米拉德縫合技巧要點

（米拉德）縫合技巧

先把如題的米拉德《整形外科原則》的縫合技巧內(nèi)容奉上：

無論手術設計的如何巧妙，手術操作的技巧，涉及縫合技巧，在傷口愈合和最后效果方面將是一種重要的因素。某些縫合技巧會使縫合更便利。

1．

良好的皮下和皮內(nèi)埋置，縫合位置有助于死腔的關閉和消除皮膚的縫合張力。同樣皮膚縫合也能夠消除組織死腔。

2．

一種最有效的皮膚間斷縫合，是在近皮緣處垂直或最佳向外側轉(zhuǎn)動進針，涉及真皮的良好縫合和確保創(chuàng)緣外翻。

3．

由松弛側向固定側縫合，即首先由游離皮片邊進針，然后經(jīng)受植區(qū)皮膚缺損之固定邊沿出針。這種次序比由固定邊沿進針，然后試圖用針鉤縫不穩(wěn)定游離皮片邊沿更加好。

4．

將薄皮緣與厚皮緣縫合時，在薄皮緣處淺層進針要稍深些，然后在厚皮緣處淺些出針，這樣可使雙側皮緣平整對合。

5．

當一側創(chuàng)緣比另一側要低時，由高側創(chuàng)緣淺層進針，然后在低側創(chuàng)緣稍深位置出針縫合。由低向高縫合造成縫線由低側穿出?？p線長端向上牽拉打第一種結時，就會使低側創(chuàng)緣向上與對側創(chuàng)緣處在同一水平。（植皮縫合時，有時皮片與切口要不不能完全覆蓋較厚的瘢痕切口，要不覆蓋太多，造成部分皮片重疊或皮片多出瘢痕切緣太多，一皮源浪費，二切緣植皮成活不好，這時，充足拉直縫線兩端，稍微抖動幾下，很可能皮片與受區(qū)就較好的貼牢了，并且皮緣不太寬的狀況下，該法可使皮緣與切緣較好重疊，沒有皮片游離于創(chuàng)緣，也可使較厚的瘢痕切緣不因皮片未能完全覆蓋貼牢而影響外觀，此為導師實踐探索的很靈光、很實用有效的經(jīng)驗辦法，各位和本人同樣的新手可慢慢探索、體會）

6．

為獲得最整潔的創(chuàng)緣縫合，精細的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線極少產(chǎn)生異物反映，絲線更易于縫合操作，滌綸、普洛靈及尼龍線則穩(wěn)定而富有彈性。單線針比褥式縫合更加好，由于2個針眼普通好于4個針眼。除此普通狀況外，對于足底、手掌、陰囊、耳后區(qū)和斜形切開的創(chuàng)緣，褥式縫合會起到較有效的作用。根據(jù)力學的微型Lillputian分布，用縫線在靠近皮緣處縫合傷口是有益的。如果縫線距離創(chuàng)緣太遠，就會遺留階梯狀的縫線壓痕，要去除這種壓痕，就需犧牲太多的組織。對關閉傷口時有張力，且需保存縫線較長時間的部位，在某些特別要避免縫線壓痕的部位，最佳用得麥?。―ermalon）縫線形皮內(nèi)縫合。這樣不僅可保存較長時間，也無縫線壓痕的危險。皮內(nèi)縫合線最佳以每隔5.08cm（2英寸）或不大于5.08cm（2英寸）的距離穿出皮膚后再進入皮內(nèi)，這樣可縮短拆線時間，拆線也更容易些。

認真觀察瘢痕整形技藝大師，弗吉尼亞州福爾斯徹奇的AlfredF.Borges的W-整形術縫合操作，就會懂得應當如何更加好的學習技藝。在全方面認識到高超技藝的重要價值后，Borges4982年寫道：

最佳的手術技術本身不是成功的確保，在一項手術后，要獲得細小縫線瘢痕的決定因素之一，不是如此之多的有特點的縫合技術，而是切口與否與皮膚張力松弛線行走一致。

這里是Borges技術的某些基本規(guī)則：

1．

沿皮膚張力線“RSTL”（RelaxedSkinTensionLine）行走方向選擇手術切口，其瘢痕將獲得最佳美觀和功效效果；

2．

對于張力線（ALT,Antitensionline）的外殼顯露手術切口，曲線的皮膚切口在愈合方面優(yōu)于直線ALT切口，由于其可提供更寬敞的顯露和形成一條良好的富有彈性的術后曲線瘢痕；

