危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(3診療規(guī)范)

TOC\o"1-5"\h\z第七章診療規(guī)范96一、前置胎盤97二、前置胎盤合并胎盤植入100三、胎盤早剝102四、羊水栓塞107五、產(chǎn)后出血109六、子宮破裂118七、臍帶脫垂與臍帶先露118八、妊娠期高血壓疾病119九、妊娠期糖尿病131十、胎兒宮內(nèi)窘迫135十一、多胎妊娠137十二、死胎140十三、妊娠合并心臟病141十四、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜147十五、妊娠合并急性闌尾炎149十六、胎膜早破151十七、早產(chǎn)152十八、過(guò)期妊娠158十九、羊水過(guò)少160二十、羊水過(guò)多161二十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥163二十二、妊娠合并貧血166二十三、妊娠合并病毒性肝炎170二十四、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡174二十五、產(chǎn)褥感染176第八章護(hù)理常規(guī)179一、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)180二、子宮破裂護(hù)理常規(guī)182三、前置胎盤護(hù)理常規(guī)184四、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)186五、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī)188六、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)195七、妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)197第七章診療規(guī)范一、前置胎盤定義及分類正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為胎盤前置狀態(tài)。1、完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2、部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱低值胎盤。診斷1、高危因素：前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。2、臨床表現(xiàn)：病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。輔助檢查超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性。MRI檢查：懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查。治療原則治療原則為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠。根據(jù)前置胎盤類型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，給予相應(yīng)治療1、期待治療期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。對(duì)于有陰道流血的患者，強(qiáng)調(diào)住院治療。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。為提高胎兒血氧供應(yīng)，每日間斷吸氧，每次30分鐘。一般處理：陰道流血期間絕對(duì)臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當(dāng)活動(dòng)。糾正貧血：補(bǔ)充鐵劑，維持正常血容量，血紅蛋白低于70g/L時(shí)，應(yīng)輸血，目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在80g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、B受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠＜34周，應(yīng)促胎肺成熟。必要時(shí)給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。出血時(shí)間久的，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。保守治療過(guò)程中陰道大出血的預(yù)測(cè)：宮頸管長(zhǎng)度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，如宮頸管長(zhǎng)度〈3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚(〉lcm)產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。2）胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤的10倍。3）位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤即“兇險(xiǎn)型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。2、終止妊娠終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。（1）終止妊娠的指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢測(cè)提示胎兒肺成熟者；胎齡在妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、檢測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。（2）剖宮產(chǎn)指征：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)36周以上，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。1）術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，保持靜脈通暢，術(shù)時(shí)應(yīng)有高年資醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)或參與。2）切口應(yīng)盡量避開胎盤。3）胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時(shí)對(duì)子宮下段及內(nèi)口附著部位滲血處做8字形縫合止血。如仍有滲血，應(yīng)填塞宮腔紗條或Bakri球囊。4）有條件者可做骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞。5）對(duì)出血多難以控制者、胎盤植入而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小，可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合6）剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。（3）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。3、抗感染治療期待治療過(guò)程中篩查感染與否，預(yù)防性使用抗生素。終止妊娠時(shí)在胎盤剝離后預(yù)防性使用抗生素。4、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若陰道反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，在充分評(píng)估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。二、前置胎盤合并胎盤植入前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%?5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。（一）診斷1、臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對(duì)前置胎盤兇險(xiǎn)性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。2、超聲診斷：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變薄（厚度V1mm）,胎盤和子宮分界不清。3、MRI診斷：MRI對(duì)診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。（二）治療1、剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估（1）根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。（2）術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽好子宮切除知情同意書。3）充分備血。（4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物、止血海2、手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。3、手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。（1）子宮切除術(shù)1）適應(yīng)癥：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血〉2000ml）及保守治療失敗者。無(wú)生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。2）子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。