腦梗死護(hù)理查房-1課件

一例腦梗死患者的護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科四病室

腦梗死護(hù)理查房(3)病史介紹患者傅友珍，女性，67歲，失語、右側(cè)肢體活動障礙5小時。于2016年10月20日19:01平車入院

既往史：患者有“高血壓”病史，最高超過180/100mmHg，口服“尼群地平”控制血壓，血壓未系統(tǒng)監(jiān)測。有腦出血病史，留有左側(cè)肢體偏癱，有顱內(nèi)血腫穿刺引流手術(shù)史，有子宮肌瘤手術(shù)史入院后查體：體溫36.5℃、脈搏98次/分、呼吸20次/分、血壓180/100mmHg。神志嗜睡，精神一般，被動體位，推入病房，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.5mm，對光反射靈敏。伸舌不全。四肢無畸形，雙下肢無明顯水腫。右側(cè)肌張力低。左側(cè)肢體肌張力正常，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，右上肢肌力0級，右下肢肌力0級。病理征陰性。腦梗死護(hù)理查房(3)入院診斷(1)腦梗死(2)高血壓病3級極高危高血壓性心臟病(3)繼發(fā)性癲癇(4)腦出血后遺癥腦梗死護(hù)理查房(3)輔助檢查2016年10月20日我院心電圖示竇性心律，左心室肥大，伴復(fù)極化異常，異常心電圖，頭部CT示腦內(nèi)多發(fā)性梗死灶，右側(cè)丘腦、左側(cè)顳枕葉區(qū)腦軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。10月22日腹部B超示脂肪肝，膽囊壁毛糙，左腎多發(fā)結(jié)石，雙腎少量積水。10月23日頭部CT示雙側(cè)基底節(jié)-半卵圓中心多發(fā)性腦梗死，右側(cè)丘腦、左側(cè)顳葉腦軟化灶，腦萎縮，腦白質(zhì)疏松。胸部CT示：心影稍增大并冠脈鈣化，雙側(cè)胸悶稍增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，肝實(shí)質(zhì)低密度影性質(zhì)待定，考慮囊腫可能。甲狀腺腫大，考慮甲狀腺腺瘤。腦梗死護(hù)理查房(3)輔助檢查10月20日急抽血查：隨機(jī)葡萄糖(HK法）,8.1mmol/L。正常，電解質(zhì)示鈉(電極法),146.0mmol/L；鉀(電極法),3.08mmol/L。提示電解質(zhì)紊亂，血常規(guī)示嗜酸細(xì)胞百分率,0.1%；淋巴細(xì)胞百分率,8.8%；中性粒細(xì)胞百分率,87.1%；嗜酸粒細(xì)胞計數(shù),0.01*10^9/L；淋巴細(xì)胞計數(shù),0.85*10^9/L；中性粒細(xì)胞計數(shù),8.42*10^9/L?？紤]應(yīng)激性改變；10月21日抽血查：血流變血示全血粘度中切,9.64mPa.S；全血粘度低切,20.58mPa.S；屈服應(yīng)力,6.71mPa；全血中切還原粘度,12.23mPa.S；全血低切還原粘度,53.13mPa.S。提示高粘狀態(tài)，血脂示總膽固醇,3.36mmol/L；空腹葡萄糖(HK法）,3.5mmol/L；肝功能示A/G,1.1；白蛋白,33g/L；總膽汁酸,12.7umol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶,76U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶,111U/L；直接膽紅素,8.4umol/L。提示肝功能不全；10月23日尿常規(guī)示異常紅細(xì)胞,479個/ul；結(jié)晶,53個/ul；白細(xì)胞,279個/ul；紅細(xì)胞,785個/ul。考慮尿路感染，治療上已用抗生素治療，復(fù)查血常規(guī)示血小板比容,0.080%；血小板計數(shù),82*10^9/L。腦梗死護(hù)理查房(3)用藥情況抗感染：安士杰脫水、減輕腦組織水腫：甘油果糖、七葉皂護(hù)腦:腦復(fù)康抗血小板聚集：波立維、阿司匹林改善循環(huán)：血塞通營養(yǎng)支持：vitCvitB6護(hù)胃：法莫替丁降血脂：瑞舒伐他汀降血壓：長效心痛定護(hù)肝：葡醛內(nèi)酯抗精神?。豪嗤X梗死護(hù)理查房(3)床旁查體T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg。神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm，對光反射靈敏。左上肢肌力右上肢肌力左下肢肌力右下肢肌力腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施1.意識障礙：與腦功能受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者意識轉(zhuǎn)為清醒護(hù)理措施：1、密切觀察并記錄患者脈搏、呼吸、血壓、神志，如有異常改變立即報告醫(yī)生。2、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。3、遵醫(yī)囑予以脫水劑。護(hù)理評價：患者神志改善腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施2.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，運(yùn)動功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1、每1-2h協(xié)助患者更換體位。2、保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。效果評價：住院期間皮膚完整無受損腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施3.