3．

對抗張力線的瘢痕可通過鋸齒狀瘢痕修整手術（W或Z改形術）加以改善。該技術能夠變化瘢痕的方向，并將其分割成短小的直線瘢痕。任何面部沒有按RSTL行走的瘢痕，都可經(jīng)W成形術或Z成形術進行修正而加以改善，條件是先前沒有太多的皮膚缺損。

4．

皮膚張力是瘢痕形成的基本因素，皮膚張力的形成受皮膚缺損里昂、區(qū)域、走向、類型、瘢痕長度及病人年紀的影響；

5．

在大部分狀況下，寬敞和（或）增生的瘢痕不適合用任何瘢痕修整手術。簡樸切除一條因傷口自行愈合和棱形切除瘢痕后關閉創(chuàng)面所形成的寬敞和（或）增生性瘢痕，將不可避免地在手術后再次形成一條寬敞和（或）增生的瘢痕；

6．

不要容易去行瘢痕修整，除非你有理由擬定，你能夠部分或全部變化形成不抱負瘢痕的因素，或你能夠承當整修術可能會造成比原先瘢痕更差的風險；

7．

當解決一條嚴重凹陷瘢痕或一條絞索狀突起瘢痕是，Z改形術首選辦法，由于Z改形術能夠通過組織的交叉插入，消除和變化張力，達成明顯的平衡作用；

8．

在糾正半環(huán)狀隆起瘢痕畸形是，治療目的不應涉及正常皮下脂肪組織的隆起，而應針對弧形皮膚瘢痕所致的束帶狀收縮；縫合時最常見的技術過失是皮膚縫線結扎得太緊。

約翰霍普金斯醫(yī)院的WilliamS.Halstead在1890年就提示外科醫(yī)生：“由縫合合結扎而造成的血循環(huán)障礙，經(jīng)常是感染創(chuàng)面化膿的直接因素?！?/p>

注意張力縫線痕跡

在縫合時，可在縫線的小范疇內(nèi)形成張力環(huán)。盡管撕裂傷、手術切口所形成的瘢痕無法避免，但永久的縫線痕跡是能夠避免的。猶如獵人可根據(jù)腳印尋找到一只野獸同樣，人們能夠通過縫線痕跡來認識一位外科醫(yī)生。如果別人將通過這些縫線痕跡來認識我們，這表明我們應當認真檢討一下，這種因縫合而造成的潛在皮膚血循環(huán)不良的因素。當將縫線的結大得太緊時，不僅會切割皮膚，并且會形成炎性水腫，并將造成壓力性皮膚壞死、感染可能。

1．

施行間斷縫合時，對于一種較短的直線形傷口，可先在傷口的兩端各做一種縫合，再將兩端的縫線拉緊，使傷口兩側的皮膚自然隊合，然后再在兩端之間進行間斷縫合。對于一種不規(guī)則的傷口，應當先選尖角或突出部分進行縫合，后來再用等分縫正當將全部傷口縫合。

2．

有些傷口，例如切削傷傷口，其邊沿的厚度常在兩側各不相似，即有時一側較厚，而另一側較薄。這時，為了求得進針的深度能在傷口兩側彼此相似，其與傷口的距離亦不相似。普通皆需在較厚側距離傷口邊沿較近，在較薄側距傷口邊沿較遠。

3．

縫合的傷口如較深且稍有張力，則在縫合時最佳采用褥式縫正當或遠-近、近-遠縫正當，垂直褥式縫正當亦稱“在端”褥式縫正當（Mcmillen氏法），它在縫合皮膚邊沿同時能夠?qū)⑵は陆M織縫合。遠-近、近-遠縫正當亦稱翖翼縫正當（Bolster氏法），它在縫合皮膚邊沿后來再在距離皮膚邊沿較遠處再作一種縫扣，減少皮膚邊沿的張力。

多個褥式縫正當或遠-近、近-遠縫正當續(xù)前，盡管整形科使用該類辦法不多，一起帶上。

真皮縫正當及皮下縫正當

1．

真皮縫合和皮下縫合的區(qū)別:

1）

真皮縫合是選擇性縫合真皮的辦法。其目的是減張，以避免一期愈合后的瘢痕在形成穩(wěn)定性瘢痕前的數(shù)個月期間因持續(xù)的張力作用而變寬。

2）

皮下縫合：普通并非單純的真皮縫合，而是涉及皮下組織的縫合，重要作用是為了閉合死腔。雖有一定的減張作用，但達不到減張縫合的減張效果。

真皮縫合中縫線的位置：初學者最容易犯的錯誤是真皮縫合的位置過淺(以下圖A)。即使這種縫合辦法稍微帶有真皮，并可較好地對合傷口邊沿，但縫線易外露。最抱負的縫合辦法如圖B，使縫線位于較深位置，并呈松弛的橢圓形。

（我們平時在縫合張力較大部位如腹部取皮處，采用與切口平行而不是垂直的辦法進針做真皮縫合應當基于此道理）

不必要進行真皮縫合的部位：手掌，足底，眼瞼及與皮紋相平行的部位粘膜，陰囊等處。

應當形真皮縫合部位：頭皮、軀干多處及下肢等。

4．

Stair-StepTechniqueofRepair

a.

