顳葉癲癇的分型治療附76例報告

顳葉癲癇的分型治療附76例報告

癲癇是癲癇手術的重要病例，但關于癲癇的治療方案仍有爭議。根據(jù)2001年9月至2003年7月作者制定的癲癇分類癲癇治療方案，作者以手術方法對76例癲癇患者進行了治療，并取得了良好的效果。這是報告。數(shù)據(jù)和方法1.患者性別、年齡及癲癇發(fā)作類型所有患者均經(jīng)神經(jīng)內科專家確診為癲癇并進行過正規(guī)服藥治療,有腦電圖異常表現(xiàn)。本組共76例,男45例,女31例;年齡4~49歲,平均16.9歲;病程1~17年,平均6.5年;發(fā)病年齡1個月~44歲,平均10.4歲;癲癇發(fā)作類型包括單純部分性發(fā)作6例,復雜部分性發(fā)作45例,部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直痙攣性發(fā)作8例,強直-痙攣性發(fā)作為主者17例;近3個月發(fā)作次數(shù)超過24次者62例,超過12次者10例,不足12例者4例。經(jīng)影像學檢查確診為腦腫瘤或不能排除良性癲癇者不列入本組資料。2.人工輔助下的偶極子定位所有患者術前均行詳細的病史詢問和查體,進行臨床記憶測定,并行頭顱MRI、發(fā)作期與發(fā)作間期SPECT檢查和16導動態(tài)腦電圖、128導視頻腦電圖監(jiān)測,對于上述腦電圖資料行人工分析,并利用ASA軟件行人工輔助下的偶極子定位分析,對于定位基本明確者加做蝶骨電極腦電圖;定位不明確者必要時加做腦深部電極與皮層電極埋置檢查。術前128導視頻監(jiān)測時間15-60h,平均24.6h,發(fā)作0~7次,平均3.1次,2例未發(fā)作,腦電圖定位于單側顳葉56例,額顳葉聯(lián)合20例。MRI檢查有明顯結構異常21例,顳葉縮小7例,海馬硬化征象25例,余2例未見明顯結構異常。3.癲癇灶明的定位基礎為腦電圖定位基礎癲癇灶的定位依靠病人臨床癥狀、MRI、腦電圖與SPECT四者進行定位,以腦電圖為定位基礎,癲癇灶明確定位于顳葉或以顳葉為主者確定為顳葉癲癇,并分為四型:顳葉內側型、前顳葉外側型、顳后型,復合型顳葉癲癇,其中復合型指癲癇灶以顳葉為主、額下部有癲癇灶存在者。4.顱內有型情況經(jīng)上述四類檢查定位明確或定位困難病例中經(jīng)蝶骨電極或深部電極完成定位:⑴經(jīng)正規(guī)藥物治療2年以上,每月均有各種類型發(fā)作4次以上;⑵顱內有局灶性影像學結構異常,病程不足2年,但正規(guī)服藥效果不佳,發(fā)作逐漸頻繁,每月發(fā)作超過4次;⑶發(fā)作時間不足兩年或每月發(fā)作次數(shù)不到4次,但發(fā)作時常威脅到患者或他人的生命的復雜部分性發(fā)作。5.手術方法選擇所有手術均在術前腦電圖定位與術中腦電圖監(jiān)測下進行,手術選擇與組合的原則如表1。6.le教授分級方法術后1年后根據(jù)患者臨床發(fā)作次數(shù)與服藥情況按Engle教授分級方法進行評定,分為Ⅰ~Ⅳ級,同時對患者進行術后臨床記憶測定,較術前差別在10分以上者判定為好轉或變差,低于10分者判定為無變化。結果1.