精神障礙診療規(guī)范聚焦于軀體的重復(fù)行為障礙

精神障礙診療規(guī)范（）—聚焦于軀體的重復(fù)行為障礙聚焦于軀體的重復(fù)行為障礙可特性性地體現(xiàn)為針對(duì)皮膚及其附屬器的重復(fù)和習(xí)慣性動(dòng)作（例如拔毛、摳皮），普通患者伴有減少或停止有關(guān)行為嘗試，但普通不成功，且這種行為會(huì)造成皮膚后遺癥（例如脫發(fā)、皮膚損傷、唇部擦傷）。這些行為能夠在分散的時(shí)間內(nèi)短暫發(fā)作或是以頻率更低但持續(xù)時(shí)間更久的方式發(fā)作。該類障礙重要涉及拔毛癖和摳皮障礙。一、拔毛癖（一）概述拔毛癖（Trichotillomania）是一種致殘性精神疾病，其典型癥狀為重復(fù)拔除自己或別人的毛發(fā)，常因此造成斑禿或脫發(fā)。患者常感到焦慮和痛苦，并干擾其正常的社會(huì)功效。拔毛癖普通起病于小朋友晚期或成年早期，國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，在大學(xué)生中，拔毛癖的終身患病率為0.6%，時(shí)點(diǎn)患病率為0.5%～4%；在普通人群中，拔毛癖會(huì)對(duì)1%～3%的人口造成影響。在成人拔毛癖患者中，女性更為多見(jiàn)，與男性的比例約4:1；而在小朋友期，男女性發(fā)病率基本相稱?，F(xiàn)在我國(guó)的患病率尚缺少大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。（二）病理、病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素家系研究提示拔毛癖含有家族遺傳性，拔毛癖患者一級(jí)親屬的終身患病率可達(dá)5%?；蚯贸膭?dòng)物模型提示，HoxB8、SAPAP3及SliTrk5與模擬拔毛行為有關(guān)，且SAPAP3罕見(jiàn)基因突變與人類拔毛癖有關(guān)，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需進(jìn)一步研究。神經(jīng)生化因素拔毛癖還與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及對(duì)應(yīng)受體功效變化有關(guān)，涉及5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等，女性激素水平變化也可能與拔毛行為有關(guān)。心理因素心理學(xué)對(duì)拔毛癖存在以下解釋及假說(shuō)，即是應(yīng)對(duì)環(huán)境壓力的自我安慰行為，減輕緊張的習(xí)慣行為，模仿父母，對(duì)潛意識(shí)沖突或糟糕的人際關(guān)系的象征性體現(xiàn)，個(gè)體對(duì)情緒控制的失調(diào)，以及童年期創(chuàng)傷性和負(fù)性生活事件的影響。（三）臨床特性與評(píng)定臨床特性拔毛行為可發(fā)生于身體任何生長(zhǎng)毛發(fā)的部位。但是，最常見(jiàn)的部位是頭皮、眉毛和眼瞼。男性拔毛區(qū)域集中于腹部、背部及胡子所在部位，女性則以拔頭發(fā)居多。也有部分患者可能會(huì)泛化到沙發(fā)、地毯、毛絨玩具和寵物的毛發(fā)。拔毛行為普通含有涉及情緒的調(diào)節(jié)和喚起、減少緊張、增加緊感等一系列作用，這些都會(huì)加強(qiáng)拔毛行為。但是，在拔毛之后，許多個(gè)體也報(bào)告了多個(gè)負(fù)面的情緒，例如失控感或羞恥感。拔毛癖的個(gè)體對(duì)其拔毛行為的認(rèn)識(shí)程度不同，但也有些患者并未在拔毛過(guò)程中出現(xiàn)明顯的情緒變化。拔毛行為的嚴(yán)重度和持續(xù)性是經(jīng)常變動(dòng)的，癥狀很輕時(shí)并不明顯引發(fā)注意，也無(wú)痛苦。癥狀嚴(yán)重時(shí)，能夠造成個(gè)體斑禿或脫發(fā)，部分患者會(huì)吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛發(fā)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)威脅生命的胃腸道癥狀。