室性心動過速基層診療指南

室性心動過速基層診療指南()一、概述(一)定義與分類1.非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)：NSVT是指心電圖上持續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，頻率普通100～200次/min，在30s內(nèi)自行終止[1-2]。2.持續(xù)性單形性室性心動過速(SMVT)：是指同一心電圖導(dǎo)聯(lián)中QRS波形態(tài)一致，發(fā)作持續(xù)時間＞30s，或即使＜30s，但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速[3]。分為構(gòu)造性心臟病的單形室性心動過速和不伴有構(gòu)造性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。3.多形性室性心動過速：多形性室性心動過速指的是QRS波形態(tài)能夠清晰識別但持續(xù)發(fā)生變化，頻率＞100次/min的室性心律失常。多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。發(fā)生在QT間期延長患者的多形性室性心動過速，QRS波常圍繞心電圖等電位線扭轉(zhuǎn)，被稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TdP)。TdP常與藥品和電解質(zhì)紊亂所致的延遲復(fù)極親密有關(guān)，因此，發(fā)生TdP時應(yīng)主動尋找并糾正有關(guān)誘因[4]。4.心室顫動/無脈性室性心動過速：心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。5.室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴：室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥3次，并需緊急治療的臨床癥候群[1]。(二)流行病學(xué)1.NSVT：NSVT是臨床上常見的無癥狀性心律失常。在構(gòu)造性心臟病與無構(gòu)造性心臟病患者中都較常見，也可見于表面健康的人群。在伴有心悸癥狀的全部患者中，約有6%為NSVT[5]。由于大多數(shù)NSVT患者無癥狀，僅有50%左右的NSVT患者可重復(fù)統(tǒng)計[6]，因此難以得到可靠的NSVT流行病學(xué)資料。在24h動態(tài)心電圖監(jiān)測中，0～3%的健康、無癥狀的個體發(fā)現(xiàn)有NSVT，男性和女性沒有明顯差別。有報道顯示11%的表面健康的老年人有NSVT[7]。多數(shù)狀況下，NSVT發(fā)生短暫，無臨床癥狀。因此，臨床上對NSVT患者的重要問題是甄別這些看似正常而事實上有潛在疾病的人群，并對合并有NSVT的患者進(jìn)行危險分層。在構(gòu)造性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室性心動過速或心臟性猝死(SCD)危險性增加的信號，因此對于NSVT患者，治療患者的基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要[8]。2.SMVT：約90%的SMVT發(fā)生于構(gòu)造性心臟病患者，以缺血性心臟病最為常見。心室收縮功效下降的持續(xù)性室性心動過速患者死亡風(fēng)險明顯增加，有45%～59%的缺血性心臟病室性心動過速患者植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)或接受導(dǎo)管消融治療[9-10]。約有10%的SMVT患者應(yīng)用現(xiàn)在的臨床診療技術(shù)無病因可循，因此稱之為特發(fā)性室性心動過速[11]，它涉及多個類型如腺苷敏感性室性心動過速和分支性室性心動過速。3.無構(gòu)造性心臟病的多形性室性心動過速或心室顫動：普通發(fā)生在遺傳性心律失常綜合征患者，如長QT綜合征(LQTS)、短QT綜合征(SQTS)、兒茶酚胺敏感性室性心動過速(CPVT)、Brugada綜合征或早期復(fù)極綜合征(ERS)[12-14]。遺傳性心律失常綜合征的發(fā)病率現(xiàn)在尚無確切數(shù)據(jù)，常有家族聚集現(xiàn)象，但也有散發(fā)的病例。4.合并構(gòu)造性心臟病的多形性室性心動過速或心室顫動：最常見于冠心病患者，在心肌梗死急性期，心室顫動的發(fā)生率約為15%，約80%的心室顫動發(fā)生在心肌梗死后6h內(nèi)[15]。發(fā)生在急性心肌梗死期間的心室顫動所致的心臟驟停，1年的復(fù)發(fā)率＜2%。但是慢性心肌缺血的患者由心室顫動所致心臟停搏，1年的復(fù)發(fā)率＞30%[16]。在構(gòu)造性心臟病患者中多形性室性心動過速或心室顫動及其復(fù)發(fā)的危險因素還涉及心肌病、左心室功效異常、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、非特異性ST-T異常、非持續(xù)性室性心律失常、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖耐量異常、老年和飲酒等[16]。5.電風(fēng)暴發(fā)生率：未植入ICD的患者，電風(fēng)暴發(fā)生捕獲困難，發(fā)生率無確切報道。植入ICD的患者可獲得具體的電風(fēng)暴發(fā)生率：MADIT