腦囊蟲、海馬、葉三種類型膠質瘤所有病例均作病理,顳葉內側軟化灶4例、膠質增生5例、低級別膠質瘤3例,海綿狀血管瘤2例、腦囊蟲1例、海馬硬化29例;顳葉皮層軟化4例、低級別膠質瘤1例;蛛網(wǎng)膜囊腫2例;未見明顯異常25例。2.并發(fā)癥術后1個月內一過性對側輕癱8例,硬膜外血腫形成1例,一過性失語9例,無長期并發(fā)癥。3.住院中癲癇發(fā)作情況患者隨訪12-36個月,術后10d內(住院中)出現(xiàn)癲癇發(fā)作9例,Engle分級結果見表2,3。臨床記憶復查完成58例,其中好轉7例,無變化48例,變差3例。哌葉癲癇的手術適應證及手術指征20%~30%的癲癇患者經(jīng)各種藥物的系統(tǒng)治療效果不理想,最終需行外科治療。顳葉癲癇占所有癲癇病例的40%,同時顳葉癲癇由于術前定位相對準確、手術效果較好而手術例數(shù)較多。在癲癇外科中本組病例占我院同期癲癇外科病例的45.8%(76/166)。顳葉癲癇,分為內側型和外側型,這兩類主要是指前顳葉的癲癇,實際工作中作者發(fā)現(xiàn)除常見的前顳葉癲癇外顳后及顳枕交界區(qū)域皮層也常是癲癇灶的位置,而額葉與顳葉在解剖學關系上由鉤束進行非常緊密的聯(lián)系,又都是輸出神經(jīng)元集中的地方,存在的異常放電易引起擴散和癥狀,部分癲癇起源于額葉中、下回與顳前葉,這部分病人發(fā)病時具有顳葉的先兆特點,同時大部分病人表現(xiàn)有強直-痙攣性發(fā)作的特征,是由于顳葉發(fā)病并迅速向額葉傳導所致,將其歸類于復合型顳葉癲癇或顳額葉癲癇。因此顳葉癲癇可分為內側型、外側型、后部型、復合型顳葉癲癇四型,這種分型可以為手術提供很大的方便,前顳葉癲癇的手術可行標準翼點入路,以切除前顳葉或海馬杏仁核為主,如有腦軟化等結構病變時也需要切除之,由于前顳皮層與顳葉內側結構的廣泛聯(lián)系,無論是臨床癥狀上還是在腦電圖中均很難區(qū)分,顳葉內側結構的反復放電亦導致顳葉皮層的神經(jīng)元過度興奮,雖然臨床中單純的顳葉外側型癲癇非常少見,不到內側型癲癇的10%,但對于前顳葉的癲癇應當積極行前顳葉切除術,而行選擇性海馬-杏仁核切除術僅限于明確內側結構異常的病例和海馬深部電極與顳葉皮層電極同時監(jiān)測證實為顳葉內側結構局限性放電的病例,本組僅12例,均為海馬硬化和海綿狀血管瘤病例。后顳葉癲癇行顳枕瓣入路,主要是由于顳枕葉癲癇多通過枕葉傳到對側大腦或向前經(jīng)顳葉內側結構進行擴散,所以手術中需要對向枕葉的軟化下橫向纖維進行切斷,并對顳葉內側結構行經(jīng)顳下入路切除,術中可以沿巖骨上面向內到達至環(huán)池后向外側找到海馬旁回,撕開蛛網(wǎng)膜,向外進行軟膜內切除,但對于顳后的解剖異常切除時要非常慎重,特別是左側時,如果僅為軟化灶可以不必切除,而對周圍進行多處軟膜下橫切;復合型顳葉癲癇需要行擴大翼點入路,同時顯露額葉中、下回,如果病人有全身性發(fā)作并且術前顯示雙顳葉傳導明顯時,需要行胼胝體膝部與體部前1/4切開,阻斷額葉與前顳葉向對側的傳導,此時手術切口需要在冠狀縫水平達中線然后向前至發(fā)際內。對顳葉癲癇的手術指征一直有不同看法。Wiebe等對80例頑固性顳葉癲癇病人進行了隨機的正規(guī)藥物治療和外科手術治療,結果顯示手術組與藥物組1年后分別有7例和8例出現(xiàn)記憶損害,而癲癇發(fā)