中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范

腦卒中的康復(fù)一、康復(fù)評(píng)定(一)診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)醫(yī)學(xué)有密切關(guān)系的三種CVD的診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.腦堵塞〔動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦堵塞〕=1\*GB2⑴診斷要點(diǎn)常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐；發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)展，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等；一般發(fā)病后1-2天意識(shí)清楚或輕度障礙；有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病癥和體征；腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血鑒別診斷困難時(shí)如有條件可作MRI或者CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)〔國際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982〕A具備以下一項(xiàng)以上神經(jīng)病癥或體征〔至少持續(xù)24H〕意識(shí)障礙視力、視野障礙輕癱或偏癱、或兩側(cè)癱瘓〔尤其于腦干損害時(shí)〕偏側(cè)感覺障礙言語障礙吞咽障礙運(yùn)動(dòng)失調(diào)B腦脊液無色、透明C至少可見以下一項(xiàng)以上輔助檢查的陽性改變：(a)CT掃描可提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無出血性改變(b)腦血管造影發(fā)現(xiàn)一支或一支以上主干動(dòng)脈高度狹窄或閉塞改變(c)腦掃描提示腦堵塞而除外腦腫瘤3〕確定診斷完全具備第B-C項(xiàng)〔倘已行第B項(xiàng)檢查時(shí)〕高度可能，具備第A、B項(xiàng)及第C項(xiàng)之〔C〕。腦出血診斷要點(diǎn)腦出血好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷性腦出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：A常于全力活動(dòng)或者情緒沖動(dòng)時(shí)發(fā)病B發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高C病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥D多有高血壓病史E腰穿腦脊液多含血和壓力增高〔其中20%左右可不含血〕F腦超聲波檢查多有中線波以為G鑒別診斷有困難時(shí)假設(shè)有條件可作CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)〔國際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982〕ACT掃描可見顱血腫；B具備以下一項(xiàng)以上神經(jīng)病癥或體征，且至少持續(xù)24小時(shí)：意識(shí)障礙；視力、視野障礙；偏癱或輕偏癱，或二癱瘓〔尤其腦干損害時(shí)〕；偏側(cè)感覺障礙；言語障礙；吞咽困難；運(yùn)動(dòng)失調(diào)；突然劇烈頭痛。C.血性或黃色腦脊液；D.腦血管造影可見不伴有腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的無血管性占位像。確定診斷具備A項(xiàng)或完全具備第B至D項(xiàng)；高度可能：完全具備第B項(xiàng)呂的〔A〕~〔H〕加第C項(xiàng)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是指先天性腦動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動(dòng)脈硬化出血等引起。發(fā)病急驟；常伴劇烈頭痛、嘔吐；一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙，可伴有精神病癥；多有腦膜刺激征，少數(shù)可伴有顱神經(jīng)輕癱等局灶體征；腰穿腦脊液呈血性；腦血管造影可幫助明確病因；有條件時(shí)可進(jìn)展CT檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔國際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982〕腦血管造影可見腦動(dòng)脈瘤或腦靜脈畸形等可導(dǎo)致出血的疾病〔動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形附近存在血腫或血管痙攣〕；B．CT腦外側(cè)裂、大腦半球間裂、腦底池、腦室存在動(dòng)脈瘤破裂引起的血腫；C.在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)以下二項(xiàng)以上的改變：起兵或入院時(shí)高度頭痛：意識(shí)障礙；腦膜刺激征；玻璃體下〔視網(wǎng)膜前〕出血；偏癱。D.血性或黃色腦脊液。3〕確定診斷具備第A或B項(xiàng)，或第A和C項(xiàng)；高度可能；完全具備第C、D項(xiàng)?；杳院湍X損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表〔Glasgowascale,GCS〕確定有無昏迷，已有昏迷時(shí)可用GCS確定急性期腦損傷嚴(yán)重程度。GCS的容和評(píng)分見5.2之表5-2-2。1.1.3臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和病情嚴(yán)重程度的評(píng)定采用1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的方法。但由于其中五、六、七、三項(xiàng)采用手法肌里力檢查〔manualmuscletesting,MMT〕評(píng)定，鑒于MMT不用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹，故將此三局部用相應(yīng)的Brunnstrom級(jí)別取代。取代后的情況如表5-1-1。表5-1-1腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的容及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)〔最大刺激，最正確反響〕兩項(xiàng)提問：〔1〕年齡；〔2〕現(xiàn)在是何月〔相差兩歲或一月都算正確〕均正確0一項(xiàng)正確1都不正確者，再作以下檢查2．兩項(xiàng)指令〔可以示〕：〔1〕握拳、伸掌；〔2〕睜眼，閉眼均完成3完成一項(xiàng)4都不能完成者，再作以下檢查3．強(qiáng)烈局部刺激〔健側(cè)肢體〕定向退讓6定向肢體回縮7肢體伸直8無反響9II．水平凝視功能正常0側(cè)凝視動(dòng)作受限2眼球側(cè)凝視4III．面癱正常0輕癱可動(dòng)1全癱2IV．言語正常0交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語流利，但不易聽懂，錯(cuò)語較多2可簡單交流，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙5不能用言語達(dá)意6Ⅴ.肩、臂運(yùn)動(dòng)正常0運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近乎正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢〔相差≤5S〕1出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，可完成：21．肘伸直，肩外展90〔0.66〕2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情況下前臂可旋前旋后〔0.66〕3．臂可上舉過頭，肘伸直、前臂中立位〔0.66〕出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)可完成：31．肩0，肘屈90，前臂旋前旋后12．肩可前屈90，肘伸直13．手背可達(dá)骶部1可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)4僅呈現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的模式5無任何運(yùn)動(dòng)6Ⅵ手運(yùn)動(dòng)正常0所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差1可作球狀或圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸屈，但不能單獨(dú)伸屈2能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小圍的伸展3可作勾狀抓握，但不能釋放，指不能伸4僅有極細(xì)微的屈曲5無任何運(yùn)動(dòng)6Ⅶ下肢運(yùn)動(dòng)完全正常0在站立位上。