Ⅱ(Multicenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial

Ⅱ)研究顯示在一級防止患者中，植入ICD后平均隨訪20.6個月，電風(fēng)暴發(fā)生率為4%；AVID(Antiarrhythmics

Versus

Implantable

Defibrillators)研究顯示，SCD二級防止植入ICD患者，平均隨訪31個月，電風(fēng)暴發(fā)生率為19.6%；多項觀察期為1～3年的二級防止研究(僅限ICD植入患者)，所報道的電風(fēng)暴發(fā)生率為10%～28%[17-19]。二、病因和發(fā)病機(jī)制(一)危險因素1.心血管疾?。悍屎裥托募〔?HCM)是最容易發(fā)生持續(xù)性室性心動過速和SCD的器質(zhì)性心臟病之一，NSVT的發(fā)生率為20%～30%，在有暈厥或心臟驟停發(fā)作史的HCM患者中，70%～80%有NSVT發(fā)作，HCM合并NSVT的患者，每年猝死率為8%～10%[20]。擴(kuò)張型心肌病(DCM)無癥狀性NSVT發(fā)生率為40%～70%，大多數(shù)左心室功效下降的DCM患者可發(fā)生NSVT，這些人群猝死的風(fēng)險也較高[21]。在心臟瓣膜病患者中，主動脈瓣狹窄和嚴(yán)重二尖瓣反流患者，NSVT的發(fā)生率為25%[22]。在心力衰竭患者中30%～80%有NSVT[23]。在心肌梗死后48h至1個月，NSVT發(fā)生率為5%～10%，且NSVT的發(fā)生與新發(fā)和陳舊性心肌梗死患者死亡率明顯增加有關(guān)[23]?？拷?0%的SMVT發(fā)生于構(gòu)造性心臟病患者，如缺血性心臟病、HCM、DCM、先天性心臟病和瓣膜病等，以缺血性心臟病最為常見。2.藥品和毒物作用：許多室性心動過速是由于藥品或毒物引發(fā)，如洋地黃類、抗心律失常藥品(特別是Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥品，如奎尼丁)、擬交感胺藥品、罌粟堿、三環(huán)類抗抑郁藥品等，均可誘發(fā)室性心動過速。但凡可引發(fā)QT間期延長的藥品，都有致TdP的可能。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等經(jīng)常成為室性心動過速的誘因，即使在無明顯器質(zhì)性心臟病的患者中也經(jīng)常誘發(fā)室性心動過速，在有器質(zhì)性心臟病的患者中更容易發(fā)生室性心動過速。4.其它：LQTS、Brugada綜合征等，室性心動過速是常見癥狀，往往是心臟猝死的高危人群。(二)發(fā)病機(jī)制1.NSVT發(fā)生的重要機(jī)制是觸發(fā)活動，本質(zhì)是細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增高，細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增加，造成其介導(dǎo)的觸發(fā)活動發(fā)生[24]。折返可能是慢性冠心病NSVT的發(fā)生機(jī)制，其本質(zhì)是激動傳導(dǎo)延緩和單向阻滯[25]。2.SMVT可發(fā)生于無構(gòu)造性心臟病和構(gòu)造性心臟病患者，基礎(chǔ)心臟疾病及有關(guān)臨床資料?？商崾酒錆撛诘陌l(fā)生機(jī)制及室性心動過速來源部位。根據(jù)室性心動過速的發(fā)生機(jī)制可分為自律性增高、觸發(fā)活動及折返3大類。局灶來源室性心動過速如特發(fā)性右心室流出道室性心動過速與自律性增高及觸發(fā)活動有關(guān)。折返性室性心動過速的折返環(huán)路普通位于心肌病變組織和/或瘢痕組織內(nèi)，其介導(dǎo)的心動過速如陳舊性心肌梗死后室性心動過速多為大折返性室性心動過速。若折返環(huán)較小或位于心外膜的大折返伴心內(nèi)膜出口可體現(xiàn)為局灶來源室性心動過速。部分心室肌病變可造成異常自律性升高。