診斷學教學課件：咯血

咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

包括大量咯血、血痰、、痰中帶血喉定義少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細鑒別?？谇慌c鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行鑒別咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別【病因與發(fā)生機制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1

肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他1、支氣管疾病

其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。支氣管疾?。?/p>

支氣管擴張癥病因與發(fā)病機制支氣管肺癌支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制2、肺部疾病

常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血-腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。肺結核肺部疾?。悍窝酌氀芡ㄍ感栽龈咝⊙芷屏研用}瘤破裂動靜脈瘺破裂

發(fā)病機制

肺部疾病3、心血管疾病

其發(fā)生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。二尖瓣狹窄心血管疾?。悍勿鲅路闻荼诨蛑夤軆饶っ氀芷屏阎夤莛つは聦又夤莒o脈曲張破裂

發(fā)病機制

心血管疾病4、其他

血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病等

風濕性疾?。喝缃Y節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等

氣管、支氣管子宮內膜異位癥等血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。?/p>

【臨床表現(xiàn)】1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀1.年齡青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20以上年)者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。小量咯血：每日咯血量在100ml以內中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：每日＞500ml為大咯血，或一次

100-500ml2、咯血量的估計

大量咯血主要見于空洞型肺結核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。

支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。

慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血3.咯血的顏色3.咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血杵狀指黃疸伴隨癥狀【伴隨癥狀】

1、咯血伴發(fā)熱多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2、咯血伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。

3、咯血伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎。

4、咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。

5、咯血伴皮膚粘膜出血可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6、咯血伴杵狀指見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7、咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。咯出的還是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀

個人史問診要點問診要點確認是否咯血注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別鼻出血血液從鼻孔流出，鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，有咽部異物感大咯血注意與嘔血相鑒別問診要點咯血量、血色、性狀和持續(xù)時間咯血是什么時候發(fā)生的？什么情況下發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是痰中帶血還是滿口血液？每天咯血量有多少？性狀和顏色如何？問診要點大咯血者有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)咯血對患者的影響有無并發(fā)癥有無心理問題問診要點有無咯血相關