（2）保守治療對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。1）保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強(qiáng)行剝離胎盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無(wú)感染征象等。2）藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。3）栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤植入患者的作用不明確。三、胎盤早剝正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。發(fā)病率在國(guó)外1%-2%，我國(guó)0.46%-2.1%。發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加。屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，處理不及時(shí)可危及母兒生命。（一）病理胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。（二）分級(jí)0級(jí)：胎盤后有小凝血塊，但無(wú)臨床癥狀。級(jí)：陰道出血；可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)直性收縮；產(chǎn)婦無(wú)休克發(fā)生無(wú)胎兒窘迫發(fā)生。級(jí)：可能有陰道出血；產(chǎn)婦無(wú)休克；有胎兒窘迫的表現(xiàn)。級(jí)：可能有外出血；子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診呈板狀；持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，胎兒死亡；30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常。（三）診斷1、高危因素（1）孕婦血管病變有妊娠期高血壓，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁剝離。妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤部分或全部剝離。（2）宮腔內(nèi)壓力驟減：胎膜早破，雙胎妊娠分娩，第一胎娩出過(guò)快，羊水過(guò)多，人工破膜后羊水流出過(guò)快，宮腔內(nèi)壓力驟降，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。（3）機(jī)械性因素：外傷尤其是腹部受到撞擊或擠壓；臍帶過(guò)短或因臍帶繞頸相對(duì)過(guò)短，分娩過(guò)程中胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時(shí)刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。（4）其他高危因素：孕婦高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、孕婦代謝異常，孕婦有血栓性疾病，子宮肌瘤等。有胎盤早剝的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)胎盤早剝的孕婦高10倍。2、早期表現(xiàn)常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮松弛欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝III級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。3、臨床表現(xiàn)胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。（四）鑒別診斷1、前置胎盤輕型胎盤早剝也可為無(wú)痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。2、先兆子宮破裂常發(fā)生于分娩過(guò)程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。（五）輔助檢查1、超聲檢查超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，文獻(xiàn)報(bào)道B超的診斷符合率為46.7%-95%，準(zhǔn)確率在25%左右，特異性為96%，陰性預(yù)測(cè)值53%。妊娠20周左右胎盤厚度2-2.5cm，妊娠晚期可為3-4cm,—般不超過(guò)5cm。超聲檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，可采用每隔20分鐘動(dòng)態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)：胎盤厚度增厚，回聲增強(qiáng)不均勻；胎盤與宮壁之間的低回聲或強(qiáng)回聲區(qū)擴(kuò)大；羊水內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)或低回聲團(tuán)塊；胎心減慢等有助于診斷。超聲檢查也可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。2、胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。（六）治療胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等作出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者的病情，制定出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。1、治療休克監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在80g/L，血細(xì)胞比容>30%，尿量〉30ml/h。2、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。3、終止妊娠（1）陰道分娩：1）如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處理。2）胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：1）孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝II級(jí)以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。2）剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)：取出胎兒和胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮，控制產(chǎn)后出血。卒中部位出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或使用可吸收線大8字縫合漿膜層，多能止血保留子宮；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)果斷切除子宮。4、保守治療對(duì)于孕32~34周0~1級(jí)胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕28?32周，以及V28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況，一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。5、產(chǎn)后出血的處理由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血，文獻(xiàn)報(bào)道大約25%的胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血。關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的循環(huán)血量，增加組織灌注，避免重要臟器的損傷。應(yīng)快速恢復(fù)血容量，予促宮縮藥物。在血液制品到達(dá)前，先輸注晶體液，輸液量為估計(jì)失血量的2-3倍。當(dāng)估計(jì)失血大于1000ml時(shí)或出現(xiàn)臨床休克癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氣道、呼吸、循環(huán)評(píng)估。盡快輸血，以1：1或1：1.4的比例輸注血漿和懸浮紅細(xì)胞。纖維蛋白原小于1.0g/L時(shí)，應(yīng)該輸注冷沉淀。當(dāng)PT和（或）APTT超過(guò)正常值1.5倍時(shí)，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿。輸血的目標(biāo)：HGB〉80g以上，血小板升至75，PT和APTT小于正常值的1.5倍，纖維蛋白原提升至1.0g。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。嚴(yán)重并發(fā)癥的處理（1）強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療。在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子，充足的血容量不僅能夠防止出血對(duì)血管內(nèi)皮和各臟器的影響，還能幫助肝臟清除FDPs，有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展。在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。