血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

動(dòng)脈阻塞性脈管炎（throlto，b）是一種慢性阻塞性疾病，具有以中小型動(dòng)靜脈節(jié)段性、非感染性炎癥和動(dòng)脈腔血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。TAO是以累及肢體中小動(dòng)脈為主,腘股段動(dòng)脈以上病變較為少見,偶爾見于發(fā)生在心臟、腦血管和腸系膜血管等。也有罕見病例報(bào)道.如肺動(dòng)脈梗塞,脈管炎引起的腸壞死穿孔等。TAO通常好發(fā)于45歲左右,而且通常是男性吸煙者。在過去的20年里,由于吸煙人數(shù)的增加,女性脈管炎患者的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。TAO病因尚未完全闡明,大量研究表明吸煙與TAO有著極其密切的關(guān)系。Stvrtionor認(rèn)為90年以來TAO的治療有效性在提高和截肢率在降低,癥狀非常嚴(yán)重的患者較為少見,但不少學(xué)者仍認(rèn)為它是一種難治性疾病。隨著疾病的進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)腳趾和足部其他部位的靜息痛和潰瘍。TAO也伴隨著肢體截肢的高度風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)CooperLT,TseTS,等人報(bào)道,在111位患者中,TAO的5年截肢率為25%,10年截肢率為38%,20年的截肢率為46%。其原因是因?yàn)門AO主要累及遠(yuǎn)端動(dòng)脈,動(dòng)脈重建手術(shù)、術(shù)旁路手術(shù)、腔內(nèi)治療,難度大,失敗率高,依靠藥物保守治療來改善血液循環(huán)效果不是十分明顯。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新的有效藥品的研發(fā),給脈管炎患者帶來了新的希望。1治療方法1.1非手術(shù)治療1.1.1波斯坦1.1.2列格斯1.1.3其他藥物治療1.1.4干預(yù)移植1.1.5免疫吸附1.2手術(shù)治療1.2.1動(dòng)脈疾病的轉(zhuǎn)移1.2.2化學(xué)性交感交感神經(jīng)的遺化手術(shù)1.2.3大網(wǎng)絡(luò)膜移植1.2.4皮血管內(nèi)置術(shù)1.2.5充血液流動(dòng)脈管炎綜上所述,血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制仍然不明,治療上也暫無根治的方法,但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,在治療方法上也是不斷的進(jìn)步,治療效果也是日見提高,特別是介入手術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、牽拉骨成形技術(shù)的應(yīng)用和一些新的有效藥物的研發(fā),給TAO患者帶來了新的希望,減輕了TAO患者的痛苦,有效保存了患肢,提高了生活質(zhì)量。波生坦是特異性內(nèi)皮素受體拮抗劑,波生坦與ETA和ETB受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,與ETA受體的親和力比與ETB受體的親和力稍高,歐洲最早將其用于治療系統(tǒng)性硬皮病患者肺動(dòng)脈高壓和防止系統(tǒng)性硬皮病患者新發(fā)指潰爛的發(fā)生。因?yàn)椴ㄉ鼓芨?jìng)爭(zhēng)性拮抗內(nèi)皮素受體,起到舒張血管的作用,近幾年在治療脈管炎肢體潰瘍中得到應(yīng)用,并起到了理想的效果。JoaquinDeHaro,FranciscoAcin等人以伴有肢體潰瘍或者靜息痛的12位脈管炎患者為研究對(duì)象,前兩個(gè)月給以波生坦62.5mg一天兩次,之后加量到125mg一天兩次,隨訪20個(gè)月后發(fā)現(xiàn),僅有一位患者出現(xiàn)新的缺血性損傷?？傮w來講,13個(gè)患肢中12個(gè)患肢有明顯的臨床改善(92%),13個(gè)患肢中僅有2個(gè)患肢經(jīng)過波生坦的治療后給予截肢處理。通過DSA評(píng)估,其中10位患者肢體末梢血流量增加。在各種治療藥物中,50.9%的患者應(yīng)用前列腺素E1效果良好,前列腺素由靜脈給藥是有效的。前列腺素E1可以產(chǎn)生極強(qiáng)的抑制血小板集聚和擴(kuò)張血管作用。改善血液微循環(huán),降低血液黏度,抑制血栓的形成。血漿粘稠度的降低和紅細(xì)胞表面電荷的增加使紅細(xì)胞能均勻分散于血漿中,有利于血液在血管中流動(dòng),血小板表面電荷的增加則也不容易發(fā)生粘附、聚集,而有利于防止血栓形成。