3.LQTS、SQTS、CPVT、Brugada綜合征和ERS等遺傳性心律失常綜合征患者的心臟并無構(gòu)造性變化，但常發(fā)生多形性室性心動過速或心室顫動。研究顯示[26]，CPVT的有關(guān)基因突變現(xiàn)在已證明有6種、LQTS有關(guān)的突變基因證明最少有10種；SQTS的有關(guān)基因證明有5種、Brugada綜合征最少與12種基因異常有關(guān)，而編碼心肌細(xì)胞鈉通道的SCN5A基因突變是最重要的病因；ERS被認(rèn)為與心外膜短暫外向鉀電流(Ito)電流增強(qiáng)有關(guān)。4.合并構(gòu)造性心臟病的多形性室性心動過速或心室顫動最多見于冠心病，另首先為DCM、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)、復(fù)雜先天性心臟病、瓣膜病和心肌炎等[16]。多形性室性心動過速或心室顫動的電生理機(jī)制重要為折返。心室顫動的發(fā)生需要觸發(fā)因素和維持基質(zhì)[27]。無論與否存在構(gòu)造性心臟病，心室顫動容易被重復(fù)出現(xiàn)、聯(lián)律間期較短、形態(tài)固定的室性期前收縮誘發(fā)。觸發(fā)心室顫動的室性早搏最常見于浦肯野纖維和右心室流出道，與觸發(fā)活動特別是早后除極有關(guān)?，F(xiàn)在有關(guān)心室顫動的觸發(fā)和維持機(jī)制學(xué)說較多，每種學(xué)說都不能完全解釋心室顫動過程中全部現(xiàn)象。5.電風(fēng)暴的發(fā)病機(jī)制：①交感神通過分激活：大量兒茶酚胺釋放，變化了細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引發(fā)多個心律失常，特別是惡性室性心律失常，由于惡性室性心律失常重復(fù)發(fā)作，以及頻繁的電擊治療，進(jìn)一步加重腦缺血，造成中樞性交感興奮，使電風(fēng)暴重復(fù)持久，不易平息[28]。②β受體的反映性增高[29]：β受體介導(dǎo)的兒茶酚胺效應(yīng)在心力衰竭和心肌梗死的發(fā)展過程中起著不可無視的作用，可造成惡性室性心律失常；β受體激活，使心肌復(fù)極離散度增加，觸發(fā)室性心律失常。③希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常[30]：來源于希浦系的異位激動不僅能觸發(fā)和驅(qū)動室性心動過速/心室顫動，并且由于可能出現(xiàn)的逆向傳導(dǎo)會造成正向傳導(dǎo)阻滯，促使室性心動過速/心室顫動重復(fù)發(fā)作，不易終止。房室阻滯伴束支阻滯、H波分裂、HV間期＞170ms等均為發(fā)生心室電風(fēng)暴的電生理基質(zhì)。④心臟交感神經(jīng)的分布異常：心肌梗死后心臟交感神經(jīng)再分派發(fā)生很大變化，造成心臟的時空異質(zhì)性增大，易于發(fā)生室性心動過速、心室顫動。⑤其它：非器質(zhì)性心臟病中，血鉀、血鎂過低或過高，重度酸中毒，可使心肌細(xì)胞電紊亂而誘發(fā)室性心動過速/心室顫動而致電風(fēng)暴；創(chuàng)傷、不適宜運動、恐懼、焦慮等心理異常也可引發(fā)電風(fēng)暴；藥品如洋地黃、抗心律失常藥品等對心肌有毒性，可致惡性心律失常而誘發(fā)電風(fēng)暴。三、診療、病情評定與轉(zhuǎn)診(一)診療原則典型室性心動過速根據(jù)發(fā)作時的心電圖或動態(tài)心電圖結(jié)合其基礎(chǔ)心臟狀況即能夠診療。1.癥狀：室性心動過速的臨床體現(xiàn)與室性心動過速發(fā)作時的心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病和心功效狀態(tài)有關(guān)。NSVT有時能夠沒有癥狀，SMVT發(fā)作時常伴有血液動力學(xué)障礙或低血壓、心絞痛、暈厥等。心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。2.心電圖體現(xiàn)[31]：典型心電圖體現(xiàn)見圖1。