（2）腎衰竭的處理每小時(shí)尿量少于30ml，提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，對(duì)腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量V17ml/h）則給予利尿劑（咲塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測(cè)腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析治療。（七）對(duì)母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增加。胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍生兒死亡率明顯升高。（八）預(yù)后胎盤早剝的預(yù)后與胎盤早剝的類型、是否有妊娠期高血壓疾病有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、正確處理與預(yù)后有關(guān)。（九）預(yù)防1、妊娠中晚期容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥，孕婦一旦出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療。2、孕期行走要小心，特別是上下階梯時(shí)，不要去擁擠場(chǎng)合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。3、產(chǎn)前檢查可及早發(fā)現(xiàn)異常，處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。如果出現(xiàn)胎盤早剝，通過(guò)超聲波檢查可早期發(fā)現(xiàn)，盡快采取相應(yīng)對(duì)策。4、在妊娠過(guò)程中特別是妊娠晚期，避免仰臥位及腹部外傷；出現(xiàn)突發(fā)性腹痛和陰道流血應(yīng)馬上就診。一旦確定胎盤早剝應(yīng)迅速終止妊娠，爭(zhēng)取在胎盤早剝6小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩。四、羊水栓塞羊水栓塞指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。也可發(fā)生在足月分娩和妊娠10-14周鉗刮術(shù)時(shí)，死亡率60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。（一）病因高齡初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦居多，有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；急產(chǎn)、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞。（二）臨床表現(xiàn)1、典型羊水栓塞（1）心肺衰竭和休克：多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安、氣急、惡心、嘔吐等癥，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、抽搐、昏迷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、心率下降、肺底部濕啰音。（2）出血：子宮出血為主的全身出血傾向，如切口出血、全身皮膚黏膜出血、針眼出血、血尿消化道大出血（3）急性腎衰竭：除全身臟器受損，除心臟外，腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)少尿、尿毒癥等表現(xiàn)。2、不典型羊水栓塞病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿。缺乏呼吸循環(huán)癥狀或癥狀較輕。有些僅表現(xiàn)分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道流血，無(wú)凝血塊，傷口滲血、醬油色血尿、并出現(xiàn)休克癥狀。（三）診斷1、床旁X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。2、肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。3、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依倨：血小板V100X109/L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原V1.5g/L；凝血酶原時(shí)間＞15秒或超過(guò)對(duì)照組3秒以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項(xiàng)陽(yáng)性方能診斷DIC。（四）處理原則1、吸氧：面罩吸氧或氣管插管機(jī)械通氣。2、抗過(guò)敏：常選用氫化可的松100?200m計(jì)5%-10%50-10ml葡萄糖快速靜脈滴注，再用300-800m計(jì)5%葡萄糖250-500ml靜脈滴注?；虻厝姿?0mg+25%葡萄糖靜脈推注，再加20mg于5%葡萄糖中靜脈滴注。3、解除肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌粟堿30-60mg加入25%葡萄糖液20ml,靜脈注射；酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為10mg加入10%葡萄糖液100ml,靜脈滴注；氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25?0.5g加入10%?25%葡萄糖液20ml，靜脈注射；阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5?1mg，靜脈注射，每10?15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。4、擴(kuò)充血容量：休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。擴(kuò)容液的選擇，晶體液、膠體液、多用右旋糖酐-40500?1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血。5、升壓藥物：常用多巴胺20?40mg加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。6、糾正心衰：西地蘭0.2-0.4mg+10%葡萄糖20ml靜脈推注，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)用藥?？偭棵咳誚1.2mg。7、糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100?200ml，或根據(jù)公式計(jì)算：碳酸氫鈉（g）=（55-測(cè)得的C02CP）0.026kg體重，先注入計(jì)算量的1/2?2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。8、防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時(shí)滴完。最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。9、防止腎衰竭：當(dāng)血容量補(bǔ)足后，若仍少尿選用呋塞米20?40mg，靜脈注射，防止腎功能衰竭，無(wú)效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。10、預(yù)防感染：及時(shí)正確使用抗生素。11、產(chǎn)科處理：（1）如子宮頸口未開或未開全者，臨產(chǎn)或靜滴催產(chǎn)素時(shí)發(fā)生羊水栓塞，首先停止催產(chǎn)素，靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以減少胎盤剝離面血竇出。五、產(chǎn)后出血（一）定義與診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量2500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量21000ml；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量21000ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%X(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；⑶休克指數(shù)法，休克指數(shù)二心率/收縮壓(mmHg)⑷血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L,出血量為400~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度〉150ml/min；3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。(二)產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。表1產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過(guò)度膨脹子宮肌壁損傷產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等

