糖尿病足與介入治療(新ppt課件)

目

錄2

糖尿病足的評估糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥3糖尿病足介入治療的目標(biāo)與特點4認(rèn)識糖尿病足Company

Logo11目

錄認(rèn)識糖尿病足Company

Logo21定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。(WHO定義)定

義3糖尿病足是最嚴(yán)重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。約15％的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍。糖尿病足潰瘍常合并廣泛的感染，所以足潰瘍引起的截肢很常見，足潰瘍病史使得之后的截肢率增加2－3倍，80％的非創(chuàng)傷性截肢起因于足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者11％－24％可發(fā)展到部分截肢。糖尿病足病的發(fā)生主要與糖尿病下肢動脈疾病、周圍神經(jīng)病變、足部感染及損傷有關(guān)，預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4流行病學(xué)糖尿病足潰瘍治療花費巨大，國際糖尿病聯(lián)盟公布了

1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費，一般足潰瘍需花

費16580美元，足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢需花費25241美元，大截肢需花費31436美元。美國每年花在糖尿病患者的費用占整個衛(wèi)生事業(yè)費的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治療上。美國的平均截肢費用為25000美元，瑞典為43000美元。早期正確的預(yù)防和治療，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治療成功，可大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料顯示，可節(jié)省相當(dāng)于80%的截肢費用。5流行病學(xué)臨床表現(xiàn)足潰瘍截

肢足壞疽腿、腳發(fā)冷、麻木，肢端感覺遲鈍或喪失。運動后??現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行，休息后緩解。足部畸形，嚴(yán)重時下肢潰瘍形成，感染乃至壞疽，危及生命。足潰瘍逐漸加重，重者截肢6Company

Logo目

錄2

糖尿病足的評估高危因素血管病變篩查神經(jīng)病變篩查糖尿病足分級7病

理糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍血管病變供血不足

損傷不易恢復(fù)感覺減退，失去自我保護作用截肢8合并感染高危足：糖尿病神經(jīng)病變致保護性感覺缺失、糖尿病下肢血管病變、足畸形和既往潰瘍或截肢病史等易致足潰瘍發(fā)生的足。高危因素9神經(jīng)病變（無論是感覺、運動神經(jīng)還是自主神經(jīng)）；周圍血管病變，既往有糖尿病足潰瘍病史；足畸形（如鷹爪足、Charcot足），并有胼胝；失明或視力嚴(yán)重減退；合并有腎臟病變尤其是慢性腎功能衰竭；老年人，尤其是獨立生活者、不能觀察自己足的患者；糖尿病知識缺乏；用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺。一些特征性癥狀如間歇性跛行和靜息性疼痛等提示下肢動脈病變嚴(yán)重且有短暫或持續(xù)性的血供失代償；皮膚蒼白、變薄、干燥、無汗或皮溫下降甚至毛發(fā)脫落、趾甲增厚等均提示遠(yuǎn)端肢體血供不良；改變下肢體位時足部皮膚顏色發(fā)生變化，如下肢上抬時皮膚蒼白，下垂時紫紅，提示足部循環(huán)不良；脛后動脈及足背動脈的搏動是反映肢端供血情況最直接的體征，脈搏消失多提示肢體肢體嚴(yán)重缺血，應(yīng)高度警惕糖尿病足危險。10血管病變篩查可用手摸足背動脈、脛后動脈、腘動脈，了解動脈的搏動情況以明確有無動脈病變。血管病變篩查11踝肱指數(shù)：即用踝動脈壓除以肱動脈壓。正常人踝的血管動脈收縮壓要高于肱動脈的收縮壓，所以指數(shù)正常值大于1。ABI＞1.30

提示動脈彈性差；0.91＞ABI＞1.30

為正常；0.41＞ABI＞0.90

提示有輕到中度外周動脈疾病；0.00＞ABI＞0.40

提示有嚴(yán)重的外周動脈疾病。血管病變篩查12血管病變篩查13踝肱指數(shù)（ABI）優(yōu)點：無創(chuàng)；價格低、簡便、可重復(fù)性高；能篩查早期PAD；可預(yù)測今后發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險。缺點：受側(cè)支循環(huán)的影響；不能預(yù)測運動時的血供；對動脈硬化、鈣化患者準(zhǔn)確性低；不能可靠預(yù)測缺血程度。評估頻率：2型糖尿病患者應(yīng)該每年進行一次ABI篩查；對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應(yīng)進行全面的動脈病變檢查及評估。血管病變篩查腳趾血壓測定（TBI）：有的病人由于周圍動脈病變的鈣化，導(dǎo)致血管不閉