圖1QT間期正常的多形室性心動過速心電圖體現(xiàn)

(1)3個或以上的室性期前收縮持續(xù)出現(xiàn)。(2)QRS波形態(tài)畸形，時限＞0.12s，ST-T波方向與QRS波主波方向相反。根據(jù)QRS波形態(tài)分為單形或多形室性心動過速。(3)心室率普通為100～250次/min。(4)心房獨立活動與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離。(5)部分患者可見心室奪獲與室性融合波：室性心動過速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳至心室，產(chǎn)生心室奪獲，體現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲和室性融合波的存在為診療室性心動過速提供重要根據(jù)。(6)心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波、ST段與T波。見圖2。

圖2心室顫動的心電圖體現(xiàn)

(7)室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴：是指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥3次。見圖3。圖3室性心動過速電風(fēng)暴心電圖體現(xiàn)(二)鑒別診療需要與寬QRS型室上性心動過速鑒別，涉及室上性心動過速伴束支阻滯、室內(nèi)差別性傳導(dǎo)以及房室正路逆?zhèn)餍虯VRT。鑒別診療的原則[3]：1.首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接電復(fù)律。2.血液動力學(xué)穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，理解既往發(fā)作狀況、診療和治療方法。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。3.通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖尋找房室分離證據(jù)。若有房室分離(圖4)，則可明確為室性心動過速。若無房室分離或無法判斷，不規(guī)定急性狀況下精確診療，按照室性心動過速解決。圖4

房室分離的心電圖體現(xiàn)如條件允許，能夠使用下列辦法進(jìn)行鑒別診療：1.使用特性性的心電圖體現(xiàn)進(jìn)行快速判斷[2]：(1)與否存在房室分離(圖4)，房室分離診療室性心動過速的特異性高達(dá)100%，但敏感性差。(2)與否存在無人區(qū)電軸(圖5)[3]：無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向。無人區(qū)電軸診療室性心動過速的特異性幾乎為100%，但該原則對右心室室性心動過速無效。

圖5

無人區(qū)電軸[35]

(3)與否存在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性(圖6)：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負(fù)向。

圖6

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性心電圖體現(xiàn)[32]2.可參考aVR單導(dǎo)聯(lián)、Brugada或Vereckei等辦法進(jìn)行分析，aVR單導(dǎo)聯(lián)法更為慣用[32]。(1)aVR單導(dǎo)聯(lián)法(圖7)：注：Vi起始室壁激動速率；Vt終末室壁激動速率圖7

aVR單導(dǎo)聯(lián)診療室性心律失常流程圖[32]