子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂成等傷子宮破裂胎位不正、胎頭位置過(guò)低、子宮手術(shù)史子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第二產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩史、前置胎盤、胎盤胎盤、胎膜殘留早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、II~III度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期三)產(chǎn)后出血的預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。2、積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦。預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(40~50min),起效快(2min),給藥簡(jiǎn)便，100ug單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用。（3）預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h,有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。（四）產(chǎn)后出血的處理1、一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。（1）子宮收縮乏力的處理1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2）應(yīng)用宮縮劑：縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（l~6min），故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)?？ㄘ惪s宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血?？ㄇ傲兴匕倍∪迹簽榍傲邢偎谾2a衍生物（15-甲基PGF2a）,能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250卩g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600ug頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失）以及麥角新堿等。3）止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。4）手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預(yù)防感染。子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎（見圖1）。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization，TAE）：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。（2）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48h后取出）。1）子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2）子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。（3）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1）胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2）胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3）胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4）兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。（4）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1）血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50~75）X109/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50X109/L以上。2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。3）冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。4）纖維蛋白原:輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L,1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均〈1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。3、產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良后果。（1）紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平〉100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平〈60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平〈70g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平〉80g/L。另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過(guò)1500ml，有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過(guò)濾后回輸。（2）凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化訓(xùn)因子(rF訓(xùn)a)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90ug/kg，可在15~30min內(nèi)重復(fù)給藥。止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常(無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果)，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容(晶體液不超過(guò)2000ml.膠體液不超過(guò)1500ml)允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例(如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板)輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rF訓(xùn)a。(五)產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案。產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；(2)轉(zhuǎn)診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調(diào)；(3)接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，可?qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。六、子宮破裂診斷1、病史：(1)產(chǎn)程中有先露下降受阻。子宮瘢痕，如剖宮產(chǎn)，子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)及肌瘤剜除術(shù)等。手術(shù)創(chuàng)傷：如粗暴的陰道手術(shù)，強(qiáng)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及斷頭術(shù)等。不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑引產(chǎn)。2、癥狀：子宮下段或手術(shù)瘢痕部位有壓疼及病理性縮復(fù)環(huán)的出現(xiàn)，導(dǎo)尿?yàn)檠?，為先兆子宮破裂。急劇腹痛宮縮驟然停止，腹部有明顯壓痛，胎兒部分自腹部檢查特別清楚。肛查先露部升高，產(chǎn)婦呈現(xiàn)休克狀態(tài)。陰道檢查可自子宮下段破口進(jìn)入腹腔。預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常及骨盆狹窄、予以產(chǎn)科處理。2、產(chǎn)科工作者應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，尤其對(duì)子宮瘢痕或頭盆不稱初產(chǎn)者，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)。3、催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，專人看護(hù)，適時(shí)調(diào)整濃度和速度。4、子宮瘢痕妊娠者，預(yù)產(chǎn)期前應(yīng)提前住院(見有關(guān)節(jié))。處理原則：一旦發(fā)生子宮先兆破裂或破裂，應(yīng)停止陰道操作，及時(shí)開腹探查，術(shù)中應(yīng)視破裂情況決定子宮去留。若有休克，應(yīng)積極糾正休克后手術(shù)。嚴(yán)重感染者應(yīng)放引流條，并給予廣譜抗生素。七、臍帶脫垂與臍帶先露診斷1、胎兒頭浮、臀位，橫位時(shí)，胎膜未破，出現(xiàn)胎心過(guò)快，過(guò)慢或不規(guī)則，應(yīng)考慮有臍帶先露。2、破水后，胎心變化明顯。3、陰道檢查：臍帶位于胎先露的前方或一側(cè)時(shí)，為臍帶先露。臍帶脫于子宮頸口以外，為臍帶脫垂。用手可觸及搏動(dòng)的臍帶或見到臍帶可確定診斷。（二）處理原則1、立即讓產(chǎn)婦頭低臀高位或立即行膝胸臥位。2、宮口未開全，估計(jì)胎兒可以存活，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3、宮口近開全如為頭位，應(yīng)立即助產(chǎn)結(jié)束分娩；如為臀位則行牽引術(shù)。術(shù)前做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。