分)一、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無錯(cuò)別字、自造字、自造簡(jiǎn)化、不得有任何涂改。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。111、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書和麻醉、輸血、貴重、非醫(yī)保藥品使用（等各種知情）同意書內(nèi)容不齊全、不正確2、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書無患者（近親屬改“法定代理人”）的簽名3、自動(dòng)出院患者，無患者（近親屬改“法定代理人”）意見及簽名4、放棄搶救（治療）病例，無患者（近親屬改“法定代理人”）意見及簽名5、字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字6、涂改不符合規(guī)定，明顯出格跨欄、無或錯(cuò)用標(biāo)點(diǎn)、自造（簡(jiǎn)）字7、語句欠通順、表述欠準(zhǔn)確8、正常修改明顯影響病歷整潔9、病歷眉欄填寫缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤（姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等）10、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫11、缺醫(yī)囑書寫時(shí)間或執(zhí)行時(shí)間的記錄12、醫(yī)囑單無醫(yī)師或執(zhí)行護(hù)士簽名13、醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容（哪些屬于“非醫(yī)囑內(nèi)容”此點(diǎn)有爭(zhēng)議，與現(xiàn)代醫(yī)療理念有沖突，建議取消）14、醫(yī)囑變更無修改者簽名或修改日期或未用紅筆15、醫(yī)囑取消未用紅筆標(biāo)注或未簽名16、缺按規(guī)定重整醫(yī)囑17、表格式病歷出現(xiàn)空格或書寫不規(guī)范18、計(jì)量單位書寫不正確19、藥物劑量書寫不正確20、搶救口頭醫(yī)囑未即刻補(bǔ)記21、簽字潦草不能辨認(rèn)或疾病（藥品）名稱自行簡(jiǎn)化22、摹仿他人或代替他人簽名23、現(xiàn)住院病歷（或死亡病歷中未附有門診病歷增加部分：24、病人基本信息前后不一致25、藥名書寫不規(guī)范26、時(shí)間記錄不準(zhǔn)確、不規(guī)范27、病程記錄各種標(biāo)題不規(guī)范28、未編寫頁(yè)碼或頁(yè)碼寫錯(cuò)29、病歷順序排列紊亂30、缺病危通知或病?；貓?zhí)31、病歷中多處入院時(shí)間不一致32、短期醫(yī)囑長(zhǎng)期化1/項(xiàng)2/次1110.2/處0.5/處0.5/處0.2/項(xiàng)10.5/處0.5/處0.5/處0.5/處0.5/項(xiàng)10.5/處0.5/次0.5