可使髖外展到超出抬起病側(cè)骨盆所能到達(dá)的圍：在坐位上，在伸直膝的情況下?？赏庑轮?，合并踝的和外翻1在站立位上，可先屈膝后伸髖，在伸直膝的情況下，可背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上。2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下可在坐位和站立位上，可出現(xiàn)髖、踝的共同屈曲4僅有極小的隨意運(yùn)動(dòng)5無任何運(yùn)動(dòng)6Ⅷ步行能力正常行走0獨(dú)立行走5CM以上，跛行1獨(dú)立行走，需拐杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5臥床6根據(jù)5-1-2中的臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分即可知病情的嚴(yán)重程度。病情嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的關(guān)系如下：最高分45分，最低分0分輕型0-15分中型16-30分重型31-45分1.1.4運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定可采用下述方法。肢體運(yùn)動(dòng)功能可采用簡式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)量表〔Fugl-meyermotorscale,FMMS〕 表5-1-2簡式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能量表0分1分2分上肢坐位無反射活動(dòng)〔1〕肱二頭肌不能引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)〔2〕肱三頭肌同上同上屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)〔3〕肩上提完全不能進(jìn)展局部完成不間歇地充分完成〔4〕肩后縮同上同上同上〔5〕肩外展≥90°同上同上同上〔6〕肩外旋同上同上同上〔7〕肘屈曲同上同上同上〔8〕前臂旋后同上同上同上伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)〔9〕肩收、旋同上同上同上〔10〕肘伸展同上同上同上〔11〕前臂旋前同上同上同上伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)〔12〕手觸腰椎沒有明顯活動(dòng)手僅可向后越過能順利進(jìn)展髂前上棘〔13〕肩關(guān)節(jié)屈曲開場時(shí)手臂立在接近規(guī)定位置時(shí)能順利充分完90°肘關(guān)節(jié)即外展或肘關(guān)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)成伸直節(jié)屈曲節(jié)屈曲〔14〕肩0°肘屈不能屈肘或前肩、肘位正確，基順利完成90°前臂旋臂不能旋前本上能旋前、旋后前旋后5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)〔15〕肩關(guān)節(jié)外展開場時(shí)肘就屈可局部完成此動(dòng)作順利完成90°肘伸直曲前臂偏離方或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前〔16〕肩關(guān)節(jié)前屈舉開場時(shí)肘關(guān)節(jié)肩屈曲中途，肘關(guān)節(jié)順利完成臂過頭，肘伸屈曲或肩關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展直，前臂中立位外展〔17〕肩屈曲30°~前臂旋前旋后肩、肘位置正確，基順利完成90°肘伸直，完全不能進(jìn)展本上能完成旋前旋后前臂旋前旋后或肩肘位不正確6.反射亢進(jìn)〔18〕檢查肱二頭肌至少2~3個(gè)反射一個(gè)反射明顯亢進(jìn)活潑反射、肱三頭肌和明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活≤1個(gè)，且肌三種反射躍無反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性 〔19〕肩0°肘屈90°不能背屈腕關(guān)節(jié)可完成腕背屈，但施加輕微阻時(shí)，腕背屈達(dá)15°不能抗拒阻力力仍可保持腕背屈〔20〕肩0°，肘屈不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)圍能平滑地不90°，腕屈伸動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)停頓地進(jìn)展8.肘伸直，肩前屈30°時(shí)〔21〕腕背伸不能背屈腕關(guān)節(jié)可完成腕背屈，但施加輕微阻達(dá)15°不能抗拒阻力力仍可保持背屈〔22〕腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)圍能平滑地不主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)停頓地進(jìn)展〔23〕腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)展活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9.手指〔24〕屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動(dòng)屈曲〔25〕伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的能完全主動(dòng)手指伸展〔26〕鉤狀抓握不能保持要求位握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力〔27〕側(cè)捏不能進(jìn)展能用拇指捏住一可牢牢捏住紙，但不能抵抗拉紙力捏力微弱〔28〕對(duì)捏〔拇食完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)指可挾住一大的阻力根鉛筆〕〔29〕圓柱狀抓握同〔26〕同〔26〕同〔26〕〔30〕球形抓握同上同上同上10.協(xié)調(diào)能力與速度〔手指指鼻實(shí)驗(yàn)連續(xù)5次〕〔31〕震顫明顯震顫輕度震顫無震顫〔32〕辯距障礙明顯的或不規(guī)則輕度的或規(guī)則的辯無辯距障礙的辯距障礙距障礙〔33〕速度較健側(cè)長6s較健側(cè)長2~5s兩側(cè)差異＜2sⅡ.下肢仰臥位有無反射活動(dòng)〔1〕跟腱反射無反射活動(dòng)有反射活動(dòng)〔2〕膝腱反射同上同上屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)〔3〕髖關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)展局部進(jìn)展充分進(jìn)展〔4〕膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上〔5〕踝關(guān)節(jié)背曲同上同上同上伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)〔6〕髖關(guān)節(jié)伸展沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同〔7〕髖關(guān)節(jié)收同上同上同上〔8〕膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上〔9〕踝關(guān)節(jié)趾屈同上同上同上坐位伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)〔10〕膝關(guān)節(jié)屈曲無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸屈曲＜90°位屈曲，但屈曲＜90°主動(dòng)背屈不完全〔11〕踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈不完全正常背屈站立脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)〔12〕膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)0°時(shí)膝關(guān)能自如運(yùn)動(dòng)時(shí)不能屈膝節(jié)能屈曲，但＜90°或進(jìn)展時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲〔13〕踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能局部背屈能充分背屈坐位反射亢進(jìn)〔14〕查跟腱、膝2~3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或2活潑的反射和膝屈肌三個(gè)反射活潑≤1種反射仰臥協(xié)調(diào)能力和速度〔跟一膝一脛實(shí)驗(yàn)，快速連續(xù)作5次〕〔15〕震顫明顯震顫輕度震顫去震顫〔16〕辯距障礙明顯不規(guī)則的辯輕度規(guī)則的辯距無辯距障礙距障礙障礙〔17〕速度比健側(cè)長6s比健側(cè)長2~5s比健側(cè)長2s各項(xiàng)最高為2分，，上肢33項(xiàng)，共66分，下肢17項(xiàng)共34分，上下肢合共100分。