胎兒娩出后窒息時(shí)，應(yīng)注射青霉素及維生素K,防止吸入性肺炎及顱內(nèi)出血，如胎兒已死又無(wú)其他產(chǎn)科異常因素，可待其自然分娩。八、妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬┓诸惾焉锲诟哐獕杭膊槎嘁蛩匕l(fā)病，可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況，也受妊娠期環(huán)境因素的影響。妊娠期間病情緩急不同，可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化并可迅速惡化。1、妊娠期高血壓（gestationalhypertension）妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓$140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓$90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓$160mmHg和（或）舒張壓$110mmHg為重度妊娠期高血壓。2、子癇前期-子癇（preeclampsia-eclampsia）（1）子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓$140mmHg和（或）舒張壓$90mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白$0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值$0.3，或隨機(jī)尿蛋白$（+）（無(wú)法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期（severepreeclampsia）：1）血壓持續(xù)升高：收縮壓$160mmHg和（或）舒張壓$110mmHg；2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；5）腎功能受損：尿蛋白〉2.0g/24h；少尿（24h尿量〈400ml、或每小時(shí)尿量〈17ml）、或血肌酐〉106umol/L；6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100X109/L；微血管內(nèi)溶血［表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高］;8）心功能衰竭；9）肺水腫；10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。（2）子癇（eclamgsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。3、妊娠合并慢性高血壓既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓$140mmHg和（或）舒張壓$90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期（chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia）慢性高血壓孕婦，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白$0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白$（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。（二）診斷1、病史注意詢問(wèn)患者妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無(wú)妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度；有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。2、高血壓的診斷血壓的測(cè)量：測(cè)量血壓前被測(cè)者至少安靜休息5min。測(cè)量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓$140mmHg和（或）舒張壓上90mmHg。若血壓低于140/90mmHg，但較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg時(shí)，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓$140mmHg和（或）舒張壓$90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓$160mmHg和（或）舒張壓$110mmHg時(shí)，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可以診斷。3、蛋白尿的檢測(cè)所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量。尿蛋白$0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值$0.3，或隨機(jī)尿蛋白$（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。4、輔助檢查（1）妊娠期高血壓：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查：1）血常規(guī)；2）尿常規(guī)；3）肝功能；4）腎功能；5）心電圖；6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對(duì)于孕20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。（2）子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項(xiàng)目：1）眼底檢查；2）血電解質(zhì)；3）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）心臟彩超及心功能測(cè)定；6）超聲檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；7）頭顱CT或MRI檢查。（三）處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進(jìn)行個(gè)體化治療。妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。1、評(píng)估和監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓疾病的病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后的生理變化以及各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重。對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要，目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。（1）基本監(jiān)測(cè)：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。（2）孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。（3）胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，有條件的單位注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。（4）檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。2、一般治療（1）治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。（2）休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。（3）鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5?5.0mg。3、降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓$160mmHg和（或）舒張壓$110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓$140mmHg和（或）舒張壓$90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130?155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80?105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130?139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80?89mmHg。降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%?25%為宜，24?48h達(dá)到穩(wěn)定。常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、

