佛山市工程技術(shù)研究中心申請書模板（2017年版）

PAGE1受理號：組建佛山市工程技術(shù)研究中心申請書 項目名稱：研究開發(fā)方向：所屬領(lǐng)域：申請單位：所在地區(qū)：通信地址：郵政編碼：E-mail：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系手機：申報日期：推薦部門：佛山市科學(xué)技術(shù)局二○一四年五月制

組建佛山市工程技術(shù)研究中心申請佛山市科技局：本單位申請組建佛山市工程技術(shù)研究中心，我們認為已達到《佛山市工程技術(shù)研究中心管理辦法》所規(guī)定的范圍和條件，現(xiàn)送上《組建佛山市工程技術(shù)研究中心申請書》等材料，請審查。申請單位蓋章：法人代表簽章：年月日

一、申請單位基本情況申請單位法人代表法人代碼主管部門通信地址郵政編碼傳真單位性質(zhì)經(jīng)濟類型聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵件成立時間注冊資本職工總數(shù)工程技術(shù)人員數(shù)單位情況簡介

二、年產(chǎn)值、銷售額、出口額、利稅、研究開發(fā)經(jīng)費狀況項目單位數(shù)額全年總產(chǎn)值萬元其中：新產(chǎn)品產(chǎn)值萬元銷售額萬元其中：新產(chǎn)品銷售額萬元新產(chǎn)品銷售額占總銷售額比重%全年總出口額萬美元其中：新產(chǎn)品出口萬美元全年實現(xiàn)利稅萬元利稅率%研究開發(fā)經(jīng)費支出合計萬元研發(fā)費占銷售額比重%三、年申請單位人員狀況表項目單位個數(shù)職工總數(shù)人全體人員中高級職稱人中級職稱人初級職稱人本科以上學(xué)歷無職稱人大專學(xué)歷無職稱人從事研究開發(fā)人員高級職稱人中級職稱人初級職稱人本科以上學(xué)歷無職稱人大專學(xué)歷無職稱人其他人填表人：業(yè)務(wù)負責(zé)人：

四、本企業(yè)過去三年經(jīng)濟效益情況年份總產(chǎn)值（萬元）銷售額（萬元）利稅（萬元）研發(fā)經(jīng)費（萬元）五、現(xiàn)有開發(fā)機構(gòu)情況場地（m2）測試及中試設(shè)備（臺、套）從事產(chǎn)品開發(fā)人員現(xiàn)有機構(gòu)名稱企業(yè)策劃籌建研究開發(fā)機構(gòu)的時間六、過去三年來開展的研究開發(fā)項目清單項目名稱立項部門、計劃類型開始時間結(jié)束時間

七、本企業(yè)過去三年來新產(chǎn)品清單產(chǎn)品名稱批準部門批準年度累計銷售額備注若該產(chǎn)品曾列入國、省級新產(chǎn)品、技改計劃，請于備注欄列明年度及計劃類別和項目編號

八、本企業(yè)過去三年專利清單專利名稱專利號專利類型是否授權(quán)

九、工程中心建設(shè)投資預(yù)算投資估算和資金籌措單位：萬元投資估算總投資原有固定資產(chǎn)凈值新增固定資產(chǎn)研究開發(fā)經(jīng)費其它各年投資估算新增固定資產(chǎn)研究開發(fā)經(jīng)費其它第一年第二年資金來源資金來源第一年第二年合計依托單位銀行貸款地、市省國家其它合計

十、項目建設(shè)計劃進度起止時間主要工作內(nèi)容年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月

十一、中心建成后的水平和目標十二、附件清單附件名稱數(shù)量企業(yè)營業(yè)執(zhí)照資產(chǎn)負債表損益表高新技術(shù)企業(yè)證書科學(xué)技術(shù)成果鑒定證書專利證書檢測報告查新證明新藥證書通訊電力入網(wǎng)證生物新品種、農(nóng)產(chǎn)品、農(nóng)藥登記證特殊產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)各出資方意見各類獲獎證書列入國家計劃文件或證書環(huán)保證明用戶意見事業(yè)單位法人證書組織機構(gòu)代碼證其他十三、審核意見申報單位意見負責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）日期：年月日區(qū)經(jīng)濟和科技促進局意見負責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）日期：年月日市科技局審核意見負責(zé)人（簽名）：