在據(jù)表5-1-2評(píng)出分?jǐn)?shù)后，可參表5-1-3評(píng)定運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度：表5-1-3FMMS評(píng)分的臨床意義運(yùn)動(dòng)評(píng)分分級(jí)臨床意義＜50Ⅰ嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙50~84分Ⅱ明顯運(yùn)動(dòng)障礙85~95分Ⅲ中度運(yùn)動(dòng)障礙96~99分Ⅳ輕度運(yùn)動(dòng)障礙痙攣的評(píng)定請參見4.2。5.1.1.5感覺功能的評(píng)定淺感覺檢查觸、痛覺的檢查結(jié)果和記錄可采用簡化的感覺指數(shù)評(píng)分〔sen-soryinde*score,SIS〕如表5-1-4。表5-1-4感覺指數(shù)評(píng)分〔SIS〕觸痛部位觸痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩鎖關(guān)節(jié)頂部〔C4〕中指〔C7〕乳頭水平〔T4〕肋下緣〔T8〕臍水平〔T10〕腹股溝〔T12〕臍前中部〔L2〕小腿外側(cè)〔L4〕跟腱〔S1〕肛周〔S4〕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分---完全消失25分---減弱或過敏5分---正常按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將左、右的痛、觸覺檢查結(jié)果,相應(yīng)地在表的左方和右方標(biāo)出。如左側(cè)臍水平的痛覺減弱，可在表左方痛項(xiàng)下的1.25行與臍水平的水平列穿插處打√。兩側(cè)10個(gè)測定點(diǎn)的兩種感覺查完后，即可統(tǒng)計(jì)出總分，由于正常為2.5分,左側(cè)10個(gè)測定點(diǎn),每個(gè)側(cè)兩種感覺,所以一側(cè)的最高分為2.5×10(痛)+2.5×10(觸)=50分，兩側(cè)合為100分，療前后比照即知感覺的變化。記錄時(shí)可記為：左側(cè)：痛______；觸______；共______；右側(cè)：痛______；觸______；共______；左右合共______分自發(fā)痛的評(píng)定請參見4.15.1.1.6上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性顱神經(jīng)麻痹的評(píng)定面神經(jīng)麻痹常僅在偏癱側(cè)眶以下出現(xiàn)面肌的癱瘓，多伴有偏癱，但無唾液減少、聽覺過敏和味覺障礙等病癥假性延髓麻痹由運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，表現(xiàn)為舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)的障礙，特征為三主征、情緒障礙和病理性腦干反射。三主征為言語、發(fā)音和吞咽困難；情緒障礙為無原因的、難以抑制的強(qiáng)哭、強(qiáng)笑；病理性腦干反射為①吸吮反射的出現(xiàn)、輕劃或輕觸唇部會(huì)引起口輪匝肌收縮，上、下唇部起作吸吮動(dòng)作；②掌頦反射陽性：針刺手掌大魚皮膚，可見下頜部頦肌收縮。5.1.1.7日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定為評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)〔activitiesofdailyliving，ADL〕能力，需從兩個(gè)角度進(jìn)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立程度用改進(jìn)的Barthel指數(shù)〔modifiesBarthelinde*，MBI〕作為根本的ADL〔basicADL，BADL〕評(píng)定〔參見2.7.1〕；如需兼評(píng)定語言、認(rèn)知和社交功能可用FIM〔參見2.7.2〕。在家庭和社區(qū)的獨(dú)立程度用工具性ADL〔instrumentalADL，IADL〕量表——功能活動(dòng)卷〔functionalactivitiesquestionnaire，F(xiàn)AQ〕進(jìn)展評(píng)定〔請參見2.7.1.2〕。認(rèn)知功能的評(píng)定嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的篩查嚴(yán)重認(rèn)知障礙指的是嚴(yán)重的注意、記憶、思維、言語等方面認(rèn)知功能的障礙，亦即為癡呆。癡呆常用簡明精神狀態(tài)檢查〔minimentalstatuse*amination，MMSE〕進(jìn)展篩查，具體方法請參見3.4。非癡呆性認(rèn)知功能障礙的評(píng)定可用韋氏成人智力量表〔WAIS〕，假設(shè)以記憶障礙為主，可用韋氏記憶量表〔WMS〕，但為了以后的治療，有條件宜采用康復(fù)治療用的認(rèn)知功能成套評(píng)定〔LOTCA〕，方法請參見3.4的有關(guān)局部。對(duì)于認(rèn)知功能水平的分級(jí)，可用RLA法，請參見5.2之表5-2-6?！部婙櫴持X功能障礙的評(píng)定在認(rèn)知癥發(fā)病率最高的三種為單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)和Gerstman綜合征；在失用癥中，發(fā)病率最高的為性失用、運(yùn)動(dòng)失用和穿衣失用?！?〕失認(rèn)癥失認(rèn)癥是由于大腦功能損失而引起的、非因感覺功能缺陷、智力衰退、意識(shí)不清、言語困難、以往不熟悉等原因而引起的、面對(duì)*些事物不能以相應(yīng)感官感受而加以識(shí)別的病癥。其評(píng)定方法請參見3.2的有關(guān)局部?！?〕失用癥失用癥是在感覺、運(yùn)動(dòng)、反射均無異常的情況下，不能按命令完成病前曾經(jīng)學(xué)會(huì)過的動(dòng)作的一種由于中樞神經(jīng)損傷而引起的病癥。其詳細(xì)的評(píng)定方法請參見3.2的有關(guān)局部。5.1.1.10言語功能障礙的評(píng)定請參見2.11的有關(guān)局部。5.1.1.11情緒障礙的容請參見3.4的有關(guān)局部。5.1.1.12合并癥的評(píng)定關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是比擬常見的手合并癥。一般*線投照法不易檢出。目前無統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可試用我國一些作者研究出來的方法。評(píng)定條件和評(píng)定結(jié)果如表5-1-5。表5-1-5肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ在坐位上肩峰下可觸及凹陷Ⅱ在下述條件下投照*光平片坐位*線管中心的高度與鎖骨外端的上緣一致*線管中心的水平移位與肱骨頭中線一致管球向足側(cè)斜15°距離為1mⅢ結(jié)果有以下發(fā)現(xiàn)為陽性病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間的間隙＞14mm兩側(cè)肩正位片相比病側(cè)上述間隙比健側(cè)＞10mm或以上肩手綜合征的評(píng)定肩手綜合征的診斷要點(diǎn)為：●患者有神經(jīng)系疾??；●單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅、皮溫上升；●手指屈曲受限；●局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)。此癥的分期如表5-1-6。表5-1-6肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性反響。*線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲可引起巨痛。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，以后或治愈或進(jìn)入Ⅱ期Ⅱ期肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌肉有日益顯著的萎縮。有時(shí)可引起Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)3～6個(gè)月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入Ⅲ期Ⅲ期手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，*線上有廣泛的骨腐蝕，已無恢復(fù)希望5.1.1.13運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的評(píng)定可采用Brunnstorm在Twitchell的根底上開展出來的評(píng)估上下肢功能在卒中后恢復(fù)過程中的變化的等級(jí)，見表5-1-7。表5-1-7Twitchell-Brunnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段階段肩臂手下肢Ⅰ無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)僅有極細(xì)微的屈曲僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅲ可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)可作勾狀抓握，但不能在坐和站位上，有髖、膝伸指踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的能側(cè)捏及松開拇指，手在坐位上，可屈膝90°以上，活動(dòng)：指有半隨意的小圍的可使足后滑到椅子下方。