TheStair-stepresectionofscarsoflesions,andthestair-stepincisiontoexposeandtocarryoutproceduressuchastheaugmentationmammaplastyenableonetorepairinastair-stepfashionwithasoundlayerclosure.Thismakesforasaferwoundclosure,especiallywhenthereistensionontheedges,andmakesexposureofforeignimplantsorgrafts(suchasbreastprostheses,bonegrafts,andcartilagegrafts)lesslikely.Interruptionofthecontinuityofthehealingwoundexternaltothegraftorimplantisnotlikelywiththisrepairbecauseitdistributesandsharesthetensionineachlayer.

b.

Thistechniquemaybeappliedtoanywoundclosureandinresectionofsuperficiallesionsorscars,asisdemonstrated.Thetissueusuallykeeptheirnormalthicknesstogivealevelskinsurface,withlesslikelihoodofspreadingordepressionofthescarline.上段文字并不難理解，做了個參考翻譯

a.階梯形切除瘢痕，階梯狀切開并暴露深層組織，例如隆乳術，這樣，我們以同樣階梯形式縫合，可安全放心的閉合切口。這種切口修復辦法相對更安全，特別是切緣張力較大時，階梯狀縫合使外源性植入物或本身移植物（如乳房假體、移植骨、軟骨）更不容易外露。由于階梯狀縫合使張力能夠分布并分散到不同的層面，切口在不同的層面修復，故植入或移植物幾乎不可能外露。

b.臨床應用證明，該辦法或許可擁有任何表淺傷口或瘢痕切口的修復。由于該辦法減少了瘢痕的攣縮力的擴展或凹陷幅度，故愈合后局部組織普通可維持原來正常的厚度，保持一種平整的外觀。

“階梯形”切口應用

a.Theinframammaryandtheancillaryincisionsallowforanincisionthroughtheskin,thendissectiondownward,beforepenetratingmoredeeplytotheretromammaryarea.Thiscreatesastair-steptypeofapproach,whichpermitsamorethoroughclosurebypullingthesubcutaneousfatflapdownovertheimplant,toclosebeneaththelowerskinflap.Thisstair-steprepairgivesathick,secureclosureovertheimplantandmorenearlyinsuressoundwoundhealingwithoutdangerofdehiscenceofthewound.Obviously,thisapproachdoesnotpenetratethebreasttissuebutskirtstheunderside(orthelateralside,fortheaxillaryapproach)ofthebreast.

b.Theperiareolar(marginalareolar)approachforthesmallbreastallowsthesurgeontodissectinferiorlyorlaterallyaroundthemarginofthebreastinthesubcutaneousplaneandtoapproachtheretromammaryspacewithoutpenetratingthebreasttissue.Thisisdefinitelypreferabletoadivisionofthebreasttissue.

c.Thetransareolarorperiareolarapproachmaypenetrateanddividethebreasttissue.Thistransactionmaycutacrosstheducts,creatingcystsorblockageoftheduct.Thisapproachisnotfavoredbytheauthorforthisobviousreasonandbecauseitcreatesadditionalscartissueinthebreastwhichisdifficulttoevaluateinfuturebreastexaminations.Thehazardofdecreasedsomewhat,particularlybutthetransareolarapproachandthenipple-splittingincision.

Neitherthetechniqueofbnorcallowsanadequatecheckforbleedingvesselsandsecuringofthesevessels,andforhemostasisonemustdependprimarilyoninsertionofpacksorofpressurebeforeinsertionoftheaugmentationprosthesis.Thoughthemarginalareolarincisionleaveslittlescarringinmostinstances,aheavyscarinthisareaismuchmoredisturbingtothepatientthanoneintheaxillaorintheinframammaryarea.

TheOverlapTechnique

a.