當(dāng)拔毛行為已經(jīng)影響到外觀時(shí)，患者會(huì)試圖通過(guò)戴假發(fā)、帽子或者借助化妝品等進(jìn)行掩飾，也會(huì)因此回避日常的工作和社交活動(dòng)。拔毛行為存在三種亞型：早發(fā)型：指8歲之前起病的小朋友，癥狀相對(duì)較輕，大多會(huì)隨年紀(jì)增加而消失，但仍有一小部分患者的癥狀可延續(xù)至成年期。無(wú)意識(shí)型：常在沉思或做另外的事情時(shí)出現(xiàn)，例如在看電視、閱讀、上課或打電話期間，大概有3/4的患者體現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的拔毛行為。故意識(shí)型：占據(jù)個(gè)體的注意力，并且與內(nèi)心的沖動(dòng)、緊張、拔毛的念頭有關(guān)，常借助工具（例如鏡子，鑷子）完畢拔毛行為，大概有1/4的患者體現(xiàn)為故意識(shí)的拔毛行為。但在臨床患者中，兩種模式常共同存在，僅有少于0.01%的患者存在一種拔毛的模式。臨床評(píng)定評(píng)定原則對(duì)疑似拔毛癖的患者，應(yīng)進(jìn)行全方面的皮膚評(píng)定。拔毛癖評(píng)定的目的涉及確立診療，針對(duì)拔毛狀況的功效分析，以及評(píng)定基線時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度。評(píng)定拔毛的嚴(yán)重程度應(yīng)涉及：拔毛頻率、病程、拔毛數(shù)量及拔毛部位的個(gè)數(shù)，且在實(shí)際應(yīng)用中，還應(yīng)評(píng)定拔毛沖動(dòng)的頻率、強(qiáng)度及對(duì)其抵抗的程度。評(píng)定拔毛的情緒和功效影響則涉及拔毛造成的軀體損傷（如毛發(fā)缺失程度），對(duì)日常生活的干擾程度，以及與拔毛有關(guān)的痛苦程度。評(píng)定工具馬薩諸塞州總醫(yī)院拔毛量表（TheMassachusettsGeneralHospitalHairpullingScale,MGH-HPS）是現(xiàn)在唯一廣泛使用的拔毛癖自評(píng)量表，共7個(gè)計(jì)分條目，評(píng)定近1周的拔毛狀況，每小題均為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。（四）診療及鑒別診療診療要點(diǎn)拔毛癖的診療要點(diǎn)涉及：①重復(fù)拔除毛發(fā)；②嘗試停止或減少拔毛不成功；③由于拔毛行為造成明顯脫發(fā)；④癥狀引發(fā)明顯的痛苦，或者造成個(gè)體、家庭、社交、教育、職業(yè)或其它重要功效方面的損害。鑒別診療應(yīng)注意與正常拔毛現(xiàn)象或皮炎與其它皮膚病、物質(zhì)濫用、刻板行為及精神分裂癥引發(fā)的拔毛行為進(jìn)行鑒別。（五）治療原則與辦法拔毛癖的治療原則涉及：①學(xué)齡前小朋友的拔毛行為多為短期，無(wú)需特殊解決，定時(shí)隨訪；②全方面定時(shí)評(píng)定疾病進(jìn)展、安全風(fēng)險(xiǎn)、治療效應(yīng)、不良反映及依從性；③全方面的醫(yī)學(xué)評(píng)定及診療，同時(shí)治療如因吞下毛發(fā)所致胃腸道不適等軀體癥狀。藥品治療（1）抗抑郁藥由于拔毛癖屬于強(qiáng)迫譜系障礙，因此SSRI及SNRI類藥品慣用于治療拔毛癖。但薈萃分析顯示，僅氯米帕明有效，且其作用會(huì)隨時(shí)間而逐步減少，且效果相對(duì)較小，因此普通并不作為推薦的治療手段。（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC是一種半胱氨酸衍生物，可用于抗氧化、抗炎及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。研究顯示NAC1200mg/d持續(xù)使用3個(gè)月可改善拔毛行為，是現(xiàn)在最有但愿的治療選擇，且其副作用較輕，普通為水腫和脹氣。多巴胺能藥品奧氮平、喹硫平及阿立哌唑均對(duì)多巴胺受體有親和力，已有研究顯示這些藥品均能改善拔毛行為，且有小樣本研究顯示，SSRI類藥品與能阻斷DA的抗精神病藥聯(lián)用治療拔毛癖似乎更為有效，但仍需進(jìn)一步研究?？