排尿異常：與留置導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止泌尿系感染，促進(jìn)膀胱排尿反射的形成護(hù)理措施：1、定時夾管定時排尿，并觀察其量及顏色、性狀。2、妥善固定尿袋，保持引流通暢。3、會陰抹洗Bid，保持尿道口清潔。4、予以夾管指導(dǎo)，防止尿液逆流。效果評價：患者無泌尿系感染腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施4.排便異常：與長期臥床，活動量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自主排便護(hù)理措施：1、增加患者食物中的纖維含量。2、指導(dǎo)患者家屬幫患者按順時針按摩腹部，每日1-2次，每次15-30分鐘。3、遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。效果評價：患者現(xiàn)能自主排便腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施5.生活自理缺陷：與意識障礙，肢體運(yùn)動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者肢體活動能力增強(qiáng)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)肢體功能鍛煉，向患者及家屬講解活動的必要性和重要性。2、嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)與恢復(fù)狀況，經(jīng)常按摩雙下肢和右上肢，促進(jìn)血液循環(huán)。3、協(xié)助病人完成生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服，保持床單清潔干燥。效果評價：患者生活不能自理腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施6.廢用綜合癥：與左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)廢用綜合癥護(hù)理措施：1、向家屬講解廢用綜合癥的不良后果。2、鼓勵并實(shí)施患肢的主動和被動的功能鍛煉及按摩方法。3、加強(qiáng)患肢刺激，禁忌在患肢靜脈輸液效果評價：患者左側(cè)肢體肌力無改善腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施7.潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗塞、腦疝、肝腎多臟器功能衰竭、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、敗血癥、繼發(fā)性癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死：與顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激反應(yīng)、長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、定時給患者翻身、拍背，限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會。3、遵醫(yī)囑予以脫水劑，降低顱壓，防止腦疝的發(fā)生，控制好輸液速度，避免過快大量輸入液體，加重心臟負(fù)荷。4、遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防感染。5、病室保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，保持適宜的溫度與濕度，定時開窗通風(fēng)。效果評價：患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施8.生活自理缺陷：與意識障礙，肢體運(yùn)動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者肢體活動能力增強(qiáng)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)肢體功能鍛煉，向患者及家屬講解活動的必要性和重要性。2、嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)與恢復(fù)狀況，經(jīng)常按摩左下肢和左上肢，促進(jìn)血液循環(huán)。3、協(xié)助病人完成生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服，保持床單清潔干燥。效果評價：患者生活不能自理腦梗死護(hù)理查房(3)護(hù)理診斷及措施9.有受傷、墜床的危險：與繼發(fā)性癲癇有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無外傷、墜床發(fā)生。護(hù)理措施：加強(qiáng)巡視病房，密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)急救意識。要求患者家屬24小時陪護(hù)在床，上床欄。效果評價：患者無外傷、墜床發(fā)生。腦梗死護(hù)理查房(3)健康宣教1.向患者講解腦梗塞疾病的相關(guān)知識，定期監(jiān)測血壓，在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥，不適隨診。2.如出現(xiàn)肢體麻木、肢癱、失語及突然的頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須到醫(yī)院就診。3.選擇清淡、易消化，低鹽、