在伸展足跟不離地的情況下能背屈踝1．肩0°，肘屈90°的情況下，前臂可旋前旋后2．在肘伸直的情況下肩可前屈90°3．手背可觸及腰底部Ⅴ出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同可作球狀和圓柱狀抓握，健腿站，病腿可先屈膝后伸運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：手指可作集團(tuán)伸展，但髖；在伸直膝的情況下，可不能單獨(dú)伸展背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上1．肘伸直時(shí)肩可外展90°2．在肘伸直，肩前屈30～90°的情況下，前臂可旋前和旋后3．肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭Ⅵ運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手所有抓握均能完成，但在站立位可使髖外展到超出指指鼻無明顯辯距不良，速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差抬起該側(cè)骨盆所能到達(dá)的但速度比健側(cè)慢〔≤5圍；在坐位上，在伸直膝的s〕情況下可外旋下肢，合并足的外翻級(jí)數(shù)越大表示恢復(fù)得越佳。1.1.14療效的評(píng)定臨床療效可采用全國第四次腦血管病會(huì)議(1995)的資料評(píng)定(表5-1-8):表5-1-8臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ臨床療效評(píng)定的依據(jù)神經(jīng)功能缺損積分變化患者總的生活能力狀態(tài)(評(píng)定時(shí)的病殘程度)0級(jí)能恢復(fù)工作或操持家務(wù)1級(jí)生活自理,獨(dú)立生活,局部工作2級(jí)根本生活自理,小局部需人幫助3級(jí)部份生活自理,大局部需人幫助4級(jí)能站能走,但需人照產(chǎn)5級(jí)臥床、能坐,各項(xiàng)生活需人照料6級(jí)臥床、有局部意識(shí)活動(dòng),可喂食7級(jí)植物狀態(tài)Ⅱ療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根本痊愈神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上,病殘程度為0級(jí)顯著進(jìn)步神經(jīng)功能缺損積分減少46%～89%,病殘程度在1～3級(jí)進(jìn)步神經(jīng)功能缺損積分減少18%～45%無變化神經(jīng)功能缺損積分減少或增加缺乏18%惡化神經(jīng)功能缺損積分增加18%或更多死亡5.1.1.15康復(fù)效率的評(píng)定請參見1的有關(guān)局部。5.1.1.16結(jié)局和殘疾的評(píng)定腦卒中的結(jié)局可用Glasgow結(jié)局量表〔Glasgowoutescale,GOS)評(píng)定。GOS評(píng)定方法請參見5.2的表5-2-26。康復(fù)治療對(duì)于腦血管病為了減少以后的殘疾，康復(fù)措施宜盡早開場，在患者能進(jìn)入治療室治療的階段，每日各種康復(fù)治療的時(shí)間，不應(yīng)少于3h，每周的治療天數(shù)不宜少于5日?？祻?fù)開場的時(shí)間在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)病癥不再開展后48h即可開場，開場時(shí)不要求患者完全清醒和有較完好的交流能力，但應(yīng)警覺，具備一些交流能力以及對(duì)痛有反響。5.1.2.2臥床階段的治療〔1〕床上的正確位置1〕頭部和上肢為防止肩胛骨的后撤，取一個(gè)比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋前后位。2〕骨盆和下肢A．下肢有屈曲傾向的患者對(duì)康復(fù)十分不利，如果形成屈曲攣縮，將會(huì)影響起坐、起立及步行能力，所以必須早期開場預(yù)防。仰臥位時(shí)，為防止病側(cè)骨盆的后墜，應(yīng)在病側(cè)骨盆下墊枕，為防止病側(cè)下肢的外展、外旋，應(yīng)在病肢外下方墊枕。如果踝關(guān)節(jié)明顯跖屈或翻，應(yīng)在足底放置保持踝關(guān)節(jié)背屈、外翻位的足托板。B.伴有足翻的伸肌力高的患者，雖然有可能站立，但是多發(fā)生骨盆后側(cè)、下肢外旋，并且膝關(guān)節(jié)不易屈曲。此類患者不應(yīng)該經(jīng)常采取仰臥位，而必須學(xué)會(huì)健側(cè)臥位或患側(cè)臥位。健側(cè)臥位：病側(cè)肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病側(cè)臥位：病側(cè)肩部盡可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰臥位時(shí)，也應(yīng)像A那樣在骨盆下方墊枕，另外為防止出現(xiàn)強(qiáng)烈的伸肌痙攣，應(yīng)在膝下墊一小塊海綿，保持膝關(guān)節(jié)于輕度屈曲位，但不應(yīng)使用足托板。3〕向側(cè)臥位翻身的動(dòng)作首先讓患者學(xué)會(huì)掌對(duì)掌、十指穿插，病拇在上地握手〔下簡稱Bobath握手〕并上舉上肢的動(dòng)作。翻身時(shí)先采用Bobath握手、肘關(guān)節(jié)伸展、上舉上肢至肩前屈90°位。向健側(cè)翻身時(shí)，由雙上肢連同軀干先翻向健側(cè)，然后旋轉(zhuǎn)骨盆，治療師對(duì)病側(cè)下肢給予最小限度的輔助。向病側(cè)翻身時(shí)，因?yàn)榭梢猿浞掷媒?cè)上、下肢，所以幾乎不需要輔助。〔2〕必要的藥物和手術(shù)1〕腦堵塞腦堵塞的治療，關(guān)鍵在發(fā)病早期〔6小時(shí)以〕，治療原則包括：及時(shí)改善缺血區(qū)的血液供給，盡早終止腦堵塞的進(jìn)展；預(yù)防和積極治療缺血性腦水腫；保護(hù)邊緣地帶即缺血性半暗帶，以防止病情進(jìn)一步加重；降低腦代，增進(jìn)血氧的利用和供給，改進(jìn)腦缺氧狀態(tài)；預(yù)防合并癥如感染等，以免加重病情。腦堵塞的常用療法如下：A.栓治療一般認(rèn)為，溶栓療法宜早期進(jìn)展，療效最正確。目前應(yīng)用的溶栓劑有尿激酶，每次1-3萬u，每日1-2次，首次10Bu參加100ml生理鹽水中，1小時(shí)靜滴，以后隔日一次，每次5Bu，全部治療共3次。更新的方法是發(fā)病3h用組織型纖維蛋白溶酶原激活劑靜滴。B.脫水劑對(duì)較大面積的腦堵塞應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水治療，如20%甘露醇250ml靜脈滴注，每日2-4次，視病情而定。但有心律紊亂或心功能不全者禁用。此外，可選用10%甘油500ml靜脈滴注，每日1次。該藥作用其效緩慢，但持續(xù)時(shí)間較長，且無反跳作用。C.鈣離子拮抗劑應(yīng)用鈣拮抗劑能減輕超載狀態(tài)，防止細(xì)胞死亡，減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦循環(huán)，增加腦血流供給，因此多主選用。常用的藥物如：尼莫地平、腦益嗪、鹽酸氟桂嗪〔西比林〕等。D.改變血液黏度腦堵塞時(shí)，血液黏度增高，血球壓積增大。及時(shí)降低血液黏度是治療的關(guān)鍵之一，常用的方法包括：靜脈滴注低分子右懸糖酐或706代血漿500ml，每日1次，10-14次為一療程。E.抗血小板聚集劑口服小劑量阿斯匹林，30-50mg，每日1次。有出血傾向或潰瘍者禁用。F.手術(shù)大面積腦堵塞如引起急性顱壓增高，除用脫水劑以外，必要時(shí)可進(jìn)展外科手術(shù)減壓，以緩解病癥。2)腦出血其治療原則包括：①降低顱腦壓和控制腦水腫以防止腦疝形成；②降低增高了的血壓以防止再出血。腦出血的一般處理有：保持安靜，絕對(duì)臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)展搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸除口腔分泌物或嘔吐物，間歇吸氧。保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，起病初1～2日昏迷患者可予適量靜脈補(bǔ)液。24～28小時(shí)后如意識(shí)有好轉(zhuǎn)，吞咽無障礙者可試進(jìn)流質(zhì)、少量多餐，否則應(yīng)予鼻飼保持營養(yǎng)。腦水腫時(shí)，每日人液量一般不宜超過2500ml。重癥患者應(yīng)特別加強(qiáng)根底護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的枯燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染。留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿一次，每日用1：5000高錳酸鉀或1：2000呋喃西林沖洗膀胱。1mg時(shí)間較長或已并發(fā)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的抗菌素治療。A.控制腦水腫，降低顱壓20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次。10%甘油500ml靜脈滴注，每日1～2次。B.控制高血壓降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，一般以維持在20～21.3/12～13.3kPa〔150～160/90～100mmHg〕為宜。