有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。1拉貝洛爾：為a、B腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50?150mg口服，3?4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg,直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。靜脈滴注：50?100mg加入5%葡萄糖溶液250?500ml,根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2硝苯地平：為一氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5?10mg口服，3?4次/d，24h總里不超過(guò)60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20mg口服，1?2次/d。3尼莫地平：為一氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20?60mg口服，2?3次/d。靜脈滴注：20?40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg。4尼卡地平：為一氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20?40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5酚妥拉明：為a腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10?20mg溶于5%葡萄糖溶液100?200ml，以10口g/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。6硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5?10口g/min靜脈滴注，每5?10分鐘增加滴速至維持劑量20?50口g/min。7硝普鈉：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5?0.8ug?kg-1?min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過(guò)4h。4、硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮章類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。（1）用法：1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4?6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15?20min）,或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1?2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25?30g。2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5?5.0g,維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6?12h，24h總量不超過(guò)25g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24?48h。3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。4）硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用5?7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性應(yīng)用。（2）注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8?3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：1）膝腱反射存在；2）呼吸$16次/min；3）尿量$25ml/h（即$600ml/d）；4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（5~10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。5、擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米。6、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。（1）地西泮：2.5?5.0mg口服，2?3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（〉2min）。（2）苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg,3次/d。控制子癇時(shí)肌內(nèi)注射0.1g。（3）冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3?1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對(duì)孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。7、利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。8、糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。9、促胎肺成熟孕周＜34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg,肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍＜34周時(shí)，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。10、分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。（1）終止妊娠時(shí)機(jī)：1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周?34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。＞孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。（2）終止妊娠指征：重要的是進(jìn)行病情程度分析和個(gè)體化評(píng)估，既不失終止時(shí)機(jī)又爭(zhēng)取獲促胎肺成熟時(shí)間。1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時(shí)，評(píng)定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)：例如血小板計(jì)數(shù)〈100X109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過(guò)少、臍血流反向、胎兒生長(zhǎng)受限等，可同時(shí)在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠；對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠?？傊?，母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素。2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評(píng)估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評(píng)估：如評(píng)估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴(yán)重程度及心肺功能，評(píng)估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時(shí)機(jī)。（3）終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。（4）分娩期間的注意事項(xiàng)：1）密切觀察自覺癥狀；2）監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在＜160/110mmHg；3）監(jiān)測(cè)胎心率變化；4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血；5）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物。11、子癇的處理子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理、控制抽搐、控制血壓、預(yù)防再發(fā)抽搐以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過(guò)程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩　d癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡。1一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等一切不良刺激。2控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24?48h。3控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)$160mmHg、舒張壓$110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測(cè)子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。4適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。12、產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24?48h,預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3?6h是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重,此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓。如產(chǎn)后血壓升高$150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。