①aVR導(dǎo)聯(lián)初始與否呈R波，在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS診療為室性心動過速，如呈qR型進(jìn)入下一步。②QRs起始r波或q波寬度＞40ms，診療室性心動過速。③QRs負(fù)向波起始有頓挫則診療為室性心動過速。④起始(Vi)和終末(Vt)室壁激動速率比(Vi/Vt)，通過測量體表心電圖電壓來計算(QRS波起始后移40ms處測得電壓絕對值為Vi，QRS終點前移40ms處測得電壓絕對值為Vt)。Vi/Vt≤1診療為室性心動過速，否則為室上性心動過速。(2)Brugada四步法：①若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診療室性心動過速；否，轉(zhuǎn)下一步。②若aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波，則診療室性心動過速；否，轉(zhuǎn)下一步。③若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診療室性心動過速；否，轉(zhuǎn)下一步。④Vi/Vt＞1提示室上性心動過速，Vi/Vt≤1提示室性心動過速。(3)Vereckei四步法：①與否存在房室分離，是，診療室性心動過速；否為室上性心動過速。②aVR導(dǎo)聯(lián)，QRS波呈R型或RS型，是，診療室性心動過速；否，為室上性心動過速。③QRS波與否符合束支阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯圖形，如不符合，診療為室性心動過速；否則為室上性心動過速。④Vi/Vt≤1診療為室性心動過速，否則為室上性心動過速。(三)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速原則上應(yīng)就地解決，涉及電復(fù)律和藥品治療。2.若解決有困難，在病情稍穩(wěn)定后，使用帶有急救設(shè)備的救護(hù)車轉(zhuǎn)院。3.合并器質(zhì)性心臟病發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速，多形、多源性室性心動過速應(yīng)在進(jìn)行基本解決后盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。4.特發(fā)性室性心動過速可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院擬定有無非藥品治療的可能性(如射頻消融術(shù))。四、治療(一)治療原則[3]1.評定血液動力學(xué)狀況，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者盡快終止室性心動過速。2.消除誘發(fā)室性心動過速的誘因。3.主動針對原發(fā)病進(jìn)行治療。4.防止室性心動過速再發(fā)。5.防止猝死。(二)直流電復(fù)律血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)立刻予以直流電復(fù)律。1.非同時直流電復(fù)律：合用于心室顫動/無脈室性心動過速的急救和某些無法同時的室性心動過速。非同時直流電復(fù)律需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2.同時直流電轉(zhuǎn)復(fù)：合用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動力學(xué)障礙及藥品治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。觀察并統(tǒng)計心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。(三)抗心律失常藥品[34-36]Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥品都是可采用的有效治療方法，但Ⅰ類抗心律失常藥品對器質(zhì)性心臟病患者負(fù)性肌力作用明顯，在防止室性心動過速復(fù)發(fā)和減少猝死方面作用不明顯，有時甚至有害，應(yīng)慎用。用于防止室性心動過速復(fù)發(fā)或長久給藥時，普通使用Ⅲ類抗心律失常藥品如胺碘酮、索他洛爾與β受體阻滯劑聯(lián)用。1.Ⅰ類藥品：慣用藥為利多卡因(Ⅰb類藥品)，含有鈉通道阻滯作用，合用于血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速(不作首選，與缺血有關(guān)的室性心動過速可考慮使用)和心室顫動/無脈室性心動過速(不作首選)。針對血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速，負(fù)荷量1.0～1.5mg/kg(普通用50～100mg)，2～3min內(nèi)靜脈推注，必要時間隔5～10min可重復(fù)。但最大量不超出3mg/kg。負(fù)荷量后繼以1～4mg/min靜脈滴注維持。針對心室顫動和無脈室性心動過速，使用方法為1～1.5mg/kg靜脈推注；如果心室顫動/無脈室性心動過速持續(xù)，每隔5～10min后可再用0.50～0.75mg/kg靜脈推注，直到最大量為3mg/kg。2.Ⅱ類藥品：慣用藥為艾司洛爾和美托洛爾，屬于β受體阻滯劑，可用于多形性室性心動過速、重復(fù)發(fā)作單形性室性心動過速。美托洛爾：首劑5mg，5min緩慢靜脈推注；如需要，間隔5～15min，可再給5mg，直到獲得滿意的效果，總劑量不超出10～15mg(0.2mg/kg)。艾司洛爾：負(fù)荷量0.5mg/kg，1min靜脈推注，繼以50μg·kg-1·min-1靜脈維持，療效不滿意，間隔4min，可再給0.5mg/kg，靜脈推注，靜脈維持劑量能夠50～100μg·kg-1·min-1的步距逐步遞增，最大靜脈維持劑量可至300μg·kg-1·min-1。3.Ⅲ類藥品：慣用藥為胺碘酮，屬于多離子通道阻滯劑(鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競爭性α和β阻滯作用)。適應(yīng)證：室性心律失常(血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動過速)。使用方法：負(fù)荷量150mg，稀釋后10min注射，繼之以1mg/min靜脈泵入維持，若有必要，間隔10～15min可重復(fù)負(fù)荷量150mg，稀釋后緩慢靜脈推注，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常狀況酌情調(diào)節(jié)，24h最大靜脈用量不＞2.2g。應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈應(yīng)用普通為3～4d，病情穩(wěn)定后逐步減量。若有口服胺碘酮指征，可于靜脈使用當(dāng)天開始，起始劑量200mg/次、3次/d。4.Ⅳ類藥品：慣用藥為維拉帕米，屬于非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可用于特發(fā)性室性心動過速。使用方法：2.5～5.0mg稀釋后＞2min緩慢靜脈推注。無效者每隔15～30min后可再注射5～10mg。累積劑量可用至20～30mg。5.其它藥品：如硫酸鎂，屬于細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運的輔助因子，可用于伴有QT間期延長的多形性室性心動過速。使用方法：1～2g，稀釋后15～20min靜脈推注，0.5～1.0g/h持續(xù)輸注[3]。(四)不同類型室性心律失常的治療原則和建議1.非持續(xù)性室性心動過速的治療建議[3]：(1)無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速普通不是惡性心律失常的先兆，沒有預(yù)后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，普通不需特殊急診解決，癥狀明顯者可口服β受體阻滯劑。(2)無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價與否存在離子通道疾病(如TdP等)。(3)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的NSVT很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎(chǔ)上β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療方法效果不佳，且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥，普通應(yīng)使用胺碘酮。2.有器質(zhì)性心臟病的SMVT的治療建議[1,37]：(1)治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素。(2)有血液動力學(xué)障礙者立刻同時直流電復(fù)律。(3)血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。(4)抗心律失常藥品[36]：首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不合用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。3.無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速的治療建議[3]：大多數(shù)特發(fā)性室性心動過速血液動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學(xué)變化，則需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。對來源于右心室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑或利多卡因；對左心室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。終止后建議患者射頻消融治療。4.多形性室性心動過速的診治原則[1,37]：(1)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動過速應(yīng)按心室顫動解決。(2)血液動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室性心動過速(如TdP)、QT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期多形性室性心動過速，予以對應(yīng)治療。見圖8[3]。