收縮壓超過26.6kPa〔200mmHg〕時(shí)，可適當(dāng)給予降壓藥物，如心痛定10mg，舌下含服；舍利平0.5～1mg，肌肉注射。C.止血藥和凝血藥如合并消化道出血或有凝血障礙時(shí)，可以選用。常用的藥物有6-氨基已酸、安絡(luò)血、仙鶴草素等。D.手術(shù)治療小腦出血血腫超過10ml或直徑超過3cm，有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。腦殼-囊出血超過30ML，經(jīng)科療法后患病情進(jìn)一步惡化，顱壓繼續(xù)增高或有腦疝形成趨勢的病例應(yīng)手術(shù)治療3〕蛛網(wǎng)膜下腔出血其治療原則包括：①制止繼續(xù)出血；②防止繼發(fā)性血管痙攣；③除去引起出血的病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。一般處理有：絕對(duì)臥床休息4～6周，防止用力排便，解除精神緊及顧慮。應(yīng)用足量的止痛和鎮(zhèn)靜劑，以保持患者安靜休息。A.脫水劑常用20%甘露醇250ml靜脈滴注,每6～8小時(shí)1次.B.防止再出血常用6-氨己酸、安絡(luò)血及仙鶴草素等藥物.C.防治繼發(fā)性血管痙攣尼莫地平20～60mg，每日3次。D.外科手術(shù)治療對(duì)于顱動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，除高齡〔60歲以上〕、全身情況甚差或病情甚為嚴(yán)重者外，一般均應(yīng)手術(shù)治療。不管是缺血性還是出血性腦卒中，在恢復(fù)階段均可采用5.2中表5-2-21上的促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物。〔3〕床期的各種康復(fù)治療1〕物理療法根本原則是預(yù)防、糾正畸形；增加感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸入；加強(qiáng)健側(cè)肌力；運(yùn)用現(xiàn)代學(xué)習(xí)理論和方法盡早使患者重新學(xué)會(huì)功能活動(dòng)。治療包括：A.床上活動(dòng)利用床欄而不用頭上方吊環(huán)進(jìn)展從一側(cè)向另一側(cè)翻身的訓(xùn)練；仰臥與俯臥的互變；仰臥與坐位的互變訓(xùn)練。B.頭和軀干的控制訓(xùn)練通過克制肌無力、易疲勞和本體感喪失等到達(dá)訓(xùn)練目的。C.坐位平衡在長坐位和床邊坐〔足及地板〕位上到達(dá)平衡，作為站立和轉(zhuǎn)移的先決條件。D.斜床站立應(yīng)用斜床可幫助患者重獲得垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克制直立性低血壓。E.對(duì)健側(cè)用主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練〔activeassistedROM,AAROM〕；對(duì)患側(cè)用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練〔passiveROM,PROM〕對(duì)健側(cè)用AAROM可恢復(fù)體力，使患者在再學(xué)習(xí)ADL和步行技能時(shí)能更好地耐受體力應(yīng)激；另可加強(qiáng)健側(cè)肌力，因患者竟比病前更多地依靠健側(cè)。在患肢上用PROM可促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)和防止關(guān)節(jié)攣縮。F.應(yīng)用反響技術(shù)在訓(xùn)練中要正確地應(yīng)用生物反響技術(shù)。2〕作業(yè)療法作業(yè)療法應(yīng)對(duì)患者視知覺缺陷和患側(cè)上肢功能改善作出奉獻(xiàn)，方法包括：A.鼓勵(lì)視掃描鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，用眼掃視環(huán)境，以適應(yīng)單側(cè)忽略或〔和〕視野缺損。B.注意患側(cè)上肢的體位仰臥時(shí)上肢應(yīng)處于從胸輕外展位，肘伸直，前臂旋后，手指伸展和用枕頭支托。C.用靜止夾板將手保持于相對(duì)開的位置這樣做對(duì)減輕肌力有幫助。有些醫(yī)生常讓患者手握一紗布卷或球，但CVD患者上肢常是屈肌先于伸肌恢復(fù)，這樣做就會(huì)增加屈曲攣縮的危險(xiǎn)。D.用適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ衅鸹紓?cè)上肢用前臂槽〔forearmtrough〕搭接在輪椅前的托板〔laphboard〕上或用頭上方懸吊支架托起較好。因用吊帶有爭議，認(rèn)為它既不能減少肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生也不利于防止屈曲攣縮。E.預(yù)防肩手綜合征對(duì)患肢遠(yuǎn)端和近端進(jìn)展擦摩或用彈性手套可幫助控制水腫和防止肩手綜合征。F.鼓勵(lì)多用患手當(dāng)患手確實(shí)無功能時(shí)，可鼓勵(lì)用健手幫助患手鍛煉。G.其他床邊ADL評(píng)定可開場進(jìn)展。有可能即教患者轉(zhuǎn)移動(dòng)作，制作適宜的自助具；幫助考慮家庭的適應(yīng)性改造等。3〕言語治療積極幫助康復(fù)治療組其他成員、家人和其他照料人員學(xué)會(huì)與患者交流的最好方式，盡早對(duì)失語、構(gòu)音障礙、言語失用等進(jìn)展矯治，如有吞咽困難，也屬言語治療的圍。言語治療的具體方法請參見3.3的有關(guān)局部。4〕心理療法除評(píng)定和治療記憶等認(rèn)知缺陷外，還應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)展腦卒中康復(fù)知識(shí)和一般方法的教育，以便他能確立現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和治療方案。小組成員必須定期評(píng)定患者的功能狀態(tài)；一旦度過急性階段，應(yīng)立即修改治療方案，以促進(jìn)將來的治療。待患者能獨(dú)立地、或借助輪椅或拐杖等輔助工具親自到康復(fù)治療室進(jìn)展為時(shí)共2h的康復(fù)治療時(shí)，即進(jìn)入系統(tǒng)康復(fù)階段，即可按后述的方法進(jìn)展訓(xùn)練。5.1.2.3離床后的治療當(dāng)患者能離床活動(dòng)，并能獨(dú)立或借助輪椅等工具前往設(shè)備相對(duì)完善的康復(fù)治療科室進(jìn)展每日至少共2h及以上的治療時(shí)，即可認(rèn)為系統(tǒng)康復(fù)治療已開場。此階段的康復(fù)治療將針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、言語和認(rèn)知等障礙重點(diǎn)進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練腦卒中偏癱后，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練目前主要有兩種方法：一為Bobaath的成人偏癱訓(xùn)練方法；另一為Carr和Shepherd的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法(motorrelearning,MRP)。目前兩者均被應(yīng)用，在次均加以介紹。Bobath療法該療法的根本原理已在3.1.1.2的〔1〕中介紹，下面僅介紹其治療成人偏癱時(shí)的具體方法：A.成人偏癱的分階段治療〔A〕第一階段〔大約相當(dāng)于BrunnstromⅠ～Ⅱ期〕a.床上的體位床上的體位應(yīng)見〔中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)下冊圖5-1-1和圖5-1-2〕。b.翻身雙髖、膝屈曲，雙手作Bobath式握手應(yīng)見〔中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)下冊圖5-1-3〕，并向前伸直上肢，就雙上肢擺動(dòng)之勢翻向側(cè)臥位應(yīng)見〔中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)下冊圖5-1-4〕。c.準(zhǔn)備坐起和站立需先在仰臥位下進(jìn)展下肢控制的訓(xùn)練：(a)有控制地伸屈膝的訓(xùn)練為防止下肢活動(dòng)時(shí)引起上肢的聯(lián)合反響，讓患者作Bobath式握手，伸直雙肘，并將雙上肢高舉過頭。PT托患者足底，被動(dòng)地屈其膝，待由于患者伸肌痙攣而施加于PT手上的壓力消失后，讓患者小圍、不用力地伸屈膝，成功后，再讓他主動(dòng)地、有控制地伸屈膝。(b)踝背屈訓(xùn)練PT被動(dòng)地背屈患者的踝，待由于踝趾屈肌痙攣而施加于足底的壓力消失后，讓患者小圍、不用力地伸屈踝。(c)模擬負(fù)重讓患者用伸直的下肢的足底頂住PT的股前中部，PT利用股部沿患者下肢長軸施加壓力，并讓患者在有壓力的情況下作小圍的伸屈膝。d準(zhǔn)備作無劃圈狀運(yùn)動(dòng)的步行Bobath認(rèn)為步態(tài)異常的原因是由于下肢呈痙攣模式，髖、膝伸展，踝趾屈，下肢外展、外旋、骨盆上抬，因此，邁步時(shí)不能屈髖、膝，為了向前邁，只好利用步態(tài)?？酥频姆椒ㄊ怯?xùn)練受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情況下屈膝；收、旋股；邁步時(shí)不上抬病側(cè)骨盆(a)在不屈髖的條件下訓(xùn)練屈髖患者仰臥，病側(cè)小腿垂于床沿下，PT持其足與地面平行地向患者的頭向推進(jìn)，被動(dòng)地使之在不屈髖的條件下屈髖及屈踝。