炎癥消退后,血栓機(jī)化,新生毛細(xì)血管形成。能明顯的改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。如阿司匹林、H2受體拮抗劑、鏈霉素、改善循環(huán)藥(中藥)是常用藥物。干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞,在一定條件下,它可以分化成多種功能細(xì)胞。它是一種未充分分化,且尚不成熟的細(xì)胞,具有再生各種組織器官和人體的潛在功能。自體干細(xì)胞移植一般包括骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞移植。目前臨床多應(yīng)用的是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。移植方法主要有肢體缺血局部多點(diǎn)肌肉內(nèi)注射、缺血肢體介入腔內(nèi)注射及兩者同時(shí)進(jìn)行。自體干細(xì)胞移植可緩解患肢的麻木、疼痛,近期效果較為肯定,大約在60%~90%,遠(yuǎn)期效果和安全則需要進(jìn)一步研究。適應(yīng)證:慢性的下肢缺血,無法進(jìn)行肢體動(dòng)脈旁路移植者,藥物治療效果不佳的患者;雖有較好的動(dòng)脈流出道,但是無法耐受旁路移植手術(shù)者。禁忌證:近5年內(nèi)有惡性疾病者;心、肝、腎、肺功能等衰竭,不能耐受干細(xì)胞移植的患者;肢體移植部有感染病灶者;有糖尿病且視網(wǎng)膜增生病變者。干細(xì)胞治療肢體缺血性疾病的機(jī)理為促使缺血的肢體生成新生血管,改善患肢的血供。楊國凱等人對(duì)9例脈管炎患者進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植,結(jié)果顯示所有患者小腿部疼痛全部緩解,下肢疼、麻、涼癥狀緩解,足部疼痛有所改善;3個(gè)月后跛行距離增加,皮溫升高,ABI指數(shù)增加;5例患者7條下肢動(dòng)脈血管造影,發(fā)現(xiàn)有新的側(cè)支動(dòng)脈血管形成。說明外周血干細(xì)胞移植治療對(duì)TAO患者有效。A.-K.Kim,等人通過對(duì)12只下肢缺血?jiǎng)游锬Ｐ秃?位脈管炎患者給予臍帶血單核細(xì)胞(HCB-MNC)肌注,分別在8周和6周后進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)12只動(dòng)物模型新生血管數(shù)量、血管生成基因表達(dá)都有升高。7位脈管炎患者在隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng),也沒有發(fā)現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥。證實(shí)HCB-MNC會(huì)是治療缺血性疾病干細(xì)胞的安全可靠的來源,但是需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證它在臨床應(yīng)用上的長期安全性和有效性。目前的研究證實(shí)TAO是一種免疫介導(dǎo)的疾病。自抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)、抗粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)在活動(dòng)期脈管炎患者血漿中的含量增高,推斷這些抗體可能在脈管炎的發(fā)病機(jī)制中可能起到重要作用。對(duì)脈管炎患者截肢的患肢血管進(jìn)行免疫組化分析發(fā)現(xiàn),脈管炎患者的血栓和血管內(nèi)膜中有炎癥細(xì)胞侵潤。免疫吸附法是一種外周選擇性去除患者血漿中免疫球蛋白和抗體的方法。免疫吸附法在許多自身免疫性疾病中展現(xiàn)出了它的有效性。GertBaumann等人通過免疫吸附法對(duì)10個(gè)脈管炎患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn),這些患者的疼痛程度從起初治療前的2.0±1.2到治療第二天迅速下降到7.7±0.8。一個(gè)月后所有患者疼痛消除。最大行走距離明顯增加,組織灌注、組織攜氧量在治療一個(gè)月后達(dá)到正常水平,并且未發(fā)現(xiàn)副作用。證實(shí)免疫吸附法對(duì)于脈管炎的治療是個(gè)有效方法。分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流也稱靜脈動(dòng)脈化,其基本原理是通過人工管瘺,把動(dòng)脈血順靜脈供給肢體遠(yuǎn)端來改善缺血組織的營養(yǎng)狀態(tài)。