贵@厥藥及心境穩(wěn)定劑抗驚厥藥（托吡酯、拉莫三嗪及奧卡西平）及心境穩(wěn)定劑鋰鹽均被認(rèn)為可能是治療拔毛癖的有效藥品。部分研究報(bào)道，予以鋰鹽或拉莫三嗪后女性拔毛行為有所減少。在一項(xiàng)病例報(bào)告中，奧卡西平成功治療拔毛癖合并暴食癥患者。一項(xiàng)開(kāi)放研究提示托吡酯可改善拔毛行為。但均需對(duì)這些藥品做進(jìn)一步研究。心理治療治療拔毛癖慣用的心理治療辦法涉及認(rèn)知行為治療、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法、接納承諾療法、辯證行為療法等。（六）疾病管理患有拔毛癖的個(gè)體會(huì)由于病恥感，覺(jué)得只是“壞習(xí)慣”或覺(jué)得無(wú)法治愈而回絕或延遲就醫(yī)。因此，建議面對(duì)公眾和基層全科醫(yī)生進(jìn)行拔毛癖的宣傳教育，提高人群對(duì)強(qiáng)迫癥及其體現(xiàn)的知曉率，增加就診率，增進(jìn)對(duì)該疾病的對(duì)的認(rèn)識(shí)、理解和接納。即使拔毛癖的治療應(yīng)答率較高，但僅有少數(shù)患者能獲得拔毛沖動(dòng)的完全消除。研究顯示，50%～67%治療應(yīng)答的患者在隨訪節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。治療應(yīng)答早期癥狀嚴(yán)重程度低，治療結(jié)束時(shí)的拔毛欲望控制良好。求治動(dòng)機(jī)強(qiáng)、治療依從性好等均與治療獲益的維持持久有關(guān)，治療結(jié)束后拔毛欲望的控制狀況是療效維持的明顯預(yù)測(cè)因素。二、摳皮障礙（一）概述摳皮障礙[excoriation（skinpicking）disorder，ED]也被稱為皮膚搔抓障礙或抓痕障礙，其臨床體現(xiàn)為重復(fù)搔抓、摳皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。摳皮障礙可發(fā)生在任何年紀(jì)段，但普通起病于青春期。在臨床與非臨床樣本中，其患病率為1.4%～5.4%?，F(xiàn)在大多數(shù)研究認(rèn)為摳皮障礙在女性中有較高的患病率。（二）病理、病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，摳皮障礙可能含有家族遺傳性，患者的一級(jí)親屬同病率為28.3%～43%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則表明，SAPAP3基因缺點(diǎn)可能與谷氨酸傳遞異常有關(guān)，引發(fā)重復(fù)皮膚搔抓、拔毛及病理性咬指甲癥。除此以外，Slitrk5基因敲除小鼠及HOXB8基因敲除小鼠也被發(fā)現(xiàn)存在過(guò)分的理毛和搔抓行為，造成皮膚的破損。神經(jīng)解剖神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，摳皮障礙患者前額葉-紋狀體環(huán)路存在異常，無(wú)法良好地整合信息、調(diào)節(jié)動(dòng)機(jī)、控制行為。環(huán)境因素壓力及創(chuàng)傷均可能與摳皮障礙的發(fā)生有關(guān)。缺少刺激、過(guò)分無(wú)聊的環(huán)境可誘發(fā)搔抓行為的產(chǎn)生，而嚴(yán)苛的活動(dòng)限制可加速病程的進(jìn)展。童年遭受的性騷擾或強(qiáng)奸可能是年輕女性發(fā)生摳皮障礙的預(yù)測(cè)因素之一。（三）臨床特性與評(píng)定1.臨床特性摳皮障礙可在任何年紀(jì)起病，12～16歲為高發(fā)年紀(jì)段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。搔抓行為普通只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場(chǎng)的環(huán)境下。