〔b〕骨盆旋前訓(xùn)練仰臥，立起病膝，讓患者主動(dòng)地收病股帶動(dòng)骨盆向前，進(jìn)而讓病足越過中線伸向?qū)?cè)的墻上，并在墻上向上和向下活動(dòng)。起初患者不一定能主動(dòng)完成，這時(shí)PT可幫其完成。e．上肢訓(xùn)練在仰臥位進(jìn)展下述活動(dòng)：(a)活動(dòng)肩胛帶被動(dòng)地向上、下、前而不向后地活動(dòng)肩胛帶，待阻力消失后，主動(dòng)地向前上方伸直上肢。(b)促進(jìn)伸肘讓患者用伸直的上肢主動(dòng)地、間歇地推PT的手以促進(jìn)伸肘。(c)伸展病側(cè)軀干的側(cè)屈肌患者仰臥，伸病側(cè)上肢高舉過頭，PT一手持其手，另一手扶其肩，以該上肢為軸，使患者翻向健側(cè)臥位以伸展其病側(cè)的軀干側(cè)屈肌。f.從仰臥位坐到床沿翻向健側(cè),用健肘支撐起軀干,移雙足到床沿下,用健手推床坐起,如有困難,PT一手從健側(cè)推其頭向上,另一手將其腿移至床沿下.g.坐位平衡訓(xùn)練方法如下:(a)側(cè)方PT持患者處于RIP位(上、下肢RIP位的形式應(yīng)見中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)下冊圖5-1-5)的手，牽向患側(cè)，再讓患者自己恢復(fù)中位?！瞓〕前前方讓患者伸出伸直的雙上肢，并用雙手摟住PT的腰，PT用肘將患者的雙上肢向夾緊，牽動(dòng)患者雙上肢，讓患者在髖上作前后運(yùn)動(dòng)，再自己復(fù)原.h.病側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練讓患者坐于治療床上,將伸直的、處于RIP位的病側(cè)上肢放在離軀干側(cè)方或側(cè)前方一定距離處,并讓患者將軀干的重量轉(zhuǎn)移到病側(cè)上肢上.(B)第二階段(大約相當(dāng)于BrunnstromⅢ～Ⅳ期,以痙攣為特征)在此階段,在不進(jìn)展治療的時(shí)候,如手指痙攣嚴(yán)重,可見中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)下冊圖5-1-6中可以自制的硬泡沫塑料分指器。此階段的主要訓(xùn)練如下：a.坐和準(zhǔn)備站起的訓(xùn)練包括：〔a〕骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練一字形并排地放置三椅子，讓患者采用Bobath式握手，雙上肢伸向前下，抬起臀部，輪流坐到三椅子上，當(dāng)他能不用眼看就能坐到椅子的中央上時(shí)，他就能控制骨盆和軀干的旋轉(zhuǎn)：當(dāng)向病側(cè)的椅子上坐時(shí)，也就訓(xùn)練了用病側(cè)的臀部負(fù)重?！瞓〕病股收和骨盆旋前的訓(xùn)練讓患者采坐位，將病腿跨在健腿上，以練習(xí)病股的收和骨盆的旋前。〔c〕提腿訓(xùn)練患者采坐位，PT從患者的足底托起病腿，待由于伸肌痙攣而施加于PT手上的壓力消失后，慢慢地放下它，在下放的過程中，讓患者練習(xí)控制住它。(d)屈膝大于90度的訓(xùn)練患者采坐位，由PT將患者的膝被動(dòng)屈曲大于90度，待由于伸肌痙攣而引起的阻力消失后。讓患者小圍、不用力地伸屈膝，并將足后滑到椅子座的下方。b.站起訓(xùn)練方法有：(a)前伸上肢法讓患者采Bobath式握手，向前上方伸直雙上肢，同時(shí)軀干在髖上向前傾，病足稍在健足前方以便負(fù)重，在此位置上慢慢站起〔圖5-1-796頁〕〔b〕健臀坐床沿、病腿先落地法如上法有困難，則可用此法。PT持患者處于RIP位的病側(cè)上肢予以支持。病腿落地后，伸髖，讓膝負(fù)重，穩(wěn)定后，健足也落地，PT撤出支持的手，讓患者交替地小圍、不用力地伸屈左、右膝，然后健足向前和向后邁小步以進(jìn)一步練習(xí)病腿的負(fù)重。c.坐下的訓(xùn)練坐下時(shí)先慢慢地下降臀部，先虛坐幾次、即臀部下降到接近椅子時(shí)立刻抬起，反復(fù)數(shù)次，然后真正坐到椅子上，這樣可以加強(qiáng)患者對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)的控制，以免突然墜落椅子中。練習(xí)如有困難，可先用高的椅子訓(xùn)練，成功后再換用正常的椅子。d.行走相的訓(xùn)練可分站立相和行走相進(jìn)展下述活動(dòng)：站立相的訓(xùn)練包括:病腿靜負(fù)重訓(xùn)練患者采站位,PT牽患者處于RIP位的病側(cè)上肢,使體重轉(zhuǎn)移病腿上,練習(xí)病腿的靜態(tài)負(fù)重.病腿的動(dòng)態(tài)負(fù)重病腿站,健腿向前和向后邁小步,這樣病腿不僅要負(fù)重,而且在健腿運(yùn)動(dòng)時(shí)還要保持平衡.病腿在負(fù)重條件下的伸屈膝讓患者在前后大邁步的姿勢上站立,病腿在后,讓他將體重轉(zhuǎn)移到前方的健腿上,然后練習(xí)小圍、不用力的伸屈膝?！瞓〕邁步相的訓(xùn)練包括：在不去髖條件下的屈膝讓患者采俯臥位，PT被動(dòng)地屈患者的病膝，待因伸肌痙攣而出現(xiàn)的阻力消失后，讓患者主動(dòng)地伸展膝，并在ROM的不同點(diǎn)上進(jìn)展控住訓(xùn)練。髖、膝踝痙攣的松弛訓(xùn)練讓患者采站位，設(shè)法松弛髖、膝、踝以便屈髖和屈膝邁步。如痙攣嚴(yán)重，可由PT被動(dòng)地屈髖、膝，待伸肌痙攣消失后，再進(jìn)展主動(dòng)的訓(xùn)練。收、外展和下降骨盆的訓(xùn)練讓患者健足在前和病足在后地站著，然后將體重轉(zhuǎn)移到健足上，讓病腿練收、外展和下降骨盆。邁步前的訓(xùn)練患者主要的困難是由于伸肌痙攣而不能屈膝和背屈踝。此時(shí)PT可托其足底將其腿托離地面，高度恰與正常邁步時(shí)一樣，待由于伸肌痙攣而出現(xiàn)的阻力消失之后，再讓患者練習(xí)提起小腿而不使骨盆上抬，足下放時(shí)，應(yīng)輕柔和能控制。邁低步的訓(xùn)練由于高抬腿會(huì)引起痙攣，故應(yīng)有膝引導(dǎo)邁低步，落地時(shí)要慢。足跟著地的訓(xùn)練在足跟著地尚未負(fù)重之前，練習(xí)小圍、不用力的伸屈膝，以保持膝在再邁步時(shí)的靈活性。側(cè)方行走訓(xùn)練先向健側(cè)走，后向病側(cè)走，在向病側(cè)走時(shí)，是病側(cè)負(fù)重的良好訓(xùn)練。e.臂的控制訓(xùn)練包括：促進(jìn)伸肘包括：肘關(guān)節(jié)間歇壓縮法PT持患者前伸的、處于RIP位的病側(cè)上肢，讓患者伸肘推PT的手，PT對(duì)之施加間歇的對(duì)抗以壓縮肘關(guān)節(jié)，由于牽拉可以促進(jìn)屈??；壓縮可以促進(jìn)伸肌，故對(duì)肘伸肌有促進(jìn)作用。推拉法讓患者水平地抬起伸直的上肢，伸腕指，PT快速地牽拉其手，繼之以推，推力大于拉力，以促進(jìn)伸肘和對(duì)肩的控制?！瞓〕控制和定位放置訓(xùn)練控住訓(xùn)練將肢體末端被動(dòng)地移到空間關(guān)節(jié)活動(dòng)圍的*一點(diǎn)上，然后釋放，讓患者練習(xí)將肢體控制在該位置上不動(dòng)。定位放置訓(xùn)練在控住成功的根底上，患者訓(xùn)練主動(dòng)地將肢體定位在ROM的各點(diǎn)上并由此向上和向下運(yùn)動(dòng)，然后再返回原處。f.肘的獨(dú)立的和有控制的運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練包括:(a)在坐位上舉手過頭,觸頭頂,再伸直手;舉手過頭,觸對(duì)側(cè)耳、肩，再伸直；采Bobath式握手，將雙手舉到口邊。(b)在仰臥位上用旋后的手的尺側(cè)觸同側(cè)的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以觸自己的口，然后返回伸肘位。(c)第三階段的訓(xùn)練〔相當(dāng)于BrunnstromⅤ-Ⅵ期，為相對(duì)恢復(fù)期〕a.改善步態(tài)的初步訓(xùn)練包括〔a〕踝背屈大于90度的訓(xùn)練健足在前、病足在后地大踏步地站著，在病足足跟不離地的條件下背屈病踝，將體重轉(zhuǎn)移到前方的健腿上?！瞓〕準(zhǔn)備邁步的訓(xùn)練在上一訓(xùn)練的姿勢上，使病足足跟離地但趾不離地，然后再返回足跟著地的狀態(tài)?！瞔〕邁小步的訓(xùn)練健足站，病足試著向前和向后邁小步?！瞕〕滑板訓(xùn)練滑板是下方有四個(gè)可以向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的滑輪的板子，讓患者一足站立，另足踏于其上作訓(xùn)練。健足站，病足滑動(dòng)時(shí)，練習(xí)病足活動(dòng)的靈活性；病足站，健足滑動(dòng)時(shí)，練習(xí)病足的負(fù)重和平衡。改善步態(tài)的進(jìn)一步訓(xùn)練包括〔a〕邁步訓(xùn)練又包括試探式的邁步讓患者邁步，當(dāng)足恰著地時(shí)立即抬起而不讓它負(fù)重，以防止誘發(fā)痙攣，反復(fù)幾次后，再真正著地負(fù)重。在負(fù)重的病腿上平衡患者采站位，PT牽其處于RIP位的上肢，將患者牽向病側(cè)，同時(shí)讓患者的健手外展，健足也外展離地，讓病腿充分負(fù)重并在其上平衡。穿插行走訓(xùn)練先練習(xí)站，站時(shí)雙腿外旋，使拇指互相相對(duì)，而且病足在前，當(dāng)健足在前時(shí)，由于病足負(fù)重，故動(dòng)作宜慢。此法是為步行中旋轉(zhuǎn)骨盆作準(zhǔn)備；另可改善對(duì)髖的控制；尚可防止劃圈步態(tài)。前后邁步訓(xùn)練讓患者向前邁幾步，然后后退幾步，向后邁步時(shí)，不允許提骨盆向上，這樣患者就只能屈膝，故有助于前邁時(shí)膝的活動(dòng)。