注：室速室性心動過速；ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器圖8多形性室性心動過速解決流程QT間期，簡稱QT，涉及心室除極和復(fù)極激動時間，代表心室去極化和復(fù)極化過程的總時程，為自QRS波的起點至T波的終點所占的時間，QT間期與心率快慢有親密關(guān)系，臨床上普通使用QTc校正。QTc間期是按心率校正的QT間期，是反映心臟去極化和復(fù)極作用。QTc間期延長表達(dá)心臟復(fù)極延遲。普通正常成年男性QTc＜430ms，女性＜450ms，男性＞450ms和女性＞470ms或基線值延長60ms以上可判斷為QTc延長。5.心室顫動/無脈性室性心動過速：參見《心臟驟?；鶎釉\療指南()》[38]章節(jié)。6.室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴[35]：(1)糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。(2)室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。(3)抗心律失常藥品：①首選胺碘酮。快速胺碘酮負(fù)荷可終止和防止心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充足發(fā)揮抗心律失常作用需數(shù)小時甚至數(shù)天。②抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)。③胺碘酮無效或不合用時可考慮利多卡因。④抗心律失常藥品聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐步過渡到口服治療。⑤對持續(xù)單形室性心動過速，頻率＜180次/min且血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進(jìn)行快速刺激終止室性心動過速。⑥應(yīng)予以鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥品，必要時行冬眠多形性室速療法。⑦若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)節(jié)ICD的參數(shù)，方便能更加好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。(五)導(dǎo)管消融經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療對于部分室性心動過速效果明顯，如特發(fā)性室性心動過速、束支折返性心動過速等，對于心肌梗死后的室性心動過速，導(dǎo)管消融也有一定的近期療效。對于既往心肌梗死和復(fù)發(fā)性癥狀性持續(xù)性室性心動過速患者或者體現(xiàn)為室性心動過速或心室顫動電風(fēng)暴的患者，若治療失敗或不能耐受胺碘酮(證據(jù)級別B-R)或其它抗心律失常藥品(證據(jù)級別B-NR)，推薦導(dǎo)管消融[39]。(六)ICD植入美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心律學(xué)會(HRS)室性心律失?；颊叩墓芾砗外婪乐怪改现袕?qiáng)調(diào)，心臟驟停是SCD的常見因素，ICD植入是防止高?；颊甙l(fā)生SCD最重要的治療手段[41]。建議構(gòu)造性心臟病患者，經(jīng)最佳藥品治療，預(yù)期生存時間＞1年，LVEF＜45%，有NSVT或電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動