1961年Hicrtonn提出應(yīng)用分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)改善下肢組織營養(yǎng)的方法。1979年Johansen和Bernstein利用靜脈動(dòng)脈化方法來重建股動(dòng)脈血液循環(huán)。1980年孫建民等做了下肢小動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的試驗(yàn),在1984年將這種方法在臨床上應(yīng)用并取得了良好的療效。分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的模式為動(dòng)脈-靜脈-靜脈。它是一種全新的特殊的血液循環(huán)體系。為了使血液能循具有單向開放瓣膜的靜脈逆向流動(dòng),灌注缺血組織。靜脈動(dòng)脈化多以自體靜脈搭橋,少數(shù)用人造血管。人造血管的長度和口徑?jīng)]有限制,但是其費(fèi)用較高并易形成血栓。自體靜脈相容性和順應(yīng)性較好,而且關(guān)節(jié)活動(dòng)的不受限制。轉(zhuǎn)流術(shù)后血管的通暢是主要問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道.以自體靜脈作為動(dòng)脈替代物的近期通暢率為80%~90%,以后每年約以2.5%的速度遞減,遠(yuǎn)期的通暢率仍不理想。術(shù)后并發(fā)癥如小腿靜脈曲張、皮膚潰瘍、心衰、肢體脹痛等。因?yàn)閯?dòng)靜脈轉(zhuǎn)流為非生理性供血,臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證。以下情況可選擇該術(shù)式:(1)肢體動(dòng)脈廣泛性閉塞,并出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、肢體壞疽。(2)遠(yuǎn)端動(dòng)脈無流出道,無法行動(dòng)脈旁路手術(shù)。(3)藥物保守治療一年以上且癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。(4)輔助檢查深靜脈主干是通暢的。(5)面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。早在80年前有人采用腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病,其原理是切除腰交感神經(jīng)節(jié)可以使它所支配的下肢動(dòng)脈血管產(chǎn)生失交感效應(yīng)而使血管擴(kuò)張,從而增加肢體的血流改善血液循環(huán)。1924年,Brunn首次應(yīng)用經(jīng)皮穿刺腰交感神經(jīng)阻滯來治療下肢血管疾病,1946年他在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將普魯卡因改為石炭酸,其效果更持久。Pistolese等認(rèn)為,開放性的腰交感神經(jīng)切除術(shù)有一定的死亡率,約5%左右,而化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù)幾乎沒有死亡率,對(duì)于一次注射后復(fù)發(fā)的患者,再次注射仍然有效,其優(yōu)點(diǎn)是刨傷小,安全有效,操作簡單。楊學(xué)全等人通過對(duì)20例TAO患者實(shí)施化學(xué)性腰交感神經(jīng)滅火術(shù),結(jié)果20例下肢缺血性疾病行腰交感神經(jīng)滅活術(shù)后顯效10例改善8例無效2例,1例為脈管炎晚期,1例為椎管嚴(yán)重狹窄病人),無惡化病例?？傆行蕿?0%。本組病例中,有3例出現(xiàn)生殖股神經(jīng)痛,未見其他不良反應(yīng)。并認(rèn)為對(duì)于下肢缺血性疾病,尤其是沒有流出道可供血管重建者或雷諾氏病.均可實(shí)施化學(xué)性腰交感神經(jīng)滅活術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于止痛及改善血循環(huán)效果可靠,操作簡單,并發(fā)癥少。其原理是按大網(wǎng)膜血管的分布,保持其血液循環(huán)的正常下,對(duì)其進(jìn)行剪裁,修剪成長條后引出腹腔,轉(zhuǎn)移至患肢小腿,并置于深筋膜下。因大網(wǎng)膜具豐富的動(dòng)、靜脈血管和淋巴管,移植后極易與周圍組織建立側(cè)支循環(huán),從而缺血肢體得到血供。大網(wǎng)膜移植術(shù)可延緩甚至可以避免截肢。Agarwal對(duì)273例Ls術(shù)失敗的Buerger病終末期患者行大網(wǎng)膜移植術(shù),其遠(yuǎn)期效果良好。