〔b〕行走訓(xùn)練引導(dǎo)的方法有二：側(cè)方引導(dǎo)PT位于患者的病側(cè)，持患者處于RIP位的手進(jìn)展控制，在健腿邁出前，讓患者將病側(cè)骨盆充分移到病腿的上方，讓病腿充分負(fù)重；在病腿邁出之前，稍作停頓，讓病腿有足夠的時(shí)間去放松其膝和下降骨盆。骨盆和肩帶的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練邁右腿時(shí)，左手越過中線觸右股；邁左腿時(shí)，越過中線觸左股，以改善肩、髖的協(xié)調(diào)。臂和手的訓(xùn)練應(yīng)由PT和OT配合進(jìn)展：〔a〕聯(lián)合反響的抑制盡量使病手的活動(dòng)不受健手活動(dòng)的影響。讓病手放在 前方桌面上用粉筆繪出的區(qū)域上，并保持不動(dòng)，健手則進(jìn)展摩擦病側(cè)上肢；舉手過頭，觸頭頂，撫摩后頭的頭發(fā)，再返回前方的口周圍；用工具夾食物、寫字和繪畫。(b)病側(cè)上肢負(fù)重及軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練讓患者采坐位，病側(cè)上肢伸出負(fù)重，健手越過中線取物，然后返回原位將物品放下，反復(fù)進(jìn)展。(c)伸肘練習(xí)讓患者坐于桌前，采Bobath式握手姿勢，用雙手推桌上橫置的滾枕，然后再把它拉回，來回訓(xùn)練；用上法推出桌上的實(shí)心球，然后再拉回，亦來回進(jìn)展〔圖5-1-8100頁〕(d)進(jìn)一步抑制聯(lián)合反響病手握住固定于桌面上的直立的短木樁不動(dòng)，健手舉砂袋過頭；站在桌前，病手支撐在桌面上，健手作抹桌子、熨衣服等運(yùn)動(dòng)；病手放在桌面上，旋前，握住一硬紙卷不動(dòng)。健手舉砂袋過頭；病肩向前，肘輕屈，臂旋前，手指伸直，將掌面放在桌面上不動(dòng)，健手寫字、繪畫等。(e)旋前和旋后訓(xùn)練用病手持印花的木模翻向上〔旋后〕，讓健手在模上涂顏色，然后病手再將木模向下壓在紙上印花〔旋前〕，反復(fù)練習(xí)。(f)雙手聯(lián)合運(yùn)動(dòng)雙手采Bobath式握手，用兩掌夾住印花木模的垂直把柄，在紙上進(jìn)展印花作業(yè)。2)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法3〕輔助器具的應(yīng)用采用運(yùn)動(dòng)療法后，許多患者的運(yùn)動(dòng)功能均可得到不同程度的恢復(fù)，但常有少量患者由于種種原因而得不到理想的恢復(fù)，為了防止畸形和便于日常生活活動(dòng)，需要采用以下輔助器具：矯形器主要用于克制上肢的嚴(yán)重的手指屈曲痙攣和下肢的垂足和翻?！睞〕硬泡沫塑料分指板這是采用一般家用電器包裝材料的白色、硬、但又易于加工的泡沫塑料制成，式樣和用法如圖5-1-6101頁〔B〕踝足矯形器〔AFO〕踝族矯形器〔AnkleFootOrthosis,AFO〕易采用輕便的、由熱塑性塑料依患者小腿和足的形狀模塑而成，足托部可一起放入鞋，當(dāng)然此時(shí)鞋要比正常大一號(hào)，AFO的形狀如圖5-1-9101頁手杖〔A〕手杖的類型一般用單足〔圖5-1-10之左101頁〕，如要加大穩(wěn)定度也可用三足或四足的手杖〔圖5-1-10之右101頁〕。用四足杖時(shí)寬的一邊靠近身體。不管用上述何種手杖，均需調(diào)整好適宜的長度。適宜的長度是手杖垂直立于身旁時(shí)，其扶手應(yīng)與患者的股骨大粗隆同高。〔B〕用手杖或扶手時(shí)的行進(jìn)方式步行利用手杖步行時(shí)，采用的是先伸出手杖，后伸出足、再伸出健足的杖-患-健方式〔圖5-1-11101頁〕。上下樓利用扶手上下樓時(shí)，應(yīng)遵循健腿先上，患者先下的規(guī)律〔圖5-1-12102頁〕。輪椅偏癱患者專用輪椅這種輪椅在健側(cè)的輪上設(shè)有兩個(gè)供推動(dòng)用的手輪圈，因此可利用健側(cè)控制兩側(cè)的輪子，但昂貴而且必要性不大，目前已少用。一般輪椅的使用患側(cè)扶手上最好能有一能保持腕的前臂托〔圖5-1-13之中102頁〕。完全由他人推動(dòng)的輪椅如圖5-1-13之左。由患者自己驅(qū)動(dòng)時(shí)如圖5-1-13之右102頁注意由患者自己驅(qū)動(dòng)時(shí)，由于只能推健側(cè)的手輪圈，輪椅易于偏斜，為幫助保持正確的方向和前進(jìn)，健足應(yīng)放地面輔助，這是必須注意的。日常生活活動(dòng)能力的功能恢復(fù)訓(xùn)練在轉(zhuǎn)移活動(dòng)、更衣活動(dòng)、應(yīng)用單手操作的自助具等訓(xùn)練方面，請參見3.2的有關(guān)局部。言語功能的恢復(fù)訓(xùn)練請參見3.3的有關(guān)局部。知覺功能的恢復(fù)訓(xùn)練失認(rèn)癥其治療請參見3.2的有關(guān)局部。失用癥其治療亦請參見3.2的有關(guān)局部。認(rèn)知功能的恢復(fù)訓(xùn)練關(guān)于改善自知力和注意、記憶、思維的訓(xùn)練，請參見3.2的有關(guān)局部。對(duì)于腦卒中患者，無條件時(shí)，可用表5-1-9中的簡單方法代償其認(rèn)知缺陷。表5-1-9腦卒中后代償認(rèn)知缺陷的簡單方法后遺癥處理1.所有認(rèn)知缺陷患者、佳人和輔助人員均需承受關(guān)于患者認(rèn)知缺陷性質(zhì)其對(duì)患者日常功能影響的教育有缺陷的方面應(yīng)于以治療，以提高療效，改善患者的人際交流技能和人際關(guān)系在治療時(shí)間以外，家人和輔助人員均可作為輔助的治療者2.缺乏自知力對(duì)自知力低者，治療目的是逐步地提高他對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)對(duì)自知力較高者，目的是先評(píng)定其思維失真的程度，然后再進(jìn)展處理3.思維具體化和解簡化治療作業(yè)決問題能力降低反復(fù)地在不同時(shí)間和不同場合中安排訓(xùn)練，可以促進(jìn)泛化問患者在治療中剛討論過的事，以核對(duì)他是否理解，以防止對(duì)治療的影響和誤解將患者在一次治療中遇到的問題，分解為小的局部作業(yè)中可模擬解決問題的方法，并提出變通的方法，同時(shí)給予充分的時(shí)間以便練習(xí)角色扮演常可幫助患者理解他人的觀點(diǎn)如有抑郁，評(píng)定時(shí)要用簡化的抑郁量表4．注意缺陷用多模式和替換方法以提高注意，以增加患者對(duì)治療的集中最利用患者受損較輕的注意方式，以增加集中在治療中參加短暫的休息，重新開場時(shí)復(fù)習(xí)一下前面的容讓患者復(fù)述剛討論過的事，以提高注意在治療中和各次治療間，用記事本記錄事情和預(yù)先方案的事5.覺醒水平過低治療人員在治療中要加倍積極以代償患者的嗜睡，治療〔hypoarousai〕采用患者有興趣點(diǎn)或與他有密切關(guān)系的質(zhì)料，以保持患者的興奮治療中參加短暫的休息可提高警覺每次治療時(shí)間宜短，為補(bǔ)償可增加治療頻度應(yīng)用視聽輔助均可提高覺醒6.記憶減退用記事本記錄每次治療中討論過的問題，可以增加對(duì)治療技術(shù)和質(zhì)料的回憶家庭作業(yè)的要求、每日活動(dòng)的預(yù)先安排和預(yù)約都可記在記事本中以便患者遵守患者的感覺和想法可寫在記事本，以便治療時(shí)討論每次治療后問患者剛討論過的事，以增加回憶經(jīng)常打給患者，提醒他們應(yīng)作的事對(duì)于不能寫的患者，將每次治療用記錄下來會(huì)有幫助7.言語韻律異常告訴患者及其家人關(guān)于這種缺陷的知識(shí)及其對(duì)人際關(guān)〔aprosodias〕系的影響治療人員不能依靠患者面部表情或聲調(diào)去推判患者的想法，而是要傾聽其諺語實(shí)質(zhì)來作出判斷(6)情緒障礙的治療除應(yīng)用心理療法中的支持療法和理性情緒療法外，對(duì)于抑郁可選用下述之一的藥物：丙米嗪，每日50-150-300mg；多慮平，每日50-150-300mg，上述劑量中，頭一劑量為門診用量，其余為住院患者的用量。對(duì)于焦慮可選用下述藥物之一：低西泮，每日5-40mg；阿普唑倉，每日.4-2.4mg；丁螺環(huán)酮，每日15-30mg。(7)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性顱神經(jīng)麻痹的治療面神經(jīng)麻痹腦卒中后面麻痹常使患者感到難堪，因此其治療也不容無視。面部常不對(duì)稱，微笑、說話或吃東西時(shí)尤為明顯。治療時(shí)術(shù)者可用指尖使前額向皺眉方向向下方移動(dòng)，然后又將之移動(dòng)向外上方，患者努力主動(dòng)參與，治療師的幫助可日漸減少，到達(dá)能閉眼而前額不動(dòng)，能閉單眼或抬單眉為止，對(duì)頰部存積食物的患者可從外部和口給予訓(xùn)練，可用用戴指套的小指沿牙齦摩擦，然后再用小指以半圓形的運(yùn)動(dòng)將頰從推向外。這種牽運(yùn)動(dòng)可松解痙攣和刺激低力頰的活動(dòng)。然后讓患者向一側(cè)頰鼓氣，這種動(dòng)作需要把唇封閉和運(yùn)動(dòng)軟腭以防氣逸出，可刺激頰肌和軟腭的活動(dòng)；在讓患者噘嘴后，可促進(jìn)患者作對(duì)稱性微笑，假設(shè)健側(cè)太活潑，可用一手的背部壓抑之，另一手背可作迅速向上刷拂的動(dòng)作刺激病側(cè)，對(duì)頰和唇還可以用冰作快速的撫摸來刺激，另可用顫摩器從外側(cè)到中線的方向刺激，這可增加感覺輸入和幫助力恢復(fù)正常；然后讓患者像聞到不良?xì)馕稌r(shí)那樣皺鼻子，術(shù)者用兩小指尖放于鼻兩側(cè)幫助其運(yùn)動(dòng)；讓患者翹唇向上，向術(shù)者展示上牙和下唇部，然后讓患者伸縮下唇使之一會(huì)在上唇之后，一會(huì)在上唇之前，后一動(dòng)作可對(duì)抗頜的痙攣性退縮，術(shù)者可用手指放在患者下唇角后以促進(jìn)之，如有嚴(yán)重痙攣，術(shù)者可將拇指放在患者下前齒前方，食指放在他的頦下，拉頜向前數(shù)次，在力下降之后，患者可轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)。