臂叢神經(jīng)阻滯用局麻藥增效作用的研究進(jìn)展

臂叢神經(jīng)阻滯用局麻藥增效作用的研究進(jìn)展

前言臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)最常用的麻醉方法之一，通常采用單次注藥方法，使麻醉持續(xù)時(shí)間受到限制，也不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者為延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)效，在麻醉方法、局麻藥聯(lián)用、局部麻醉藥添加劑使用等方面進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯用局麻藥增效作用方面的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。內(nèi)容提要1

局麻藥和非腎上腺皮質(zhì)激素類藥物伍用2局麻藥和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物伍用3國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用阿片類藥物除傳統(tǒng)認(rèn)為通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用途徑外，尚可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)。其主要可能機(jī)制為：位于初級(jí)傳入神經(jīng)的阿片受體被阿片樣物質(zhì)占領(lǐng)后，傷害性傳入末梢的應(yīng)激性減弱或動(dòng)作電位傳導(dǎo)被抑制；另一種可能機(jī)制為初級(jí)傳入神經(jīng)中樞端或外周端釋放興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)等）作用受抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。NishikawaK,a

KanayN,NakayamaM,etal.Fentanylimprovesanalgesiabutprolongstheonsetofaxillarybrachialplexusblockbyperipheralmechanism.AnesthAnalg.2000Aug;91(2):384-7.Bazin等研究表明，將某些阿片類藥物加入局麻藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可以提供有效的、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。將舒芬太尼加入利布合劑進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，可使術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間延長(zhǎng)2倍。并且阿片類藥物不同延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用也不同。加入局麻藥的阿片類藥物有：芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、哌替啶等。FanelliG,CasatiA,MagistrisL,etal.Fentanyldoesnotimprovethenerveblockcharacteristicsofaxillarybrachialplexusanaesthesiaperformedwithropivacaine.ActaAnaesthesiolScand.2001May;45(5):590-4.Astudy:Theadditionoffentanyl1microg.ml-1toropivacaine7.5mg.ml-1doesnotimprovethenerveblockcharacteristicsofaxillarybrachialplexusanaesthesiafororthopaedicproceduresinvolvingthehand.芬太尼加入鹽酸羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯不能改變羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)效。局麻藥和阿片受體拮抗藥聯(lián)用

Movafegh等用1.5%鹽酸利多卡因34ml加入100ng(1mL)納洛酮進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，表明超低劑量納洛酮加入利多卡因能延長(zhǎng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間，機(jī)制未明。MovafeghA,NouralishahiB,SadeghiM,etal.Anultra-lowdoseofnaloxoneaddedtolidocaineorlidocaine-fentanylmixtureprolongsaxillaryrachialplexusblockade.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1679-83.局麻藥和非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用

曲馬多和局麻藥配伍用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果是有爭(zhēng)議的------有效？無(wú)效？局麻藥和腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)用局麻藥加腎上腺素局麻藥加右美托咪定局麻藥加腎上腺素從20世紀(jì)90年代早期開(kāi)始，腎上腺素就作為局部麻醉藥的輔助用藥而廣泛應(yīng)用。這種多功效的藥品有延長(zhǎng)麻醉和鎮(zhèn)痛，提高阻斷強(qiáng)度，限制局部麻醉藥的血漿峰濃度，并具有獨(dú)立的麻醉和鎮(zhèn)痛效能，這種效能麻醉由于脊髓的α2-腎上腺素能激動(dòng)作用引起的。腎上腺素作用于中樞神經(jīng)軸突時(shí)，能引起血管收縮且激動(dòng)脊髓受體，這樣可延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用持續(xù)時(shí)間并加強(qiáng)其效應(yīng)。盡管腎上腺素能增強(qiáng)所有局部麻醉藥的持續(xù)時(shí)間，但它和中效的、疏脂的藥物如利多卡因聯(lián)用時(shí)效果最好，與布比卡因和羅哌卡因聯(lián)用時(shí)效果不佳。局麻藥加腎上腺素局麻藥本身即可減少周圍神經(jīng)血流量，若與腎上腺素合用于周圍神經(jīng)阻滯，則使此現(xiàn)象進(jìn)一步加劇，且與局麻藥及腎上腺呈濃度、劑量依賴性，因而后者強(qiáng)化局麻藥周圍神經(jīng)毒性作用。所幸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床研究存在差異，周圍神經(jīng)永久或暫時(shí)性損害不僅與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素相關(guān)，且難以排除外科損傷、手術(shù)體位性傷害等因素的聯(lián)合作用。局麻藥加腎上腺素在特殊情況下，行周圍神經(jīng)阻滯麻醉局麻藥不宜復(fù)合腎上腺素此類臨床特殊情況為①糖尿病患者；②因腫瘤行化療的病人；③動(dòng)脈粥樣硬化；④已存在神經(jīng)損傷的區(qū)域1.BorgeatA,BlumenthalS.Nerveinjuryandregionalanaesthesia.CurrOpinAnaesthesiol.2004Oct;17(5):417-21.2．PalmerGM,CairnsBE,BerkesSL,etal.Theeffectsoflidocaineandadrenergicagonistsonratsciaticnerveandskeletalmusclebloodflowinvivo.AnesthAnalg.2002Oct;95(4):1080-6,tableofcontents.局麻藥加腎上腺素臨床中病人如若存在對(duì)利多卡因神經(jīng)毒性易感的因素，在行區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，應(yīng)列為加入腎上腺素的相對(duì)禁忌癥。局麻藥加腎上腺素

Hickey等早在1990年就已經(jīng)證實(shí)，腎上腺素加入羅哌卡因進(jìn)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，腎上腺素不能改變羅哌卡因的藥代動(dòng)力學(xué)特性。HickeyR,BlanchardJ,HoffmanJ,et,al.Plasmaconcentrationsofropivacainegivenwithorwithoutepinephrineforbrachialplexusblock.

CanJAnaesth.1990Nov;37(8):878-82.局