（四）預(yù)防加強(qiáng)教育，提高公眾對(duì)妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。子癇前期高危因素包括：年齡$40歲、體重指數(shù)（BMI）$28kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾病（包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時(shí)間$10年、此次妊娠收縮壓$130mmHg或舒張壓$80mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)）、孕早期24h尿蛋白定量$0.3g或尿蛋白持續(xù)存在（隨機(jī)尿蛋白$++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦，計(jì)劃再生育者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再次妊娠的孕前檢查非常重要。對(duì)于鈣攝入低的人群（＜600mg/d）,推薦口服鈣補(bǔ)充量至少為1g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對(duì)存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12?16周）開始服用小劑量阿司匹林（50?100mg）,可維持到孕28周。但是，仍需注意對(duì)孕婦的基礎(chǔ)疾病和前次子癇前期發(fā)病因素進(jìn)行排查；對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，不能僅給予小劑量阿司匹林，建議孕前在?？菩胁∏樵u(píng)估，以便能獲得針對(duì)性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的。（五）管理1、危重患者轉(zhuǎn)診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道，重癥搶救人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救同時(shí)積極組織和申請(qǐng)會(huì)診。2、產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，以排除慢性高血壓，必要時(shí)建議內(nèi)科診治。3、生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓、腎病、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理，注意進(jìn)行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心電圖在內(nèi)的檢查。鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣，如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入＜6g/d）、戒煙等。鼓勵(lì)超重孕婦控制體質(zhì)量：BMI控制在18.5?25.0kg/m2,腹圍〈80cm，以減小再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并利于長(zhǎng)期健康。九、妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、既往有糖尿病史2、既往無(wú)糖尿病史于妊娠24-28周間，應(yīng)行OGTT,即口服葡萄糖75g，空腹血糖V5.1mmol/L,l小時(shí)V10.0mmol/L,2小時(shí)V8.5mmol/L，任何一項(xiàng)異常（上正常值），即可以診斷GDM。具有高危因素者：在孕早期進(jìn)行血糖檢查，符合下列標(biāo)準(zhǔn)診斷為孕前糖尿?。篐bAIc$6.5%;FBG〉7.0mmol/L;2h或任何時(shí)間餐后血糖〉11.1mmol/L。（二）治療原則1、糖尿病計(jì)劃妊娠期前的咨詢糖尿病患者妊娠前要進(jìn)行全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白，確定糖尿病的分級(jí)，決定是否可以妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，如已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時(shí)尿蛋白定量V1g,腎功能正常者；或者增生性視網(wǎng)膜病變以及接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。2、妊娠期治療原則（1）飲食控制：1）妊娠期的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍之內(nèi)，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。2）孕期每日總熱量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-35%，應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，分5-6餐，飲食控制3-5天后測(cè)定24小時(shí)血糖（血糖輪廓實(shí)驗(yàn)）：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)和餐后2小時(shí)血糖水平和相應(yīng)尿酮體，應(yīng)重新調(diào)整飲食。（2）胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)［mmo/L（mg/dl）］類別血糖空腹3.3-5.6(60-100)餐后2h4.4-6.7(80-120)夜間4.4-6.7(80-120)餐前30min3.3-5.8(60-105)由于孕期內(nèi)分泌的變化，顯性糖尿病患者孕期胰島素需要量較非孕期增加，并且孕周變化，需要量不斷增加，血糖調(diào)整至正常后，仍應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血糖變化，以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量。胰島素常用制劑有可溶性人胰島素（短效胰島素），魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素），及預(yù)混型三種制劑，可根據(jù)血糖輪廓加用胰島素，夜間及空腹水平高加用中效和預(yù)混型胰島素，餐后血糖高加用餐前短效胰島素。（3）酮癥的治療尿酮體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過(guò)低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所發(fā)生的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖〉13.9mmol/L（250mg/dl）,應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水靜脈滴注，以每小時(shí)4-6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每1-2小時(shí)檢查1次血糖及酮體；血液低于13.9Vmmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)用5%葡萄糖或糖鹽，加入胰島素（按2-3g葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜脈滴注，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)充血鉀，嚴(yán)重酮癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，了解有無(wú)酮癥酸中毒。（4）孕期實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測(cè)定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反應(yīng)孕婦血糖水平。1）HbAIc:糖尿病合并妊娠者，每1-2個(gè)月測(cè)定一次；GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行肝腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定oGDM者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級(jí)者，孕期應(yīng)檢查眼底。3）NST：糖尿病合并妊娠以及GDMA2級(jí)者，孕32周起，每周一次NST,孕36周后每周2次NST，GDMA1級(jí)，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。4）B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)4-6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。5）胎兒超聲心動(dòng)圖：孕期糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查為合適孕周，主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。（5）分娩時(shí)機(jī)及方式:1）分娩時(shí)機(jī)：無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者,如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠；死胎、死胎史或合并子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤功能不全者確定胎兒成熟度后及時(shí)終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