2〕延髓麻痹A．言語困難請參見3.3構(gòu)音障礙的康復(fù)局部。B．吞咽困難請參見4.5。C．情緒障礙請參見〔6〕的方法處理，強(qiáng)哭強(qiáng)笑時(shí)可用抗抑郁藥。(8)并發(fā)癥的治療肩關(guān)節(jié)半脫位治療的目的應(yīng)針對(duì)三個(gè)方面：①通過修正肩骨和肱骨盂窩的位置恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常固鎖機(jī)制；②刺激和激活肩周圍的穩(wěn)定?。虎墼诓粨p傷關(guān)節(jié)及其周圍的構(gòu)造的情況下保持充分的無痛的ROM。為到達(dá)①，在抑制了使肩胛旋向下后的肌肉的力過高之后教患者將肩向鼻子的方向抬想前方。抑制的方法是向病側(cè)翻身；上肢在抗痙攣模式中負(fù)重；用手活動(dòng)肩胛骨等。位置很重要，日夜都要維持，不活動(dòng)時(shí)上肢采取雙側(cè)肩、肘手的抗痙攣模式放在桌子上，并常用健手幫助病手作上抬的活動(dòng)。為到達(dá)②，主要采用在抗痙攣模式上讓上肢負(fù)重和對(duì)上肢關(guān)節(jié)進(jìn)展壓縮的方法，在伸長病側(cè)軀干的同時(shí)術(shù)者要保持肩胛骨的正確排列。另外術(shù)者可將患者上肢托于患者的前方，另一手迅速有力地從腋下向上輕拍肱骨頭?？赏ㄟ^引起牽反射的方法增加三角肌和崗上肌的力和活動(dòng)；讓患者前屈肩，伸手向前上方，術(shù)者通過患者手的根部迅速重復(fù)地通過上肢對(duì)肩加壓力，加壓時(shí)要求患者保持手向前和肩不能向后，術(shù)者還可用手在崗下肌、三角肌和三頭肌外表有力地?fù)崦?、迅速地從近端移向遠(yuǎn)端。為到達(dá)③，在運(yùn)動(dòng)中各種姿勢和上肢的活動(dòng)都應(yīng)符合原則，但術(shù)者要注意在活動(dòng)過程中一旦出現(xiàn)痛即應(yīng)立刻停頓并改變姿勢，往往改正肩胛骨的位置可使此種問題迎刃而解。2)肩手綜合征主要治療目的在于首先盡快減輕水腫然后是疼痛和強(qiáng)直。24小時(shí)都使腕保持背屈很重要，這可改善靜脈回流，為此可采用上翹夾板，一直用到水腫消失、膚色正常為止。用夾板期間患者仍能作自助的保持肩ROM的活動(dòng)。如上述方法效果不顯著，可采用頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉，其法是：先令患者仰臥，頸背下墊以硬枕，使頭后仰，于胸鎖乳突肌緣，胸鎖關(guān)節(jié)上2橫指，氣管及食管的外側(cè)，動(dòng)脈鞘側(cè)，胸膜上方，皮下注射0.5%普魯卡因成一小皮丘，再加以皮下浸潤，取22號(hào)長9cm的針頭，垂直方向，緩緩施轉(zhuǎn)刺入。同時(shí)另一手將頸椎第七椎體的外側(cè)。接觸橫突，再將針頭拔出少許，依向與向下方向緩緩刺入少許，直抵脊柱。將針頭接上并抽吸之，如證實(shí)無血液、氣體及腦脊液時(shí)，注射4ml1%普魯卡因，觀察其有無霍納綜合征出現(xiàn)。假設(shè)不明顯，再注入普魯卡因4-6ml。針刺的深度則視頸部的肥瘦而定。如操作成功，在注射后15min當(dāng)有明顯的霍納綜合征出現(xiàn)，既出現(xiàn)瞳孔縮小、眼裂變小和眼球陷的三主征；假設(shè)在此時(shí)間無明顯的霍納綜合征出現(xiàn)，既表示操作失敗，需更換方向與部位重行注射。對(duì)于疼痛劇烈而難于忍受的患者，除投與鎮(zhèn)痛藥外，可給強(qiáng)的松5mg日三次，1周后開場逐漸減劑量，3周終止。如有灼痛，可用冰水浸浴，容量中含1/3水、2/3冰，術(shù)者持患者手一起浸入冰水中三次，每次有小的間隔，浸多久和停多久可由術(shù)者手的感覺類監(jiān)控。鼓勵(lì)患者在不引起痛和加劇腫的情況下作被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，但除非痛腫小時(shí)，病肢的負(fù)重動(dòng)作是不應(yīng)進(jìn)展的。(9)其他一些病癥的處理疼痛請參見4.1的有關(guān)局部。痙攣請參見4.2的有關(guān)局部。吞咽困難請參見4.5的有關(guān)局部。神經(jīng)原性膀胱請參見4.7的有關(guān)局部。性功能障礙請參見4.8的有關(guān)局部。〔繆鴻石黃永禧周維金王剛于兌生立嘉〕5.2顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷是指腦部的創(chuàng)傷，其原因在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑物倒塌的撞、壓傷等；和平時(shí)期多為交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒、利器傷等。其發(fā)病率在我國為55.4/10萬人口，患病率為783/10人口。顱腦損傷分為閉合性和開放性兩類：屬閉合傷者，頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通；屬開放性者，腦組織與外界相通。顱腦損傷引起的功能障礙除運(yùn)動(dòng)、言語等方面以外，主要還有記憶、思維等認(rèn)知障礙。5.2.1康復(fù)評(píng)定5.2.1.1損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定顱腦損傷的嚴(yán)重車程度，急性期主要依據(jù)昏迷的時(shí)間、用Glasgow昏迷量表來確定；在恢復(fù)期，主要依據(jù)傷后遺忘〔Post-traumaticAmnesia，PTA〕的時(shí)間、用HRB神經(jīng)心理學(xué)測試〔Halstead-ReitanBattery，HRB〕和LOTCA等方法來評(píng)定，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如表5-2-1：表5-2-1顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評(píng)定〔第109頁〕GCS、PTA、HRB的評(píng)定方法如下：GCSGCS的容和評(píng)定方法如表5-2-5：表5-2-2GCS〔第109頁〕PTA時(shí)間PTA的定義PTA是受傷后記憶喪失到連續(xù)記憶恢復(fù)所需的時(shí)間，其情況如表5-2-3。表5-2-3PTA時(shí)間〔第110頁〕PTA確實(shí)定對(duì)于患者是否脫離PTA，需用定向遺忘實(shí)驗(yàn)來評(píng)定。該實(shí)驗(yàn)主要通過向患者提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù)。患者答復(fù)不正確時(shí)按規(guī)定扣分，將100減去總扣分是為得分。100分為總分值；75-100為正常；66-74為邊緣；＜66為異常。一般認(rèn)為到達(dá)75分才可以認(rèn)為是脫離了PTA。定向遺忘試驗(yàn)的具體試驗(yàn)，容如表5-2-4：表5-2-4定向遺忘試驗(yàn)〔第111頁〕根據(jù)PTA確定損傷的程度PTA時(shí)間與腦損傷的嚴(yán)重程度的關(guān)系如表5-2-5：表5-2-5PTA時(shí)間與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系〔第111頁〕HRB及LOTCA請參見2.12.4.1和3.2.1.4的有關(guān)局部。至于認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)，可用RanchoLosAmigos〔RLA〕醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)〔表5-2-6〕：表5-2-6PLA認(rèn)知功能水平分級(jí)〔第112頁〕5.2.1.2顱腦損傷引起的情緒障礙的評(píng)定顱腦外傷患者的常見情緒障礙如表5-2-7〔第112頁〕對(duì)于顱腦損傷患者的器質(zhì)性情緒障礙的診斷，應(yīng)符合"精神病診斷手冊"第三版修訂本的標(biāo)準(zhǔn)〔表5-2-8〕〔第113頁〕5.2顱腦損傷的康復(fù)中重型顱腦損傷患者的的康復(fù)急性階段的處理挽救生命的措施降低顱壓處理精神病癥的行為紊亂必要的促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物〔2〕恢復(fù)階段的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練知覺障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練言語障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練行為障礙的治療情緒障礙的治療運(yùn)動(dòng)障礙的治療顱神經(jīng)損傷的處理5.3兒童腦性癱瘓的康復(fù)5.3.2康復(fù)治療5.3.2.1康復(fù)治療的目的與原則康復(fù)治療的目的康復(fù)哦的原則腦癱康復(fù)治療的原則是：早期治療治療與教育相結(jié)合，與游戲玩耍相結(jié)合康復(fù)治療與有效藥物和必要手術(shù)相結(jié)合康復(fù)治療與中醫(yī)治療相結(jié)合治療患兒與訓(xùn)練家人相結(jié)合5.3.2.2康復(fù)治療的方法Bobath法反射性抑制模式的應(yīng)用促進(jìn)技術(shù)本體感覺和觸覺刺激技術(shù)引導(dǎo)式教育引導(dǎo)式教育的組成引導(dǎo)式教育的容節(jié)律性意向言語意向節(jié)律性作業(yè)作業(yè)療法生活自理動(dòng)作的訓(xùn)練進(jìn)食的訓(xùn)練針對(duì)患兒