其適應(yīng)證主要有:股一胭動(dòng)脈以下三支動(dòng)脈閉塞,無動(dòng)脈重建指征,Ls無效,藥物治療不佳;無靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)指征;無深靜脈回流障礙。李春虎等人認(rèn)為,大網(wǎng)膜移植術(shù)后,患者可在短期內(nèi)可出現(xiàn)睡眠,食欲增加等現(xiàn)象,其病因不明。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)管理,避免在胃腸功能未恢復(fù)前,暴飲、暴食,導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥而使手術(shù)失敗。適應(yīng)癥:1)下肢動(dòng)脈閉塞廣泛并不宜行動(dòng)脈重建術(shù)的患者。2)經(jīng)腰交感神經(jīng)節(jié)切除、動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)或內(nèi)膜剝除術(shù)失敗且面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者。其基本方法是通過加壓的球囊壓迫動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈壁,使管腔擴(kuò)大,由脈沖的動(dòng)脈血流維持管腔的擴(kuò)大狀態(tài)。近年來隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展,PTA以創(chuàng)傷小、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì),成為膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞的首選治療方法,特別是Deep球囊的發(fā)明,為膝下缺血性疾病的治療帶來了新的希望。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,膝下動(dòng)脈PTA后6個(gè)月發(fā)生再狹窄達(dá)到50%。雖然其遠(yuǎn)期通暢率較低,但近期療效效果顯著,術(shù)后能迅速恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供,防止肢體的壞死。因?yàn)镻TA后再狹窄是一個(gè)逐漸的過程,血管再狹窄逐漸形成的同時(shí),肢體的側(cè)支循環(huán)也逐漸生成,形成代償。而且PTA具有可重復(fù)性,對(duì)再狹窄的血管可進(jìn)行重復(fù)手術(shù)。GilesKA對(duì)17例下肢重度缺血的TAO患者共20條患肢行經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù),技術(shù)成功率為95%,經(jīng)過評(píng)價(jià)23個(gè)月臨床隨訪。僅有3例行截趾手術(shù),腔內(nèi)治療成功的患者保肢率達(dá)100%。本組5肢再次行PTA也取得了良好效果。柳松等人,通過PtA手術(shù)對(duì)40名TAO患者治療,43肢經(jīng)PtA療后40肢獲得影像學(xué)上的成功,技術(shù)上成功為93.02%。3肢因病變血管閉塞段較長,導(dǎo)致導(dǎo)絲無法通過,其中1例改用干細(xì)胞移植,疼痛癥狀有所緩解。2例行保守治療,1例得到緩解,另1例截肢。認(rèn)為膝下PTA成功率較高,短期內(nèi)具有好的療效,并可重復(fù)使用,具有較高的可行性和安全性,尤其適用于節(jié)段性閉塞的患者,可作為膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞的首選治療方法。張力-應(yīng)力法則是Ilizarov在20世紀(jì)60年代通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)的一個(gè)生物學(xué)理論:“生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸產(chǎn)生一定的張力,可刺激組織的再生和活躍生長,其生長方式同胎兒組織一致,均為相同的細(xì)胞有絲分裂”。簡稱牽拉成骨技術(shù)或牽拉組織再生技術(shù)。1951年,Ilizarov應(yīng)用牽拉骨成形技術(shù)治療急性骨折。數(shù)十年間,這種技術(shù)和相應(yīng)設(shè)備不斷改進(jìn),并且逐漸推廣用于治療骨折和骨折并發(fā)癥例如:骨折不愈合、慢性骨髓炎、短肢綜合征、肢體畸形等。之后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過牽拉骨成形技術(shù),可誘導(dǎo)脈管炎患者肢體遠(yuǎn)端側(cè)枝血管的生成,這為