摳皮障礙的核心癥狀為重復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見(jiàn)部位涉及面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有丘疹或老繭等皮膚病變處，可能是以前搔抓所致結(jié)痂處，也能夠是正常皮膚。摳皮障礙普通會(huì)存在圍繞皮膚的典禮行為，例如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，或?qū)⑵つw放在口中擺弄，或吃下皮膚或皮痂。這些行為普通在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生。摳皮行為普通含有涉及情緒的調(diào)節(jié)和喚起、減少緊張、增加緊感等一系列作用，這些都會(huì)加強(qiáng)摳皮行為。但是，在摳皮之后，許多個(gè)體均報(bào)告了多個(gè)負(fù)面的情緒，例如失控感或羞恥感。摳皮障礙的個(gè)體對(duì)其摳皮行為的認(rèn)識(shí)程度不同?；颊叱Ｔ噲D通過(guò)化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，重復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。摳皮障礙存在兩種亞型：①故意識(shí)型：普通涉及身體的特定區(qū)域，有針對(duì)性，且為應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒（例如神奇或焦慮）或軀體感覺(jué)而產(chǎn)生搔抓行為。②無(wú)意識(shí)型：常發(fā)生在與摳皮行為無(wú)關(guān)的其它活動(dòng)中。2.臨床評(píng)定評(píng)定原則：①對(duì)疑似摳皮障礙的患者應(yīng)進(jìn)行全方面的皮膚評(píng)定；②在臨床訪談中，需要評(píng)定個(gè)體現(xiàn)在摳皮的臨床體現(xiàn)以及有關(guān)的損害和痛苦；③理解患者既往的治療狀況，涉及既往和現(xiàn)在的藥品治療（名稱、劑量、依從性、療效及副作用）和心理治療（持續(xù)時(shí)間、依從性、選擇的辦法及療效）；④對(duì)于初次評(píng)定時(shí)癥狀嚴(yán)重的患者（如有瘢痕或感染），應(yīng)在精神治療前或治療中同時(shí)進(jìn)行軀體治療；⑤評(píng)定合并癥，最常見(jiàn)的合并癥為強(qiáng)迫癥及其有關(guān)障礙、進(jìn)食障礙、抑郁障礙及焦慮障礙。評(píng)定工具：搔抓影響量表（SkinPickingImpactScale,SPIS）是一種評(píng)定搔抓行為對(duì)社會(huì)功效和情緒影響的自評(píng)量表，共10個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，為0～5分六級(jí)評(píng)分。（四）診療及鑒別診療診療要點(diǎn)摳皮障礙的診療要點(diǎn)以下：①重復(fù)摳除皮膚；②嘗試停止或減少摳皮不成功；③因摳皮行為造成明顯的皮膚損傷；④癥狀引發(fā)明顯的痛苦，或者造成個(gè)體、家庭、社交、教育、職業(yè)或其它重要功效方面的損害。鑒別診療應(yīng)與正常摳皮行為、精神病性障礙、其它強(qiáng)迫及有關(guān)障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙（如Prader-Willi綜合征、Tourette綜合征）、做作性障礙、非自殺性自傷、繼發(fā)于軀體疾病等疾病所致的摳皮行為相鑒別。（五）治療原則與辦法摳皮障礙的治療原則涉及：①全方面定時(shí)評(píng)定疾病進(jìn)展、安全風(fēng)險(xiǎn)、治療效應(yīng)、不良反映及依從性；②多學(xué)科聯(lián)合制訂治療方案，同時(shí)治療皮膚破損、感染等軀體癥狀。1.藥品治療SSRI類藥品：為治療強(qiáng)迫癥的一線藥品，臨床上也經(jīng)常被用于摳皮障礙的治療，但其療效仍有待進(jìn)一步研究（SSRI治療摳皮障礙的劑量參考強(qiáng)迫癥部分）。2.心理治療慣用的治療辦法涉及認(rèn)知行為治療、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法、接納承諾療法等。（六）疾病管