合，造成假性動脈壓的升高。對于這種血管鈣化的病人ABI值一般反映不出，此時便可做腳趾血壓的測定，稱為TBI。因為腳趾的動脈一般不會鈣化，所

以腳趾的血壓值能夠反映病人下肢的情況。14經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測：直接反映組織血氧供應(yīng)情況，且為一種無創(chuàng)、低成本、可重復(fù)使用的檢查方法?？蓞f(xié)助

判斷病人的潰瘍能否愈合以及是否需要截肢治療，預(yù)測傷

口的愈合情況。同時在靜脈潰瘍的診治、慢性腳傷的研究、治療定量評價方面都有很重要的作用。血管病變篩查15下肢超聲檢查檢查下肢動脈血管狹窄程度及血流量情況,是一種方便且無創(chuàng)的檢查方法。MRI和CTA檢查檢查接近無創(chuàng),方便,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況。血管造影嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影，通常用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對病變的定位,能夠全面了解血管病變范圍,程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況。16血管病變篩查針刺痛覺檢查：用大頭針輕刺足底1、3、5足趾腹部及跖底皮膚，詢問有無疼痛及疼痛程度，若無疼痛，再刺足外側(cè)及足背皮膚。結(jié)果：正常、減弱或消失、過敏神經(jīng)病變篩查17溫度覺檢查：Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器來判定病人是否感覺有異常。結(jié)果：正常、減弱、消失神經(jīng)病變篩查18尼龍絲檢查（10g單纖維尼龍絲）：用工具觸病人不同足部部位（注意避開生繭部位），要求病人閉上雙眼，探針與皮膚接觸，用力使探針彎曲，持續(xù)2秒，詢問病人感覺。神經(jīng)病變篩查19音叉震動感覺檢查：將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。神經(jīng)病變篩查20糖尿病足分級21糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是按照病因?qū)W

的分類，糖尿病足潰瘍分為神經(jīng)性、缺血性和混合性的。還有是按照病情的嚴(yán)重程度、癥狀進行分級，如Wagner分級、Fontaine分期與Rutherford分類法。Wagner

分級Wagner0級：即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險因素的足，目前沒有潰瘍。22Wagner

分級Wagner1級：即表面有潰瘍，臨床上沒有感染。23Wagner

分級Wagner2級：即比較深的穿透性的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。24Wagner

分級Wagner3級：即有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。25Wagner

分級Wagner4級：即有缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽，壞死組織可合并感染，合并神經(jīng)病變，沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變。26Wagner

分級Wagner5級：即全足壞疽，大動脈阻塞起著主要作用。27Company

LogoFontaine分期與Rutherford分類法癥足患者，應(yīng)積極對其狀進行評估。目前常用的尿評體系是Fontaine分期與Ruthrford分類法。Fontaine分在Ⅲ期以上或Rtherford分級在Ⅱ級3類u缺血性瘍壞疽時，診斷重缺上為嚴(yán)臨床肢體現(xiàn)為靜息痛或血（CLI）。糖分級病Rutherford分級Fontaine分期估分類臨床評估臨床評估00分類eⅠ

無癥狀以Ⅰ、1期無癥狀表輕度間歇性跛行Ⅰ2中度間歇性跛行Ⅱa

潰輕度間歇性跛行Ⅱb

中到重度間歇性跛行Ⅰ3重度歇性跛行Ⅱ4缺血性靜息痛Ⅲ缺血性靜息痛Ⅲ5小部分組織缺失Ⅳ潰瘍或壞疽Ⅲ6大部分組織缺失28目

錄糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥Company

Logo293什么是介入治療適應(yīng)癥禁忌癥與并發(fā)癥介入治療：通過局部穿刺技術(shù)，運用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲

和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體

的血供，從而改善潰瘍及其鄰近組織的微循環(huán)與氧代

謝，為缺損組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件，可比較好地實

現(xiàn)潰瘍愈合和保肢的治療目標(biāo)。Company

Logo30Company

Logo評估血供情況足趾血壓經(jīng)皮氧分壓血管超聲踝臂指數(shù)糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥篩選??合并有下肢動脈病變的糖尿病足患者是糖尿病足介入治療的第一步。311糖尿病足發(fā)展至CLI階段，臨床表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍的患者，為保肢和降低截肢平面，都應(yīng)該考慮積極進行血管重建治療。2對于FontaineⅡ期或RutherfordⅡ級的間歇性跛行患者，血管評估流??道好、病變位于髂動脈、股動脈，內(nèi)科藥物治療效不佳，應(yīng)該積極創(chuàng)造條件進行血管重建治療。3由于糖尿病患者常