Fordepressedscars,defectsintheunderlyingdeepersofttissues,anddepressionsintheunderlingskeletaltissues,theremaybeaneedtobuildupthesofttissueandincreaseitsthickness.Theactualoverlapofthedeepertissuesiscarriedoutratherthanbringthemtogetherinstair-stepfashionasinFigure1-6,orasasimplelayerclosureasshowninFigures1-5.Aresectioniscarriedoutbothsuperficiallyanddeeplyasisrequired.Thenthesuperficialandthedeepertissuesareunderminedseparatelytoallowslidingtogetherofthesuperficialtissuesandoverlappingofthedeepertissues.

b.

Thistechniquemaybeusedtomaintainorcorrectcontourdefectsandtobuildupthethicknessofthesofttissuewhentherearedeficienciesofeithersofttissueorunderlyingskeletaltissues.Alayerrepairiscarriedoutaswithallwoundrepairs.Thistechniquecancauseexaggerationofthefullnesswhenthereisfirmunderlyingskeletalsupportofthesofttissuessuchasovertheforehead.

“梯形”切口及“外翻”式切口

前者我們在切除前額中部、下巴及其它部位瘢痕，特別是凹陷性瘢痕可靈活應用。

后者，我們在取全厚皮特別是腹部供區(qū)脂肪較厚是可參考使用，減少修剪額外多出脂肪的時間，方便更加好的縫合。

“貓耳”的解決：

（有趣的是，個人看來下面英文描述的辦法較好的運用了皮膚有良好彈性這一特點，其“貓耳”的解決，似乎把切緣當作了“橡皮筋”。

Caveat8:ThereAreOtherWaystoDealwithLinesofUnequalLength

Ofteninplasticsurgeryanellipseisdesigned,butbecauseoftheconfigurationofthe

lesion,thelimbsoftheellipsehavedifferentlengths.Atriangleoftissue(asdescribed

above)isonesolution,butthereareoccasionswherethisisnotdesirable.

Ifthediscrepancybetweenthelimbsisnottoobig,differentialsuturing(“stealingstitches”)isall

thatisrequired.Whenthereisagreaterdiscrepancyinlength,inprinciple,onelinecanbemadelongerortheothercanbemadeshorter,orbothmethodscanbeused(Fig.1).

Remember,dog-earscommonlyarisefromtwosituations:theangleoftheellipseistooobtuse,orthelengthdiscrepancybetweenthetwolimbsistoogreattoallowfora“stealing”stitch.

順便學學上帖所提外國人頭頂植皮如何打包吧，結合我們實踐中確實有不少植皮皮緣與切緣原位健康組織因打包縫線壓迫影響血運或打包時受力不均勻，致使周邊植皮活得更差甚至拆線后裂開，或因此而推遲部分拆線，某些部位（如血供好、組織不稚嫩或某些凹凸不平之處）植皮還是值得我們借鑒的，畫了個草圖（綠色標記線可能都是成對的），為方便理解，闡明一下：植皮與切口正常組織的間斷縫合線（外人以可吸取線縫合）直接剪短，而在切口外圍約1cm的地方以絲線再次縫合，留長線打包，他們這種方式對創(chuàng)緣正常組織和植皮的血供影響要小些，并且植皮打包后受力更均勻，對植皮完全成活很有利。

不規(guī)則創(chuàng)口“呈角”創(chuàng)口縫合：

三角形尖端的縫正當：先從一側皮膚進針，從創(chuàng)緣內(nèi)出針后再橫行穿過三角形皮瓣尖端的真皮下或皮下，然后由對側創(chuàng)緣對應厚度進針，穿出皮膚，輕輕拉攏結扎，使三角瓣尖端與兩邊皮膚對合好。

Thecornersutureisbestinitiatednearanimaginarylinethatbisectsthetissueoppositethetissuecorner.Thisallowsthepullofthetissuedirectlyintothecorner,andnotofftooneside.Aplumblinedrawnoppositethecornerwillhelpguidethestartandfinishofthecornerstitch(Figure6).Theneedleenterstheskinnexttotheplumbline(1to2mmfromtheline)about6to8mmfromthecorner.Theneedlepassestothewoundedgeabout4to6mmfromthecorner.Itentersintothewoundatthedepthofthedeepdermis,notbeneaththedermis.

ThecornerflapiselevatedwithAdsonforceps(pick-ups),andtheneedleispassedfromoneedgeoftheflaptotheoppositeedgeoftheflap.Theneedlepassesthroughthedeepestportionoftheflapdermis,about4mmfrom

thecornertip.Afterpassingthroughthecorner,theneedlecanbeplacedbackwardintheneedleholder.Theneedlethenpassesabout4to6mmfromthecornerintothedeepdermisoftheoppositee