合并神經(jīng)病變，糖

尿病下肢血管病變

臨床癥狀比較隱匿，所以當(dāng)神經(jīng)病變經(jīng)

治療療效不佳時，

應(yīng)積極評估下肢血

管情況，考慮行下

肢血管重建手術(shù)。4經(jīng)皮氧分壓測定降低（tcPO2＜30mmHg）是糖尿病肢端潰瘍發(fā)生的獨立預(yù)測因子，也是下肢血管重建的指征之一。糖尿病足介入治療的適應(yīng)癥32Company

Logo開放旁路手術(shù)治療的優(yōu)點在于遠(yuǎn)期通暢率較高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，糖尿病人手術(shù)創(chuàng)面愈合困難，多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術(shù)通常率極低，手術(shù)很難重復(fù)進行。血管重建介入治療雖遠(yuǎn)期通暢率不如開放旁路手術(shù)治療，但只要能開通直達足部的搏動性血流通道，持續(xù)通暢不低于6個月，便是理想的治療結(jié)果。增加的血供配合保守治療，共同促進潰瘍的愈合。一旦潰瘍愈合，組織對血供的需求便會下降，遠(yuǎn)期通暢帶來的收益相應(yīng)降低。33并發(fā)癥常見的有血腫、假性動脈瘤等，故手術(shù)結(jié)束時必須于穿刺部位造影觀察后方可退??導(dǎo)絲導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎并制動24

h，制動期間應(yīng)被動活動下肢避免靜脈血栓形成。有時選用球囊直徑過大偶可造成動脈破裂，或球囊擴張后易形成動脈夾層。選用小直徑、長球囊可減少動脈夾層的發(fā)生，但若形成的夾層顯著影響血流速度，則需用球囊貼附，必要時使用支架貼附。術(shù)前使用抗血小板藥物及術(shù)中選用抗凝藥物可減少術(shù)后動脈急性閉塞的發(fā)生。介入治療創(chuàng)傷小，局麻下即可完成手術(shù)，對重要器官的功能影響較小，相關(guān)的禁忌證不多，主要包括無法耐受介入局麻手術(shù)、全身感染性疾病和造影劑過敏等。介入治療的禁忌癥與并發(fā)癥34目

錄糖尿病足介入治療的策略與要點Company

Logo354糖尿病足介入治療的目標(biāo)糖尿病足介入治療的策略1保存肢體功能，降低截肢平面2建立直達足部病損部位的血供，促進足潰瘍愈合糖尿病足介入治療的目標(biāo)3Company

Logo36改善癥狀如缺血性疼痛，提高生活質(zhì)量糖尿病足患者病變特點以膝下動脈多支多節(jié)段長段閉塞性病變?yōu)橹?，病變血管鈣化嚴(yán)重，遠(yuǎn)端流出道差，最常見的膝下病損血管為脛前、脛后動脈；腓動脈常為膝下三支主血管中最后發(fā)生病變的血管。糖尿病患者因膝下動脈閉塞缺血所產(chǎn)生的反應(yīng)性血管增生和側(cè)枝血管形成的能力較差，其側(cè)枝血管分布少、循環(huán)差，甚至當(dāng)患者出現(xiàn)單一脛動脈閉塞時，也往往因其側(cè)枝循環(huán)不足而發(fā)展成CLI和足潰瘍。37糖尿病足介入治療的策略介入治療以血管區(qū)域理論為指導(dǎo)，源自小腿的三支動脈將足部分為五個血管區(qū)域。開通潰瘍所在區(qū)域的直接供血動脈是治療首選，無法實現(xiàn)時，開通相鄰的間接供血動脈有時也能收到較好的臨床效果。腓動脈的解剖末端位于踝關(guān)節(jié)以上且延伸至足部的側(cè)枝較少，單純治療腓動脈并不能提供有效血供以防止踝關(guān)節(jié)以上的截肢，因而對糖尿病患者應(yīng)盡量開通脛前、后動脈以獲得直達足部的血運。脛前、后動脈分別提供足趾和足跟的血供，臨床上應(yīng)根據(jù)足部血管分布的解剖學(xué)特點以及病損部位的不同，選擇性地開